□本報(bào)記者 孫 夢 何 君 特約記者 張旭東□
2012年12月1日,，青海省在全國率先推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,。記者日前赴青海省采訪得知，這一制度實(shí)行2年來,，已有6萬余名大病患者從中獲益,。
■越來越多大病患者從中受益
7歲的藏族孩子旦某，2013年的一天因火災(zāi)導(dǎo)致身體大面積燒傷,，在解放軍阿壩軍分區(qū)醫(yī)院接受救治,，住院費(fèi)用高達(dá)39萬元。在獲得基本醫(yī)保上限10萬元的報(bào)銷后,，他的家庭還需要自付近30萬元的醫(yī)療費(fèi)用,。旦某的父親從青海省信訪辦得知，可以尋求城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償,。經(jīng)過審核,，大病保險(xiǎn)為旦某補(bǔ)償共計(jì)18.75萬元。剩下的醫(yī)療款項(xiàng),，還可以申請民政部門的救助,。
青海省醫(yī)改辦公室工作人員高振婕介紹，青海省從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年人均籌資額510元中固定抽取50元,，建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。大病保險(xiǎn)政策覆蓋所有疾病，經(jīng)過測算,，在綜合考慮農(nóng)牧民年均純收入水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩睾螅_定將5000元作為大病保險(xiǎn)起付線,。參保人員住院費(fèi)用按醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后,，個(gè)人自付部分達(dá)到起付線的，將納入大病醫(yī)療保險(xiǎn),，自付醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,，按80%的比例再次報(bào)銷。
自2013年5月1日起,，青海省進(jìn)一步啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度,，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為60元,，個(gè)人自付部分達(dá)到7000元的全部納入大病保險(xiǎn)，自付醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷比例達(dá)到85%,。
據(jù)悉,，2013年度，青海省共為3.6萬多名城鄉(xiāng)大病患者支付費(fèi)用2億多元,，占基金總額的95%左右,。今年1月～9月，已為超過3萬名城鄉(xiāng)大病患者支付醫(yī)保費(fèi)用1.76億元,，占基金總額的78%,，平均每名患者報(bào)銷近6000元醫(yī)療費(fèi)用。
為嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用增長,，青海省制定了104種大病單病種住院費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn),、大病醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)1113項(xiàng)診療項(xiàng)目目錄等配套文件。
■第三方經(jīng)辦強(qiáng)化對各方監(jiān)管
根據(jù)國家要求,，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,。“青海通過招標(biāo)，確定2家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,，報(bào)銷政策,、報(bào)付水平都是一致的。”高振婕說,，這是為了鼓勵(lì)承辦機(jī)構(gòu)開展競爭,，提升服務(wù)質(zhì)量和保障水平。
青海省將各州（市）級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)籌集的大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金劃轉(zhuǎn)到省級醫(yī)保管理部門,，每年年初由省醫(yī)保部門將85%的大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金一次性劃轉(zhuǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),，其余15%作為年度考核暫留款，按照該省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核辦法考核后,，再予以結(jié)算,。
記者在青海省婦女兒童醫(yī)院采訪時(shí)看到，中國人壽青海省分公司的一名工作人員常駐在該院,，專門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的審核和結(jié)算,。
“我們醫(yī)院1月～10月獲得大病保險(xiǎn)報(bào)銷的患者有約100人次，支出基金約30萬元,，占醫(yī)院醫(yī)保病人數(shù)的3%左右,。”青海省婦女兒童醫(yī)院醫(yī)保科主任李廣蘭說,，出院當(dāng)天患者就能拿到大病保險(xiǎn)報(bào)銷款,。
“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并非僅僅扮演基金管理和支出的角色。”中國人壽青海省分公司副總經(jīng)理何相軍告訴記者,，今年8月,，中國人壽青海省分公司在對黃南藏族自治州某大病保險(xiǎn)病例進(jìn)行審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中使用一次性負(fù)壓引流管24根,，共計(jì)11.23萬元,。該公司認(rèn)為醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為，拒付保險(xiǎn)金,。后經(jīng)人社部門調(diào)查屬實(shí),，相關(guān)人員受到處理。此后,，該公司向青海省醫(yī)改辦匯報(bào)了這一情況,，省人社廳和省衛(wèi)生計(jì)生委共同出臺(tái)文件，調(diào)整了大病醫(yī)療保險(xiǎn)高值醫(yī)用耗材費(fèi)用的報(bào)付范圍,，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用高值耗材,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
■要在磨合中不斷調(diào)整完善
青海省提出，將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本及盈利額控制在大病保險(xiǎn)總額的4%以內(nèi),。中國人壽青海省分公司健康保險(xiǎn)部總經(jīng)理史紹文則表示,，由于青海省地廣人稀，運(yùn)行成本高,，在承辦這項(xiàng)業(yè)務(wù)之前公司曾做過測算,，確定要拿到6.6%～6.8%的盈利點(diǎn)，保險(xiǎn)公司才能保本,。去年運(yùn)行下來,，兩家公司的實(shí)際成本都超過各自管理基金額的7%。
