推進醫(yī)藥價格改革,、建立科學合理的醫(yī)藥價格形成機制是價格改革的重要內(nèi)容,，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。十八大以來,，我委按照黨中央、國務(wù)院的決策部署,，適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來的體制機制變化,，轉(zhuǎn)變政府職能，充分發(fā)揮市場機制作用,，先后推出了藥品價格改革方案和醫(yī)療服務(wù)價格改革方案,，新型醫(yī)藥價格形成機制正在形成之中。
調(diào)放結(jié)合 倒逼醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
堅持放調(diào)結(jié)合,，堅決放開絕大多數(shù)藥品和非基本醫(yī)療服務(wù)價格,，同步建立價格動態(tài)調(diào)整機制，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系,。
——取消絕大部分藥品政府定價,。報經(jīng)國務(wù)院同意，從2015年6月1日起,，取消除麻醉和第一類精神藥品外的2000多種藥品政府定價,，今后通過完善藥品采購機制，制定醫(yī)保支付標準,、強化價格行為監(jiān)管等綜合措施,，引導(dǎo)藥品價格主要由市場競爭形成，逐步建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制,。目前僅剩余40多種麻醉和第一類精神藥品實行政府指導(dǎo)價管理,，主要考慮這部分藥品目前實行嚴格的生產(chǎn)流通管制，臨床使用規(guī)范,，繼續(xù)由政府控制價格,，有利于價格和市場穩(wěn)定。
——全部取消藥品加成,。采取分步推進的模式,，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)起步，逐步延伸到縣級公立醫(yī)院,、城市公立醫(yī)院,，漸進式取消了藥品加成,。截至2017年9月9日，已全部取消公立醫(yī)療機構(gòu)藥品加成,，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,，將原來醫(yī)療機構(gòu)運行由藥品加成、服務(wù)收入和財政補助三個補償渠道,，改為只由服務(wù)收入和財政補助兩個渠道,，一舉結(jié)束了60多年“以藥補醫(yī)”的歷史，初步建立了公立醫(yī)院科學補償新機制,。
——改革低價藥價格管理,。為鼓勵低價藥品生產(chǎn)供應(yīng)，緩解部分低價藥品短缺矛盾,，滿足臨床用藥需求,，根據(jù)低價藥品生產(chǎn)成本和市場供求變化特點，對低價藥品實行日均使用費用上限標準控制,，具體交易價格通過市場競爭形成,，建立更加靈敏反映市場供求的定價機制。同時,，對于低價藥實行直接掛網(wǎng)采購,，不再競價招標，避免價格惡性競爭,。目前實行低價藥管理的有800種左右,。該項政策的實施，在促進低價藥品恢復(fù)生產(chǎn)供應(yīng)的同時,，又抑制了低價藥品價格的過快上漲,，減輕社會醫(yī)藥費用負擔。
——全面推開公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格改革,。從2012年開始,，指導(dǎo)各地按照建機制、控費用,、調(diào)結(jié)構(gòu),、強監(jiān)管的原則，加強價格與醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥等政策聯(lián)動，通過取消藥品加成,、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,、改革收付費方式、強化費用控制和落實政府辦醫(yī)責任等綜合措施，協(xié)同推進改革,，并建立了改革聯(lián)系示范點制度,，確定了7個試點城市。目前,，公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格改革已經(jīng)全面推開,。對于取消藥品加成后公立醫(yī)院減少的合理收入，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進行補償,，補償比例基本上在80%-90%,。各地按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整,、有升有降,、逐步到位”的要求，重點提高診療,、手術(shù),、護理、康復(fù),、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗價格,，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系,。據(jù)統(tǒng)計，各省調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的數(shù)量在500-5000項不等,，這一輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整已經(jīng)完成,。同時各地還放開了公立醫(yī)療機構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)和其它市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)價格,，滿足群眾多樣化需求,，項目數(shù)量都有幾百項左右。
