2017年7月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委,、財(cái)政部等七部門下發(fā)通知,，要求2017年全面推開公立醫(yī)院綜合改革。其中,，公立醫(yī)院綜合改革的重點(diǎn)是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,，取消實(shí)行了60多年的藥品加成政策。截至9月底,，全國(guó)所有公立醫(yī)院已全部開展綜合改革,，逐步建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制,。北京是全國(guó)率先實(shí)施“醫(yī)藥分開綜合改革“的城市,，半年過去了，百姓就診的情況怎么樣,，醫(yī)院的診療情況有了什么變化?
破除以藥補(bǔ)醫(yī)
北京市醫(yī)藥費(fèi)較往年節(jié)約54億
2017年10月的最后一天,，在北京友誼醫(yī)院，年過七旬的甄玉屏在兒子李甄的陪同下前來就診,，甄玉屏的家住在北京陶然亭社區(qū),，以前，雖說家離得不遠(yuǎn),，但是每次來到三甲醫(yī)院看病并不容易,，要是想掛上專家號(hào)，更是難上加難,。而這一天,，甄玉屏的就診卻顯得很輕松,。
李甄在自動(dòng)取號(hào)機(jī)插入社?？ǎ聊簧铣霈F(xiàn)了母親在社區(qū)醫(yī)院事先預(yù)約好的專家號(hào),，一個(gè)副主任醫(yī)師的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是80元,，醫(yī)保報(bào)銷40元，自費(fèi)40元,。用手機(jī)輕輕一掃碼,，支付完成，以前排隊(duì)五六個(gè)小時(shí)也不一定能掛上的專家號(hào),，就這樣在一分鐘以內(nèi)輕松地辦理完畢,。
三年前，甄玉屏在北京友誼醫(yī)院做了心臟支架的手術(shù),，這一次是來復(fù)查,。在診室門口稍等片刻，甄玉屏就進(jìn)入了診室,。醫(yī)生仔細(xì)詢問了甄玉屏的狀況,，叮囑了注意事項(xiàng),。醫(yī)生詢問甄玉屏，家中的用藥是否用完,，是否需要開藥,，甄玉屏和兒子都表示在社區(qū)取藥就可以了。
在大醫(yī)院掛號(hào),、排隊(duì),、看完病，由以前的半天時(shí)間縮短到不到兩個(gè)小時(shí),。不僅如此,，甄玉屏還發(fā)現(xiàn)，自己每月的醫(yī)藥開銷下降了,，每回拿藥都能便宜個(gè)十幾元錢,。
甄大媽感受到的就醫(yī)更方便、更便宜的變化,，正是得益于北京市推行的醫(yī)療改革,。北京市友誼醫(yī)院，是于2012年北京市第一家試行取消醫(yī)藥加成,、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的三甲醫(yī)院,。
經(jīng)過五年的試點(diǎn)，2017年4月8日,，新的醫(yī)改政策在北京市全面推行,。這次改革涉及北京市3700多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消藥品加成和掛號(hào)費(fèi),、診療費(fèi),，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi);實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)，降低藥品采購(gòu)價(jià)格;規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,，435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行調(diào)整,。這些落到實(shí)處的醫(yī)改政策，讓很多在北京看病的患者們享受到了實(shí)在的方便和實(shí)惠,。
在取消了藥品加成的同時(shí),，這次改革設(shè)立了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)取代了原來的藥品加成,、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)等費(fèi)用,，從而補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本。
北京市衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)言人高小俊表示：“從2012年,，北京市在市屬的的五家試行醫(yī)院,，把藥品加成取消，破除了以藥養(yǎng)醫(yī),，其實(shí)這里面有兩個(gè)目的,，一個(gè)就是重塑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制,，就是說醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成15%取消了以后醫(yī)院怎么發(fā)展，那么需要有一個(gè)補(bǔ)償機(jī)制,，在取消藥品加成與設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)之間設(shè)立一個(gè)轉(zhuǎn)換就是一個(gè)非常好的補(bǔ)償,。”