何相軍坦言,，對于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來講,，政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對保險(xiǎn)公司的經(jīng)營和品牌推廣是有益的。已在承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中積累經(jīng)驗(yàn)的中國人壽青海省分公司,，正把目光投向基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的經(jīng)辦,。然而，相較于短期的虧損經(jīng)營,，何相軍認(rèn)為大病保險(xiǎn)運(yùn)行中遭遇到的系統(tǒng)不對接問題,，更讓人頭疼。“醫(yī)院的信息化系統(tǒng)由各家自行開發(fā),，各級醫(yī)保部門信息化建設(shè)也各自為政,，導(dǎo)致系統(tǒng)之間不對接，降低了結(jié)算效率,，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管也受到限制,。”
何相軍說，現(xiàn)在,，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照大病保險(xiǎn)政策對醫(yī)院進(jìn)行審核,，屬于事后監(jiān)管,，如果系統(tǒng)能夠?qū)拥脑挘湍軐︶t(yī)務(wù)人員的診療全過程進(jìn)行監(jiān)測,，在出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)預(yù)警,。
在青海，大病保險(xiǎn)按照商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行運(yùn)作,，按照相關(guān)法律規(guī)定,，保監(jiān)會(huì)需要從保費(fèi)中提取一定比例，作為保障基金,，用以保障保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)作,。但醫(yī)保基金管理部門則認(rèn)為,，大病保險(xiǎn)是政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù),，不應(yīng)依照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)則提取保障基金。
一些更深層次的問題也浮上水面,，比如如何避免過度刺激患者的大病消費(fèi)需求,，是否應(yīng)該賦予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更多監(jiān)管職能等。還有人認(rèn)為,，目前青海省建立的大病調(diào)節(jié)基金主要是靠結(jié)余,，但一旦結(jié)余減少或沒有結(jié)余，則難以保證制度平穩(wěn)運(yùn)行,，因此建議按照保險(xiǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)律,，從基金中抽取一定比例資金，建立更加有效的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金,。
“針對運(yùn)行中出現(xiàn)的各種情況,、各種意見和建議，我們會(huì)深入研究,，不斷進(jìn)行磨合和調(diào)整,。”高振婕說。
2012年12月1日,，青海省在全國率先推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,。記者日前赴青海省采訪得知，這一制度實(shí)行2年來,，已有6萬余名大病患者從中獲益,。
■越來越多大病患者從中受益
7歲的藏族孩子旦某，2013年的一天因火災(zāi)導(dǎo)致身體大面積燒傷,，在解放軍阿壩軍分區(qū)醫(yī)院接受救治,，住院費(fèi)用高達(dá)39萬元。在獲得基本醫(yī)保上限10萬元的報(bào)銷后,，他的家庭還需要自付近30萬元的醫(yī)療費(fèi)用,。旦某的父親從青海省信訪辦得知，可以尋求城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償,。經(jīng)過審核,，大病保險(xiǎn)為旦某補(bǔ)償共計(jì)18.75萬元。剩下的醫(yī)療款項(xiàng),，還可以申請民政部門的救助,。
青海省醫(yī)改辦公室工作人員高振婕介紹，青海省從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年人均籌資額510元中固定抽取50元,，建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。大病保險(xiǎn)政策覆蓋所有疾病，經(jīng)過測算,，在綜合考慮農(nóng)牧民年均純收入水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩睾螅_定將5000元作為大病保險(xiǎn)起付線,。參保人員住院費(fèi)用按醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后,，個(gè)人自付部分達(dá)到起付線的，將納入大病醫(yī)療保險(xiǎn),，自付醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,，按80%的比例再次報(bào)銷。
自2013年5月1日起,，青海省進(jìn)一步啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度,，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為60元,，個(gè)人自付部分達(dá)到7000元的全部納入大病保險(xiǎn)，自付醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷比例達(dá)到85%,。
據(jù)悉,，2013年度，青海省共為3.6萬多名城鄉(xiāng)大病患者支付費(fèi)用2億多元,，占基金總額的95%左右,。今年1月～9月，已為超過3萬名城鄉(xiāng)大病患者支付醫(yī)保費(fèi)用1.76億元,，占基金總額的78%,，平均每名患者報(bào)銷近6000元醫(yī)療費(fèi)用。
為嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用增長,，青海省制定了104種大病單病種住院費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn),、大病醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)1113項(xiàng)診療項(xiàng)目目錄等配套文件。
■第三方經(jīng)辦強(qiáng)化對各方監(jiān)管