——全面放開非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格,。2014年3月,，出臺了放開非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格、鼓勵社會辦醫(yī)的政策措施,，明確非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的所有醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié),，由非公立醫(yī)療機構(gòu)按照公平、合法和誠實信用的原則合理制定,。非公立醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)自身特點,，提供特色服務(wù)，滿足群眾多元化,、個性化的醫(yī)療服務(wù),。符合醫(yī)保定點相關(guān)規(guī)定的非公立醫(yī)療機構(gòu)由各地納入社會醫(yī)療保險的定點服務(wù)范圍，實行與公立醫(yī)療機構(gòu)相同的報銷支付政策,。通過放開非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格,，引導(dǎo)和鼓勵社會辦醫(yī),，擴大醫(yī)療服務(wù)供給，提高醫(yī)療服務(wù)效率,， 形成多元化辦醫(yī)格局,，滿足多層次多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，促進醫(yī)療服務(wù)有序競爭和健康發(fā)展,。
——改革醫(yī)療服務(wù)項目管理,。2016年以前，中央負責統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目,，地方負責制定醫(yī)療服務(wù)價格,。為進一步增強地方管理針對性，提高時效性,，進一步簡政放權(quán),，報經(jīng)國務(wù)院同意，今后中央負責制定全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范,，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范開展服務(wù);地方負責確定和調(diào)整本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的具體項目及價格水平,。同時明確新增醫(yī)療服務(wù)價格項目和價格由地方自行確定，要求各地及時受理,，高效辦理,，簡化工作程序，促進醫(yī)療新技術(shù)及時進入臨床使用,。目前,，所有省份出臺了新增項目受理審核管理辦法，進一步明確了職責分工,、辦理時限,。有的省份還下放審核權(quán)限，采取分級管理方式,，進一步提高工作效率,，有的省份還實施了新增項目定價權(quán)市場化，將新增項目初始定價權(quán)下放到公立醫(yī)療機構(gòu),，由其自主制定價格,，試行期滿后再評估是否需要政府定價。改革以來,，受理審核步伐進一步加快,，一些新增醫(yī)療服務(wù)項目陸續(xù)公布，有力促進了醫(yī)療技術(shù)研發(fā)創(chuàng)新,。
——全面推進按病種收費改革,。2011年啟動了按病種收費方式改革試點工作，遴選了104個常見病和多發(fā)病病種，供各地開展按病種收費改革試點,。2017年,，在總結(jié)各地前期改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上部署各地全面推進按病種收費改革工作，公布了320個病種目錄,，供各地推進按病種收費時選擇,。明確規(guī)定二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，所有城市2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個,。目前,，已有15個省份開展了按病種收費改革，福建,、湖南,、天津、重慶,、青海等省試點病種達到100種以上,。
亮點紛呈 醫(yī)藥價格管理迎來重大變革
醫(yī)藥價格改革的根本目的是為了人民群眾的健康，必須遵循醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律,，要充分考慮建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展等各方面因素，注重強化價格與醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥等相關(guān)政策聯(lián)動，才能確保改革的穩(wěn)步順利實施,，確保人民群眾負擔不增加。
