2017年7月國家衛(wèi)生計生委,、財政部等七部門下發(fā)通知，要求2017年全面推開公立醫(yī)院綜合改革,。其中,，公立醫(yī)院綜合改革的重點是破除“以藥補醫(yī)”機制，取消實行了60多年的藥品加成政策,。截至9月底,，全國所有公立醫(yī)院已全部開展綜合改革，逐步建立起維護公益性,、調(diào)動積極性的公立醫(yī)院運行新機制,。北京是全國率先實施“醫(yī)藥分開綜合改革“的城市，半年過去了,，百姓就診的情況怎么樣,，醫(yī)院的診療情況有了什么變化?
破除以藥補醫(yī)
北京市醫(yī)藥費較往年節(jié)約54億
2017年10月的最后一天，在北京友誼醫(yī)院,，年過七旬的甄玉屏在兒子李甄的陪同下前來就診,，甄玉屏的家住在北京陶然亭社區(qū)，以前,，雖說家離得不遠,，但是每次來到三甲醫(yī)院看病并不容易，要是想掛上專家號,，更是難上加難,。而這一天，甄玉屏的就診卻顯得很輕松,。
李甄在自動取號機插入社?？?，屏幕上出現(xiàn)了母親在社區(qū)醫(yī)院事先預約好的專家號，一個副主任醫(yī)師的醫(yī)事服務費是80元,，醫(yī)保報銷40元,，自費40元。用手機輕輕一掃碼,，支付完成,，以前排隊五六個小時也不一定能掛上的專家號，就這樣在一分鐘以內(nèi)輕松地辦理完畢,。
三年前,，甄玉屏在北京友誼醫(yī)院做了心臟支架的手術(shù)，這一次是來復查,。在診室門口稍等片刻,，甄玉屏就進入了診室。醫(yī)生仔細詢問了甄玉屏的狀況,，叮囑了注意事項,。醫(yī)生詢問甄玉屏，家中的用藥是否用完,，是否需要開藥,，甄玉屏和兒子都表示在社區(qū)取藥就可以了。
在大醫(yī)院掛號,、排隊,、看完病，由以前的半天時間縮短到不到兩個小時,。不僅如此,，甄玉屏還發(fā)現(xiàn)，自己每月的醫(yī)藥開銷下降了,，每回拿藥都能便宜個十幾元錢,。
甄大媽感受到的就醫(yī)更方便、更便宜的變化,，正是得益于北京市推行的醫(yī)療改革,。北京市友誼醫(yī)院，是于2012年北京市第一家試行取消醫(yī)藥加成,、設(shè)立醫(yī)事服務費的三甲醫(yī)院,。
經(jīng)過五年的試點，2017年4月8日,，新的醫(yī)改政策在北京市全面推行。這次改革涉及北京市3700多家醫(yī)療機構(gòu),，取消藥品加成和掛號費,、診療費,，設(shè)立醫(yī)事服務費;實施藥品陽光采購，降低藥品采購價格;規(guī)范基本醫(yī)療服務項目,，435個醫(yī)療服務項目價格進行調(diào)整,。這些落到實處的醫(yī)改政策，讓很多在北京看病的患者們享受到了實在的方便和實惠,。
在取消了藥品加成的同時,，這次改革設(shè)立了醫(yī)事服務費。醫(yī)事服務費取代了原來的藥品加成,、掛號費和診療費等費用,，從而補償醫(yī)療機構(gòu)的運營成本。
北京市衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人高小俊表示：“從2012年,，北京市在市屬的的五家試行醫(yī)院,，把藥品加成取消，破除了以藥養(yǎng)醫(yī),，其實這里面有兩個目的,，一個就是重塑醫(yī)療機構(gòu)的補償機制，就是說醫(yī)療機構(gòu)的藥品加成15%取消了以后醫(yī)院怎么發(fā)展,，那么需要有一個補償機制,，在取消藥品加成與設(shè)立醫(yī)事服務費之間設(shè)立一個轉(zhuǎn)換就是一個非常好的補償。”