根據(jù)國家要求,，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,。“青海通過招標(biāo)，確定2家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,，報(bào)銷政策,、報(bào)付水平都是一致的。”高振婕說,，這是為了鼓勵(lì)承辦機(jī)構(gòu)開展競爭,，提升服務(wù)質(zhì)量和保障水平。
青海省將各州（市）級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)籌集的大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金劃轉(zhuǎn)到省級醫(yī)保管理部門,，每年年初由省醫(yī)保部門將85%的大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金一次性劃轉(zhuǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),，其余15%作為年度考核暫留款，按照該省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核辦法考核后,，再予以結(jié)算,。
記者在青海省婦女兒童醫(yī)院采訪時(shí)看到，中國人壽青海省分公司的一名工作人員常駐在該院,，專門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的審核和結(jié)算,。
“我們醫(yī)院1月～10月獲得大病保險(xiǎn)報(bào)銷的患者有約100人次，支出基金約30萬元,，占醫(yī)院醫(yī)保病人數(shù)的3%左右,。”青海省婦女兒童醫(yī)院醫(yī)保科主任李廣蘭說,，出院當(dāng)天患者就能拿到大病保險(xiǎn)報(bào)銷款,。
“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并非僅僅扮演基金管理和支出的角色。”中國人壽青海省分公司副總經(jīng)理何相軍告訴記者,，今年8月,，中國人壽青海省分公司在對黃南藏族自治州某大病保險(xiǎn)病例進(jìn)行審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中使用一次性負(fù)壓引流管24根,，共計(jì)11.23萬元,。該公司認(rèn)為醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為，拒付保險(xiǎn)金,。后經(jīng)人社部門調(diào)查屬實(shí),，相關(guān)人員受到處理。此后,，該公司向青海省醫(yī)改辦匯報(bào)了這一情況,，省人社廳和省衛(wèi)生計(jì)生委共同出臺(tái)文件，調(diào)整了大病醫(yī)療保險(xiǎn)高值醫(yī)用耗材費(fèi)用的報(bào)付范圍,，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用高值耗材,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
■要在磨合中不斷調(diào)整完善
青海省提出，將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本及盈利額控制在大病保險(xiǎn)總額的4%以內(nèi),。中國人壽青海省分公司健康保險(xiǎn)部總經(jīng)理史紹文則表示,，由于青海省地廣人稀，運(yùn)行成本高,，在承辦這項(xiàng)業(yè)務(wù)之前公司曾做過測算,，確定要拿到6.6%～6.8%的盈利點(diǎn)，保險(xiǎn)公司才能保本,。去年運(yùn)行下來,，兩家公司的實(shí)際成本都超過各自管理基金額的7%。
何相軍坦言,，對于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來講,，政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對保險(xiǎn)公司的經(jīng)營和品牌推廣是有益的。已在承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中積累經(jīng)驗(yàn)的中國人壽青海省分公司,，正把目光投向基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的經(jīng)辦,。然而，相較于短期的虧損經(jīng)營,，何相軍認(rèn)為大病保險(xiǎn)運(yùn)行中遭遇到的系統(tǒng)不對接問題,，更讓人頭疼。“醫(yī)院的信息化系統(tǒng)由各家自行開發(fā),，各級醫(yī)保部門信息化建設(shè)也各自為政,，導(dǎo)致系統(tǒng)之間不對接，降低了結(jié)算效率,，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管也受到限制,。”
何相軍說，現(xiàn)在,，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照大病保險(xiǎn)政策對醫(yī)院進(jìn)行審核,，屬于事后監(jiān)管,，如果系統(tǒng)能夠?qū)拥脑挘湍軐︶t(yī)務(wù)人員的診療全過程進(jìn)行監(jiān)測,，在出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)預(yù)警,。
在青海，大病保險(xiǎn)按照商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行運(yùn)作,，按照相關(guān)法律規(guī)定,，保監(jiān)會(huì)需要從保費(fèi)中提取一定比例，作為保障基金,，用以保障保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)作,。但醫(yī)保基金管理部門則認(rèn)為,，大病保險(xiǎn)是政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù),，不應(yīng)依照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)則提取保障基金。
一些更深層次的問題也浮上水面,，比如如何避免過度刺激患者的大病消費(fèi)需求,，是否應(yīng)該賦予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更多監(jiān)管職能等。還有人認(rèn)為,，目前青海省建立的大病調(diào)節(jié)基金主要是靠結(jié)余,，但一旦結(jié)余減少或沒有結(jié)余，則難以保證制度平穩(wěn)運(yùn)行,，因此建議按照保險(xiǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)律,，從基金中抽取一定比例資金，建立更加有效的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金,。
“針對運(yùn)行中出現(xiàn)的各種情況,、各種意見和建議，我們會(huì)深入研究,，不斷進(jìn)行磨合和調(diào)整,。”高振婕說。