——從藥品價格改革來看,，這是管理方式的一次重大變革,，業(yè)界和世界各國高度關(guān)注。之前,，對藥品實行最高零售限價,，是在2000年推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制“三項改革”過程中確定下來的?？偟目?，這種管理方式與同期衛(wèi)生、醫(yī)保制度以及藥品市場發(fā)育程度是相適應(yīng)的,，對促進我國制藥行業(yè)發(fā)展,，遏制藥價不合理上漲等發(fā)揮了積極作用。但隨著醫(yī)改不斷深入,，相關(guān)體制機制環(huán)境正在發(fā)生深刻變化,，這種管理方式雖然可以“限高防漲”，但弊端日益顯現(xiàn)。適應(yīng)醫(yī)改形勢的深刻變化,，在反復(fù)論證,、充分聽取各方意見的基礎(chǔ)上，按照“放管結(jié)合”的思路,，一舉放開了絕大多數(shù)藥品政府定價,，建立了以醫(yī)保支付標準和藥品采購為核心的藥價管理體制。在取消藥品政府定價的同時,，印發(fā)了加強藥品市場價格行為監(jiān)管的通知,，配套開展為期半年的藥品價格大檢查，嚴厲打擊借藥品價格改革之機實施擾亂市場價格秩序的行為;全面啟動政策解讀和輿論引導(dǎo)工作,，部署在全國范圍內(nèi)對藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè),、醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店開展提醒告誡工作,，不留工作死角,，確保改革平穩(wěn)實施。從改革實施情況看,，市場基本平穩(wěn),，改革進一步激發(fā)了市場活力，促進了藥品研發(fā)創(chuàng)新和提升質(zhì)量,，藥品企業(yè)間品牌,、質(zhì)量、服務(wù)的競爭更加凸顯,。同時保障了藥品供應(yīng)及群眾用藥,，藥品經(jīng)營者根據(jù)生產(chǎn)成本和市場供求情況自主制定價格，保證有一定利潤,，一些常用藥,、經(jīng)典低價藥的生產(chǎn)供應(yīng)開始逐步恢復(fù)。
——從醫(yī)療服務(wù)價格改革看,，這是一項更為復(fù)雜的改革,，必須做到三個“確保”，即確保醫(yī)療機構(gòu)良性運行,、確保醫(yī)?；鹂沙惺堋⒋_保群眾負擔總體不增加,，這對改革提出了極高的要求,。為此，必須樹立堅決打贏這樣攻堅戰(zhàn)的思想準備,，堅持循序推進的改革方式,，明確了到2017年和到2020年的兩大改革目標,，為醫(yī)療服務(wù)價格改革列出了時間表和路線圖。在推進改革過程中,，為做好政策解讀工作,，我們專門制作了“一圖看懂醫(yī)療服務(wù)價格改革”，方式清新,，生動形象,，贏得社會的一片贊譽。同時考慮改革的主體在地方,，連續(xù)召開了三次全國會議進行專門部署,，全方位解讀改革政策措施，對地方的方案制定,、宣傳引導(dǎo),、政策培訓(xùn)、應(yīng)急處置,、后續(xù)評估等提出了具體要求,，并多次前往各省市進行實地督導(dǎo)，現(xiàn)場解決改革中遇到的新情況新問題,，堅決防止小失誤引發(fā)系統(tǒng)性改革風險,。改革以來，患者個人負擔總體保持平穩(wěn),，醫(yī)務(wù)人員積極性得到調(diào)動,，醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系逐步理順，醫(yī)療機構(gòu)運行平穩(wěn),，公立醫(yī)院新型補償機制正在逐步形成,。
醫(yī)藥價格改革概括起來主要有以下五方面亮點：
——放管結(jié)合。調(diào)放結(jié)合是多年來價格改革積累的一條基本經(jīng)驗,，在推進醫(yī)藥價格改革中一以貫之,。能放給市場的，堅決放給市場;繼續(xù)實行政府定價管理的,，堅決“管細管好管到位”,。藥品與醫(yī)療服務(wù)在市場屬性,、競爭程度上存在比較大的差異,，因此改革模式也應(yīng)不同。就藥品價格而言,，考慮到藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)市場競爭比較充分,、采購機制對藥價控制作用越來越明顯、市場監(jiān)督力度進一步強化等情況,，采取了“以放為主”的改革模式;就醫(yī)療服務(wù)價格而言,，考慮到目前我國醫(yī)療服務(wù)市場依然是公立醫(yī)院為主的局面,，醫(yī)療服務(wù)具有比較強的公益性特點，采取了“以調(diào)為主”的改革模式,。這兩種不同方式的運用,，充分考慮了市場的實際情況，區(qū)分不同特點,，不搞“一刀切”,，也是落實“放管服”改革、轉(zhuǎn)變政府職能的重要體現(xiàn),。