我國實行了61年的醫(yī)院藥品加成15%和掛號費,、診療等制度,，在北京市的多家醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)被全面取消，取而代之的是醫(yī)事服務費,。這項措施不僅僅是總體醫(yī)療費用的下降,，也有著重要的導向作用：以三級醫(yī)院為例，普通門診醫(yī)事服務費50元,，副主任醫(yī)師60元,，主任醫(yī)師80元，知名專家100元等等,，改變了過去普通號和專家號相差只有幾元,，三甲醫(yī)院主任號、專家號一號難求的局面,。通過醫(yī)事服務費,，醫(yī)務人員的技術(shù)勞動價值被更好地體現(xiàn)出來，推動分級診療也在價格的撬動下大步前進,。
以藥養(yǎng)醫(yī)的制度一去不返,，醫(yī)院的藥品驗收部門發(fā)生了怎樣的變化呢?早上8：30分，北醫(yī)三院的藥庫驗收處已經(jīng)忙碌了起來,，主管藥師楊光拿起藥品的采購單和發(fā)票,，與醫(yī)藥公司前來送藥的配送師傅一一核對,。
每天130多個品種，400多箱的藥品都會進入北醫(yī)三院的藥品儲備,，作為主管藥品驗收的藥師,，楊光要對藥品的數(shù)量、規(guī)格,、生產(chǎn)批號,、廠家、運送溫度和條件等等一一進行嚴格的驗收和核對,。
藥品零加成之后,，北京3700多家醫(yī)療機構(gòu)每一批采購的藥品，都要從藥品陽光采購平臺上進行采購,，并且取消了15%的加成,，這些變化，我們都可以從北醫(yī)三院藥品驗收處這里的票據(jù)中看出來,。
北醫(yī)三院主管藥師楊光表示：“原來的發(fā)票在4月8號以前都有加成的,，有零售價可以加到15%的，現(xiàn)在我們已經(jīng)把這個加成取消了,，這是新的發(fā)票,，我們采購價是多少，零售價也同樣是多少,。”
不僅如此,，為了讓采購更加安全、透明,，進一步壓縮藥品的流通成本,，今年北京市醫(yī)改的一項重點任務，就是推行藥品陽光采購平臺,，和藥品流通“兩票制”,，減少流通環(huán)節(jié)。在藥品陽光采購平臺上,，隨時可以查到藥品在全國最新的,、最低的價格。而所謂的“兩票制”,，就是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開具一次增值稅發(fā)票,，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開具一次發(fā)票，在整個流通環(huán)節(jié)中有且只能有兩票,。
楊光表示：“各家商家都會給醫(yī)院提供一個承諾書,，就是承諾嚴格按照國家的兩票制來執(zhí)行，再有醫(yī)院的采購行為，都是從市政府的采購平臺上進行采購,，現(xiàn)在我們也會溯源,，看看這家商業(yè)采購的這個藥品，是不是從廠家直接購進的,。”
藥品取消加成、實行藥品流通“兩票制”,，推行藥品陽光采購平臺的采購,，這些北京市醫(yī)改的措施多管齊下，藥品的成本在六個多月期間實現(xiàn)了全面下降,。
高小俊表示：“今年醫(yī)改6個多月時間,，跟去年同期相比，北京的醫(yī)藥費用上漲了2.6%,，往年大概都是10%左右,，也就是說醫(yī)藥費用上漲的幅度，今年只上漲了2.6%,，跟往年相比,，北京市的醫(yī)藥費節(jié)約了54億。”
不同級別醫(yī)療機構(gòu)無縫對接
分級診療效果顯著
2017年4月8號,，北京3700多家醫(yī)療機構(gòu)在全國率先實施“醫(yī)藥分開綜合改革”,，降低藥品和大型醫(yī)用設(shè)備檢查、檢驗價格,，提高手術(shù),、護理等價格，改革5個月,，藥品價格平均降幅超過8%,。這些舉措推開了之后，對患者又有產(chǎn)生了哪些影響呢?