我國(guó)實(shí)行了61年的醫(yī)院藥品加成15%和掛號(hào)費(fèi)、診療等制度,，在北京市的多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)被全面取消,，取而代之的是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。這項(xiàng)措施不僅僅是總體醫(yī)療費(fèi)用的下降,，也有著重要的導(dǎo)向作用：以三級(jí)醫(yī)院為例,，普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)50元，副主任醫(yī)師60元,，主任醫(yī)師80元,，知名專家100元等等，改變了過去普通號(hào)和專家號(hào)相差只有幾元,，三甲醫(yī)院主任號(hào),、專家號(hào)一號(hào)難求的局面。通過醫(yī)事服務(wù)費(fèi),，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值被更好地體現(xiàn)出來,，推動(dòng)分級(jí)診療也在價(jià)格的撬動(dòng)下大步前進(jìn)。
以藥養(yǎng)醫(yī)的制度一去不返,，醫(yī)院的藥品驗(yàn)收部門發(fā)生了怎樣的變化呢?早上8：30分,，北醫(yī)三院的藥庫(kù)驗(yàn)收處已經(jīng)忙碌了起來，主管藥師楊光拿起藥品的采購(gòu)單和發(fā)票,，與醫(yī)藥公司前來送藥的配送師傅一一核對(duì),。
每天130多個(gè)品種，400多箱的藥品都會(huì)進(jìn)入北醫(yī)三院的藥品儲(chǔ)備,，作為主管藥品驗(yàn)收的藥師,，楊光要對(duì)藥品的數(shù)量,、規(guī)格,、生產(chǎn)批號(hào)、廠家,、運(yùn)送溫度和條件等等一一進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)收和核對(duì),。
藥品零加成之后，北京3700多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一批采購(gòu)的藥品,，都要從藥品陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)上進(jìn)行采購(gòu),，并且取消了15%的加成，這些變化,，我們都可以從北醫(yī)三院藥品驗(yàn)收處這里的票據(jù)中看出來,。
北醫(yī)三院主管藥師楊光表示：“原來的發(fā)票在4月8號(hào)以前都有加成的,，有零售價(jià)可以加到15%的，現(xiàn)在我們已經(jīng)把這個(gè)加成取消了,，這是新的發(fā)票,，我們采購(gòu)價(jià)是多少，零售價(jià)也同樣是多少,。”
不僅如此,，為了讓采購(gòu)更加安全、透明,，進(jìn)一步壓縮藥品的流通成本,，今年北京市醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，就是推行藥品陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái),，和藥品流通“兩票制”,，減少流通環(huán)節(jié)。在藥品陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)上,，隨時(shí)可以查到藥品在全國(guó)最新的,、最低的價(jià)格。而所謂的“兩票制”,，就是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開具一次增值稅發(fā)票,，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具一次發(fā)票，在整個(gè)流通環(huán)節(jié)中有且只能有兩票,。
楊光表示：“各家商家都會(huì)給醫(yī)院提供一個(gè)承諾書,，就是承諾嚴(yán)格按照國(guó)家的兩票制來執(zhí)行，再有醫(yī)院的采購(gòu)行為,，都是從市政府的采購(gòu)平臺(tái)上進(jìn)行采購(gòu),，現(xiàn)在我們也會(huì)溯源，看看這家商業(yè)采購(gòu)的這個(gè)藥品,，是不是從廠家直接購(gòu)進(jìn)的,。”
藥品取消加成、實(shí)行藥品流通“兩票制”,，推行藥品陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)的采購(gòu),，這些北京市醫(yī)改的措施多管齊下，藥品的成本在六個(gè)多月期間實(shí)現(xiàn)了全面下降,。
高小俊表示：“今年醫(yī)改6個(gè)多月時(shí)間,，跟去年同期相比，北京的醫(yī)藥費(fèi)用上漲了2.6%,，往年大概都是10%左右,，也就是說醫(yī)藥費(fèi)用上漲的幅度，今年只上漲了2.6%,，跟往年相比,，北京市的醫(yī)藥費(fèi)節(jié)約了54億,。”
不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)無縫對(duì)接
分級(jí)診療效果顯著
2017年4月8號(hào)，北京3700多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全國(guó)率先實(shí)施“醫(yī)藥分開綜合改革”,，降低藥品和大型醫(yī)用設(shè)備檢查,、檢驗(yàn)價(jià)格，提高手術(shù),、護(hù)理等價(jià)格,，改革5個(gè)月，藥品價(jià)格平均降幅超過8%,。這些舉措推開了之后,，對(duì)患者又有產(chǎn)生了哪些影響呢?