——政策聯(lián)動,。醫(yī)藥價格改革涉及患者、醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)保,、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)生等各方利益的深刻調(diào)整,，屬于深層次的體制機制問題,，僅靠單項改革難以取得成效，需要綜合推動,。在推進改革過程中必須政府投入,、價格調(diào)整、醫(yī)?？刭M,、招標采購、醫(yī)療行為等各項措施聯(lián)動,，各部門要各司其職,，形成政策合力，增強改革系統(tǒng)性,、整體性和協(xié)同性,，共同推動醫(yī)改各項目標的實現(xiàn)。從全世界范圍來看,，醫(yī)藥價格都非常敏感,，群眾感受直接且深刻，在一定程度上是很多改革的支點,。在推進醫(yī)藥價格改革時,，特別強調(diào)了政策之間的聯(lián)動，如取消藥品加成并同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時,，要求財政投入和醫(yī)保支付必須同步跟進,，確保患者支出負擔不增加,，確保改革平穩(wěn)有序,。
——分類管理,。藥品價格改革過程中，將所有藥品分成五類,，采取不同的價格管理方式：一是醫(yī)保藥品通過制定醫(yī)保支付標準引導(dǎo)價格合理形成;二是專利藥品,、獨家藥品通過談判形成價格;三是醫(yī)保目錄外血液制品、國家免疫規(guī)劃疫苗,、艾滋藥品和避孕藥具,，通過招標或談判形成價格;四是麻醉和第一類精神藥品實行政府指導(dǎo)價格管理;五是其他藥品，由生產(chǎn)經(jīng)營者依據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營成本和市場供求情況,，自主制定價格,。對于醫(yī)療服務(wù)價格，則適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)主體逐步多元,，部分領(lǐng)域形成競爭,，群眾更加注重身體健康，個性化需求增加等形勢變化,，區(qū)分基本和非基本,，將醫(yī)療服務(wù)價格分為三類進行管理：一是公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，實行政府指導(dǎo)價,，進行嚴格監(jiān)管,。二是公立醫(yī)療機構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù),，實行市場調(diào)節(jié)價,。根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療市場發(fā)展狀況、醫(yī)療保障水平等因素來確定,，嚴格控制特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模,。三是非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，實行市場調(diào)節(jié)價政策,。
——分步推進,。面對艱巨復(fù)雜的醫(yī)藥價格改革任務(wù)，必須立足全局,，加強整體謀劃,，把握好時機、節(jié)奏和力度,，穩(wěn)步有序推進,。看準的,，抓住時機,，加快推進;暫時不具備條件的,，先行試點,，積極探索,，條件成熟后逐步推開。如,，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)價格改革的重中之重,。首先，統(tǒng)籌考慮取消藥品加成及當?shù)卣a償政策,，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,。其次，通過規(guī)范診療行為,，降低藥品,、耗材等費用騰出空間，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時,，強調(diào)堅持 “控總量、騰空間,、調(diào)結(jié)構(gòu),、保銜接”的路徑，有升有降調(diào)整,，優(yōu)化服務(wù)價格內(nèi)部結(jié)構(gòu),，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，確保群眾基本醫(yī)療費用支出總體不增加,?？乜偭浚春侠泶_定本地區(qū)醫(yī)藥費用總量,。騰空間,，即通過取消藥品加成以及規(guī)范診療行為來降低藥品、耗材等費用,，為醫(yī)療服務(wù)騰出調(diào)價空間,。調(diào)結(jié)構(gòu)，即既要提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格,，也要降低偏高的大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗價格,。保銜接，即在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時,，要與改革醫(yī)保支付方式,、提高醫(yī)保支付水平、強化醫(yī)療機構(gòu)控費同步,。