張文蘭老人今年82歲,，是一名高血壓慢性病患者,，這里最近的大醫(yī)院是北醫(yī)三院，過去,，老人經(jīng)常要定期去大醫(yī)院看病開藥,，現(xiàn)在，在社區(qū)醫(yī)院就可以開到慢性病的常用藥品,。
不僅開藥實現(xiàn)無縫對接,，讓張文蘭留在社區(qū)看病的，還有價格杠桿的撬動,。對于60歲以上的老人,，北京市的社區(qū)醫(yī)院還免去了掛號費，零元看病，并且是先診療后付費,。而去三甲醫(yī)院,，最便宜的普通醫(yī)事服務費也許要花50元。這一系列新措施,，都讓社區(qū)醫(yī)院成了張文蘭這樣的老年慢性病患者的首選,。
北京市海淀區(qū)薊門里社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任李寒表示：“首先最大的變化就是門診量增加了，到現(xiàn)在至少增加了10%的左右,。另外我們對于醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院,，例如北醫(yī)三醫(yī)院這種，藥品的對接也基本對接完畢,。”
不僅藥品實現(xiàn)對接,，讓患者在社區(qū)開藥更方便，另一方面,，社區(qū)醫(yī)院和三甲醫(yī)院的聯(lián)系更加緊密了,。平時在社區(qū)醫(yī)院看病就可以滿足需求，真正有需要的時候,，又可以轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院,。不同級別醫(yī)療機構(gòu)的無縫化對接，正在逐步成為現(xiàn)實,。
以前常常冷清的社區(qū)醫(yī)院,，今年變得火熱起來。而以前人滿為患的各大三甲醫(yī)院又是怎樣的情景呢?
北醫(yī)三院黨委書記副院長金昌曉表示：“從4月8號北京綜合醫(yī)改以來,，我們確實在門診量有下降,，大概下降了9點幾，但是我們的出院病人有增加,，并且增加了有3.5%左右,，另外就是整體醫(yī)院的效率有明顯的提高， 去年我們醫(yī)院的平均住院率5.92天,，今年調(diào)整完以后現(xiàn)在是5.7天,，這應該是一個比較好的勢頭。”
首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院黨委副書記,、理事會理事張建表示：“就友誼醫(yī)院來講,，門診量也下降了10%，真正來到醫(yī)院就診的,，就是疑難重癥,，是需要到三甲醫(yī)院來就診的，病人少了就診時候的感受就會好一些,。”
門診量下降了,，但是效率和技術(shù)含量提升了,，醫(yī)生們有著最直觀的感受。北醫(yī)三院呼吸科副主任醫(yī)師伍蕊告訴我們,，今年4月醫(yī)改之后,，最直觀的就是病人的來源變了，來開藥,、來看小病的病人少了,，真正需要專家診斷、救治的病人多了,。
北京市醫(yī)改推行以來,，分級診療的效果更加明顯了。六個多月來,，北京市二級醫(yī)院三級醫(yī)院門急診量下降，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門急診量上升,，其中,，三級醫(yī)院門急診量下降幅度超過了12%，二級醫(yī)療機構(gòu)下降的幅度超過了4%,，一級醫(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心門急診量上升了14.3%;于此同時,，三甲醫(yī)院的專家門急診量也逐步下降，北京市副主任醫(yī)師的門急診量大概下降了9.1%,，主任醫(yī)師門急診量下降了22.3%,，這些數(shù)據(jù)的變化都說明分級診療都在進一步展開。
取消藥品加成
花錢更少 服務更好
藥費取消了,，以藥養(yǎng)醫(yī)的日子一去不復返,，但是對于很多大醫(yī)院來說，醫(yī)藥服務的質(zhì)量和效率不但沒有下降,，反倒進一步提升了,。在新的政策下，北京市的各家醫(yī)療機構(gòu)都推出哪些新的服務措施呢?
