湖南省人民醫(yī)院 劉寶榮

        骨科慢性疼痛的診療現(xiàn)狀

        骨科門診常見(jiàn)慢性疼痛疾病包括骨關(guān)節(jié)炎,、腰背痛,、凍結(jié)肩、骨質(zhì)疏松癥等,，大部分患者因疼痛影響正常工作,、生活就診,。2013年《柳葉刀》的一篇文章顯示，骨關(guān)節(jié)炎是中國(guó)人十大致殘性疾病之一,。80%的骨關(guān)節(jié)炎患者都有持續(xù)性疼痛或活動(dòng)受限的經(jīng)歷,，但多數(shù)患者僅在疼痛頻發(fā)和(或)無(wú)法忍受的情況下才就診。

        目前骨科慢性疼痛的治療藥物包括對(duì)乙酰氨基酚,、非類固醇類抗炎藥(NSAIDs),、阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥,、鈣/鈉通道調(diào)節(jié)劑等,。2013年在中國(guó)進(jìn)行的、共有100位醫(yī)生和250例慢性疼痛患者參與的調(diào)查研究顯示,，97%的醫(yī)生選擇NSAIDs藥物治療慢性疼痛,，僅4.9%的慢性疼痛患者使用阿片類藥物，對(duì)阿片類藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂是阿片類藥物使用障礙的主要原因,。由于藥物選擇的差異,，僅66.67%的慢性疼痛患者對(duì)治療滿意;不滿意的原因主要是鎮(zhèn)痛藥物未能緩解疼痛，其患者占比為85.7%,。

        骨科醫(yī)生治療慢性疼痛藥物選擇的常見(jiàn)誤區(qū)

        不參考世界衛(wèi)生組織(WHO)鎮(zhèn)痛藥物三階梯用藥原則

        建議在處方藥物前，使用疼痛量表對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,。輕度疼痛(數(shù)字等級(jí)評(píng)價(jià)量表,，≤3分或不影響睡眠)給予非阿片類藥物，中度疼痛(4~6分或影響睡眠)給予弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物,，重度疼痛(大于7分或無(wú)法入睡)給予強(qiáng)阿片類藥物,。

        對(duì)所有慢性疼痛的患者習(xí)慣處方NSAIDs

        傳統(tǒng)NSAIDs和選擇性NSAIDs[環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑]都有引發(fā)消化道損傷、心腦血管疾病等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),，特別是老年患者,、既往有胃腸疾病史、慢性腎臟病史,、心腦血管病史者應(yīng)禁止或避免使用NSAIDs,。

        這種從一階梯鎮(zhèn)痛藥物起始的處方習(xí)慣易造成NSAIDs類藥物的過(guò)量使用，考慮患者對(duì)藥物的耐受性,，應(yīng)該根據(jù)不同的疼痛情況選擇不同階梯藥物,。

        對(duì)阿片類藥物的不良反應(yīng)不甚了解

        常見(jiàn)副作用包括惡心、嘔吐,、頭暈,、便秘、尿潴留,、呼吸抑制等,。不良反應(yīng)的發(fā)生與多種因素有關(guān),，如個(gè)體差異、年齡因素,、肝腎功能,、藥物劑量、藥物相互作用等,。積極地預(yù)防性治療可以減輕阿片類藥物的不良反應(yīng),。國(guó)外眾多指南以及權(quán)威組織觀點(diǎn)認(rèn)為，全面管理阿片類藥物的不良反應(yīng)是患者治療的重要組成部分,。

        丁丙諾啡透皮貼劑——簡(jiǎn)單方便,、安全有效

        丁丙諾啡是μ阿片受體部分激動(dòng)劑，其產(chǎn)生呼吸抑制和成癮性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較嗎啡,、芬太尼等μ受體完全激動(dòng)劑低,。丁丙諾啡透皮貼劑7天持續(xù)、穩(wěn)定釋放丁丙諾啡,，老年,、腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，適用于骨關(guān)節(jié)炎,、下腰痛及其他骨科慢性疼痛患者的長(zhǎng)期治療,。

        筆者兩年門診使用丁丙諾啡貼劑約1300余例患者，其中80%是骨關(guān)節(jié)炎患者,，平均67歲,，初診時(shí)，患者使用數(shù)字等級(jí)評(píng)估量表的疼痛平均評(píng)分為4.4分,，經(jīng)丁丙諾啡透皮貼劑治療一周后,，疼痛平均評(píng)分降至2.6 分，疼痛明顯得到改善,。

        首次使用丁丙諾啡透皮貼劑的注意事項(xiàng)

        首次使用貼劑,，建議在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，必要時(shí)可使用半貼(揭開(kāi)一半的防粘墊片,，勿直接剪開(kāi)貼劑),。

        貼劑應(yīng)連續(xù)使用7天。

        為保證最佳治療效果,，避免不良反應(yīng),，建議第一次使用3天內(nèi)，注意休息,，多飲水和(或)濃茶,、咖啡，食巧克力,，減少日?；顒?dòng),，如逛街、旅游,、駕車等,，避免熱水浴、酗酒等,。

        有少數(shù)患者在用藥初期會(huì)出現(xiàn)惡心,、嘔吐、頭暈等不適癥狀,。上述不適癥狀大多在3~7天內(nèi)緩解,，不會(huì)對(duì)身體造成器質(zhì)性傷害。如癥狀未緩解甚至加重,，請(qǐng)撕掉貼劑并及時(shí)復(fù)診,。