——費用監(jiān)管,。推進醫(yī)藥價格改革，一方面要理順醫(yī)藥價格,，另一方面則是促進醫(yī)藥費用得到有效控制,。改革中,，特別強調(diào)要加強醫(yī)藥費用控制，強化價格行為監(jiān)管,。一是通過合理確定費用控制標準,。將門診均次費用、床日費用,、工作效率,、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度等指標納入醫(yī)療機構(gòu)目標管理責任制和績效考核目標，建立科學合理的考核獎懲制度,。二是改革定價方式控制費用,。針對按項目收費管理偏多偏細、難以有效抑制醫(yī)生誘導(dǎo)就醫(yī)需求的情況,，擴大了按病種,、服務(wù)單元收費范圍，實行打包收費,，同時加強了付費方式改革的銜接,，充分發(fā)揮醫(yī)療收付費的協(xié)同作用，對規(guī)范診療行為,、抑制不合理的費用增長起到了積極作用,。三是積極推進信息公開。建立公立醫(yī)院醫(yī)藥費用通報制度,，將公立醫(yī)院收入,、費用、增長率,、自費比例等指標情況,，以公立醫(yī)院為單位定期向社會公開，并指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)藥價格公示,，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用,。
重點突破 縱深推進醫(yī)療服務(wù)價格改革
醫(yī)藥價格改革是一項長期的工作。十八大以來,，改革雖然取得突破性進展,，但離改革目標要求尚有距離，需要將改革向縱深推進,。當前和今后一個時期,，要繼續(xù)圍繞醫(yī)藥價格改革既定目標、路徑和任務(wù)開展工作,，要重點抓好以下六方面：
——進一步深化藥品價格改革,。按照《推進藥品價格改革的意見》要求，繼續(xù)推動有關(guān)部門繼續(xù)完善藥品采購機制、實施醫(yī)保支付標準等政策,，同時強化藥品價格行為監(jiān)管,，進一步健全藥品價格監(jiān)測預(yù)警體系，重點做好競爭不充分的藥品價格監(jiān)測和信息發(fā)布工作,，必要時開展成本價格調(diào)查，努力構(gòu)建藥價管理新機制,。按照《關(guān)于改革完善國家短缺藥品供應(yīng)保障機制的實施意見》的要求,，研究制定短缺藥品及壟斷原料的成本價格監(jiān)測機制，加強短缺藥品成本調(diào)查和反壟斷調(diào)查,。指導(dǎo)地方進一步完善低價藥品價格政策,，建立清單目錄動態(tài)調(diào)整機制，能進能出,，鼓勵低價藥品生產(chǎn)供應(yīng),。
——建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。在前期取消藥品加成,、同步調(diào)整服務(wù)價格的基礎(chǔ)上,，加快建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，確定相關(guān)指標體系,，系統(tǒng)提出逐步建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制的方法,、路徑和具體步驟，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系,。指導(dǎo)地方強化醫(yī)療服務(wù)價格改革與醫(yī)保支付,、醫(yī)療費用控制的聯(lián)動，促進醫(yī)療機構(gòu)建立有效的成本約束機制和提高技術(shù)服務(wù)質(zhì)量的激勵機制,。建立醫(yī)療服務(wù)價格區(qū)域協(xié)調(diào)機制,，提高工作效率，維護政策的統(tǒng)一性,。
——加快醫(yī)療服務(wù)定價方式改革,。在前期改革試點的基礎(chǔ)上，全面推進按病種收費改革,，逐步擴大病種數(shù)量,，并做好與醫(yī)保按病種付費的銜接，形成改革合力,。同時加大對按服務(wù)單元收費,、按疾病診斷相關(guān)分組收費的研究工作，鼓勵地方開展試點,。通過改革,，逐步建立有利于費用控制、操作簡便、便于監(jiān)管,、多種方式相互補充的定價機制,。
——加強高值醫(yī)用耗材價格監(jiān)管。在已經(jīng)全面取消藥品加成的基礎(chǔ)上,，進一步取消醫(yī)用耗材加成政策,，推動破除“以械補醫(yī)”。開展高值醫(yī)用耗材成本價格調(diào)查,，準確掌握高值醫(yī)用耗材價格成本情況,。建立高值醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)測機制，動態(tài)監(jiān)測高值醫(yī)用耗材的出廠價格,、口岸價格,，以及在我國、產(chǎn)地和周邊國家(地區(qū))零售價格,，并以適當方式對社會進行公布,，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。研究將質(zhì)量差異不大,、價格水平相當?shù)牟糠指咧滇t(yī)用耗材打包納入醫(yī)療服務(wù)項目,，通過制定醫(yī)療服務(wù)收費標準間接控制醫(yī)用耗材價格水平。
——做好經(jīng)驗總結(jié)和政策評估,。把總結(jié)好,、評估好、宣傳好醫(yī)藥價格改革成效作為重要任務(wù)來抓,，及時總結(jié)可復(fù)制的經(jīng)驗做法予以推廣,。建立健全醫(yī)藥價格改革督導(dǎo)和考核機制，密切跟蹤地方改革政策落實情況,，深入市縣進行實地調(diào)研,，摸清各地實際情況，了解各地具體做法,，及時進行通報,。充分發(fā)揮信息化特別是大數(shù)據(jù)作用，準確掌握醫(yī)療機構(gòu)改革運行以及醫(yī)藥價格,、費用變化情況,，及時完善相關(guān)政策。開展藥品和醫(yī)療服務(wù)價格改革執(zhí)行情況評估,，不斷完善政策,。