清晨六點多,，北醫(yī)三院藥劑科靜脈配置中心里已經(jīng)是一片繁忙的景象,。在這里工作著的人們都是藥師，他們要將每天各科病房使用的靜脈配液的配藥工作在9點以前全部進行完畢,，送到病房,。為了讓配藥過程更安全、更潔凈,，保證病人的用藥安全,，藥師們每天早上要在這里配好全院2000多袋靜脈用藥。
張蓓是靜脈配置中心的主管藥師,，每天一早她都要審查2000張?zhí)幏?，確認每張?zhí)幏降挠盟幇踩秃侠硇浴Ｔ诿恳粋€用藥的環(huán)節(jié)，都會由藥師來親自篩查處方,。近兩年,，北醫(yī)三院藥劑科在合理用藥的臨床研究方面也加大了投入，并開設(shè)藥學咨詢服務的窗口,，甚至還有藥師和醫(yī)生一同出診的門診,，這些藥學服務的措施，都在加強用藥的安全性和合理性,。
在北醫(yī)三院的取藥窗口,，自動取藥機快速地分發(fā)著病人的用藥，以前取藥排隊的長龍不見了,，取而代之的是病人掃碼就取走所有藥品的快捷和便利,。
雖然藥品的加成取消了，以藥養(yǎng)醫(yī)不復存在,。但是為了保證醫(yī)療安全和質(zhì)量,，藥學服務和科研卻在不斷地提升，投入的成本也在不斷地提高,，這些對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了更大的挑戰(zhàn),。
北醫(yī)三院黨委書記副院長金昌曉表示：“我們在9月底以前做過測算，就我們現(xiàn)在3月來看,，因為我們的門診量比較大,，我們出院病人也比較多，而且我們效率很高,。所以整個醫(yī)改,，我們應該比較平衡，并且還略有增長,，現(xiàn)在我們把成本控制好,，把質(zhì)量進一步的提高，可能我們才會有效益,。”
以醫(yī)事服務費代替藥品加成和掛號費,，實現(xiàn)了費用的平移，與此同時,，藥占比,，即藥物費用占整體醫(yī)療費用的比例逐步下降，截止到今年10月,， 北京市醫(yī)療機構(gòu)的藥從去年同期的42%,，明顯下降到34.47%。按照國家衛(wèi)生計生委的要求,，藥占比會繼續(xù)下降到30%以下,。這就對醫(yī)療機構(gòu)的服務水平提出了更高的要求,。
首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院黨委副書記理事會理事張建表示：“我們設(shè)置了綜合性的服務中心，從住院預約到各種影像的預約,，相當于我們五星級酒店的大堂經(jīng)理,，他解決在門診的所有的問題。這次醫(yī)改不是簡簡單單的,，不僅是藥品的零差價,，還有包括醫(yī)院的服務的水平和服務質(zhì)量的全面提升，改善病人的就醫(yī)感覺,，我們真正的做到了從病人出發(fā),，為病人著想。”
數(shù)據(jù)顯示,，2017年4月8日至5月5日,，北京市公立醫(yī)院取消藥品加成后，北京三級醫(yī)院門急診次均藥費與3月相比減少9.6%;住院例均藥費減少17.7%,。二級醫(yī)院門急診次均藥費減少14.8%;住院例均藥費減少24.0%,。
北京市衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人高小俊表示：“就醫(yī)服務的能力和水平還要進一步提高，這也是我們醫(yī)改一個非常重要的目標,，通過我們的技術(shù)提升，醫(yī)療服務的提升,，讓老百姓真正有獲得感,。”
半小時觀察：破除以藥養(yǎng)醫(yī) 醫(yī)改動真格
破除以藥養(yǎng)醫(yī)，實行藥品零加成,，患者得到了實惠,，改革打破了醫(yī)院靠開藥、做檢查獲取利益的運行機制,，由此減少的收入,，將通過財政補償、調(diào)整醫(yī)療服務價格等渠道解決,。這種做法,，既降低了群眾的醫(yī)藥費用負擔，突出了醫(yī)院的公益性,，同時又保護,、調(diào)動了醫(yī)護人員的積極性。截至到今年9月,，全國所有的公立醫(yī)院都取消了以藥養(yǎng)醫(yī),，取消了藥品加成。
中國一系列深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的措施也受到國際社會的關(guān)注和好評,。今年5月,，國際著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》將中國列為全球醫(yī)療進步最大的5個國家之一,。世界衛(wèi)生組織駐華代表施賀德表示，“中國醫(yī)改這一世界上規(guī)模最大的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革項目將為全球的健康治理貢獻寶貴方案,。”
