湖南省人民醫(yī)院 劉寶榮
骨科慢性疼痛的診療現(xiàn)狀
骨科門診常見慢性疼痛疾病包括骨關(guān)節(jié)炎、腰背痛,、凍結(jié)肩,、骨質(zhì)疏松癥等，大部分患者因疼痛影響正常工作,、生活就診。2013年《柳葉刀》的一篇文章顯示,，骨關(guān)節(jié)炎是中國人十大致殘性疾病之一,。80%的骨關(guān)節(jié)炎患者都有持續(xù)性疼痛或活動受限的經(jīng)歷，但多數(shù)患者僅在疼痛頻發(fā)和(或)無法忍受的情況下才就診,。
目前骨科慢性疼痛的治療藥物包括對乙酰氨基酚,、非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)、阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥,、鈣/鈉通道調(diào)節(jié)劑等,。2013年在中國進行的、共有100位醫(yī)生和250例慢性疼痛患者參與的調(diào)查研究顯示,，97%的醫(yī)生選擇NSAIDs藥物治療慢性疼痛,，僅4.9%的慢性疼痛患者使用阿片類藥物，對阿片類藥物不良反應(yīng)的擔憂是阿片類藥物使用障礙的主要原因,。由于藥物選擇的差異,，僅66.67%的慢性疼痛患者對治療滿意;不滿意的原因主要是鎮(zhèn)痛藥物未能緩解疼痛，其患者占比為85.7%,。
骨科醫(yī)生治療慢性疼痛藥物選擇的常見誤區(qū)
不參考世界衛(wèi)生組織(WHO)鎮(zhèn)痛藥物三階梯用藥原則
建議在處方藥物前,，使用疼痛量表對患者進行疼痛評估。輕度疼痛(數(shù)字等級評價量表,，≤3分或不影響睡眠)給予非阿片類藥物,，中度疼痛(4~6分或影響睡眠)給予弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物，重度疼痛(大于7分或無法入睡)給予強阿片類藥物,。
對所有慢性疼痛的患者習(xí)慣處方NSAIDs
傳統(tǒng)NSAIDs和選擇性NSAIDs[環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑]都有引發(fā)消化道損傷,、心腦血管疾病等不良反應(yīng)的風險，特別是老年患者,、既往有胃腸疾病史,、慢性腎臟病史、心腦血管病史者應(yīng)禁止或避免使用NSAIDs,。
這種從一階梯鎮(zhèn)痛藥物起始的處方習(xí)慣易造成NSAIDs類藥物的過量使用,，考慮患者對藥物的耐受性，應(yīng)該根據(jù)不同的疼痛情況選擇不同階梯藥物,。
對阿片類藥物的不良反應(yīng)不甚了解
常見副作用包括惡心,、嘔吐、頭暈,、便秘,、尿潴留、呼吸抑制等,。不良反應(yīng)的發(fā)生與多種因素有關(guān),，如個體差異、年齡因素,、肝腎功能,、藥物劑量、藥物相互作用等,。積極地預(yù)防性治療可以減輕阿片類藥物的不良反應(yīng),。國外眾多指南以及權(quán)威組織觀點認為,，全面管理阿片類藥物的不良反應(yīng)是患者治療的重要組成部分。
丁丙諾啡透皮貼劑——簡單方便,、安全有效
丁丙諾啡是μ阿片受體部分激動劑,，其產(chǎn)生呼吸抑制和成癮性發(fā)生的風險較嗎啡、芬太尼等μ受體完全激動劑低,。丁丙諾啡透皮貼劑7天持續(xù),、穩(wěn)定釋放丁丙諾啡，老年,、腎功能不全患者無需調(diào)整劑量,，適用于骨關(guān)節(jié)炎、下腰痛及其他骨科慢性疼痛患者的長期治療,。
筆者兩年門診使用丁丙諾啡貼劑約1300余例患者,，其中80%是骨關(guān)節(jié)炎患者，平均67歲,，初診時,，患者使用數(shù)字等級評估量表的疼痛平均評分為4.4分，經(jīng)丁丙諾啡透皮貼劑治療一周后,，疼痛平均評分降至2.6 分,，疼痛明顯得到改善。
首次使用丁丙諾啡透皮貼劑的注意事項
首次使用貼劑,，建議在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進行,，必要時可使用半貼(揭開一半的防粘墊片，勿直接剪開貼劑),。
貼劑應(yīng)連續(xù)使用7天,。
為保證最佳治療效果，避免不良反應(yīng),，建議第一次使用3天內(nèi),，注意休息，多飲水和(或)濃茶,、咖啡,，食巧克力，減少日?；顒?，如逛街、旅游,、駕車等,，避免熱水浴、酗酒等,。
有少數(shù)患者在用藥初期會出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不適癥狀,。上述不適癥狀大多在3~7天內(nèi)緩解,，不會對身體造成器質(zhì)性傷害。如癥狀未緩解甚至加重,，請撕掉貼劑并及時復(fù)診,。