張文蘭老人今年82歲，是一名高血壓慢性病患者,，這里最近的大醫(yī)院是北醫(yī)三院,，過去，老人經(jīng)常要定期去大醫(yī)院看病開藥,，現(xiàn)在,，在社區(qū)醫(yī)院就可以開到慢性病的常用藥品。
不僅開藥實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接,，讓張文蘭留在社區(qū)看病的,，還有價(jià)格杠桿的撬動(dòng)。對(duì)于60歲以上的老人,，北京市的社區(qū)醫(yī)院還免去了掛號(hào)費(fèi),，零元看病，并且是先診療后付費(fèi),。而去三甲醫(yī)院,，最便宜的普通醫(yī)事服務(wù)費(fèi)也許要花50元。這一系列新措施,，都讓社區(qū)醫(yī)院成了張文蘭這樣的老年慢性病患者的首選,。
北京市海淀區(qū)薊門里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任李寒表示：“首先最大的變化就是門診量增加了，到現(xiàn)在至少增加了10%的左右,。另外我們對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院,，例如北醫(yī)三醫(yī)院這種，藥品的對(duì)接也基本對(duì)接完畢,。”
不僅藥品實(shí)現(xiàn)對(duì)接,，讓患者在社區(qū)開藥更方便,，另一方面,，社區(qū)醫(yī)院和三甲醫(yī)院的聯(lián)系更加緊密了。平時(shí)在社區(qū)醫(yī)院看病就可以滿足需求,，真正有需要的時(shí)候,，又可以轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院,。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無縫化對(duì)接，正在逐步成為現(xiàn)實(shí),。
以前常常冷清的社區(qū)醫(yī)院,，今年變得火熱起來。而以前人滿為患的各大三甲醫(yī)院又是怎樣的情景呢?
北醫(yī)三院黨委書記副院長(zhǎng)金昌曉表示：“從4月8號(hào)北京綜合醫(yī)改以來,，我們確實(shí)在門診量有下降,，大概下降了9點(diǎn)幾，但是我們的出院病人有增加,，并且增加了有3.5%左右,，另外就是整體醫(yī)院的效率有明顯的提高， 去年我們醫(yī)院的平均住院率5.92天,，今年調(diào)整完以后現(xiàn)在是5.7天,，這應(yīng)該是一個(gè)比較好的勢(shì)頭。”
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院黨委副書記,、理事會(huì)理事張建表示：“就友誼醫(yī)院來講,，門診量也下降了10%，真正來到醫(yī)院就診的,，就是疑難重癥,，是需要到三甲醫(yī)院來就診的，病人少了就診時(shí)候的感受就會(huì)好一些,。”
門診量下降了,，但是效率和技術(shù)含量提升了，醫(yī)生們有著最直觀的感受,。北醫(yī)三院呼吸科副主任醫(yī)師伍蕊告訴我們,，今年4月醫(yī)改之后，最直觀的就是病人的來源變了,，來開藥,、來看小病的病人少了，真正需要專家診斷,、救治的病人多了,。
北京市醫(yī)改推行以來，分級(jí)診療的效果更加明顯了,。六個(gè)多月來,，北京市二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院門急診量下降，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診量上升,，其中,，三級(jí)醫(yī)院門急診量下降幅度超過了12%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降的幅度超過了4%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心門急診量上升了14.3%;于此同時(shí),，三甲醫(yī)院的專家門急診量也逐步下降,，北京市副主任醫(yī)師的門急診量大概下降了9.1%，主任醫(yī)師門急診量下降了22.3%,，這些數(shù)據(jù)的變化都說明分級(jí)診療都在進(jìn)一步展開,。
取消藥品加成
花錢更少 服務(wù)更好
藥費(fèi)取消了，以藥養(yǎng)醫(yī)的日子一去不復(fù)返,，但是對(duì)于很多大醫(yī)院來說,，醫(yī)藥服務(wù)的質(zhì)量和效率不但沒有下降，反倒進(jìn)一步提升了,。在新的政策下,，北京市的各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都推出哪些新的服務(wù)措施呢?
清晨六點(diǎn)多，北醫(yī)三院藥劑科靜脈配置中心里已經(jīng)是一片繁忙的景象,。在這里工作著的人們都是藥師,，他們要將每天各科病房使用的靜脈配液的配藥工作在9點(diǎn)以前全部進(jìn)行完畢，送到病房,。為了讓配藥過程更安全,、更潔凈，保證病人的用藥安全,，藥師們每天早上要在這里配好全院2000多袋靜脈用藥,。
張蓓是靜脈配置中心的主管藥師，每天一早她都要審查2000張?zhí)幏?，確認(rèn)每張?zhí)幏降挠盟幇踩秃侠硇?。在每一個(gè)用藥的環(huán)節(jié)，都會(huì)由藥師來親自篩查處方,。近兩年,，北醫(yī)三院藥劑科在合理用藥的臨床研究方面也加大了投入，并開設(shè)藥學(xué)咨詢服務(wù)的窗口,，甚至還有藥師和醫(yī)生一同出診的門診,，這些藥學(xué)服務(wù)的措施，都在加強(qiáng)用藥的安全性和合理性,。
在北醫(yī)三院的取藥窗口,，自動(dòng)取藥機(jī)快速地分發(fā)著病人的用藥，以前取藥排隊(duì)的長(zhǎng)龍不見了,，取而代之的是病人掃碼就取走所有藥品的快捷和便利,。
雖然藥品的加成取消了，以藥養(yǎng)醫(yī)不復(fù)存在,。但是為了保證醫(yī)療安全和質(zhì)量,，藥學(xué)服務(wù)和科研卻在不斷地提升,，投入的成本也在不斷地提高，這些對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了更大的挑戰(zhàn),。
北醫(yī)三院黨委書記副院長(zhǎng)金昌曉表示：“我們?cè)?月底以前做過測(cè)算,，就我們現(xiàn)在3月來看,，因?yàn)槲覀兊拈T診量比較大,，我們出院病人也比較多，而且我們效率很高,。所以整個(gè)醫(yī)改,，我們應(yīng)該比較平衡，并且還略有增長(zhǎng),，現(xiàn)在我們把成本控制好,，把質(zhì)量進(jìn)一步的提高，可能我們才會(huì)有效益,。”
以醫(yī)事服務(wù)費(fèi)代替藥品加成和掛號(hào)費(fèi),，實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用的平移，與此同時(shí),，藥占比,，即藥物費(fèi)用占整體醫(yī)療費(fèi)用的比例逐步下降，截止到今年10月,， 北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥從去年同期的42%,，明顯下降到34.47%。按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的要求,，藥占比會(huì)繼續(xù)下降到30%以下,。這就對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平提出了更高的要求。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院黨委副書記理事會(huì)理事張建表示：“我們?cè)O(shè)置了綜合性的服務(wù)中心,，從住院預(yù)約到各種影像的預(yù)約,，相當(dāng)于我們五星級(jí)酒店的大堂經(jīng)理，他解決在門診的所有的問題,。這次醫(yī)改不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的,，不僅是藥品的零差價(jià)，還有包括醫(yī)院的服務(wù)的水平和服務(wù)質(zhì)量的全面提升,，改善病人的就醫(yī)感覺,，我們真正的做到了從病人出發(fā)，為病人著想,。”
數(shù)據(jù)顯示,，2017年4月8日至5月5日，北京市公立醫(yī)院取消藥品加成后,，北京三級(jí)醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)與3月相比減少9.6%;住院例均藥費(fèi)減少17.7%,。二級(jí)醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)減少14.8%;住院例均藥費(fèi)減少24.0%,。
北京市衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)言人高小俊表示：“就醫(yī)服務(wù)的能力和水平還要進(jìn)一步提高，這也是我們醫(yī)改一個(gè)非常重要的目標(biāo),，通過我們的技術(shù)提升,，醫(yī)療服務(wù)的提升，讓老百姓真正有獲得感,。”
半小時(shí)觀察：破除以藥養(yǎng)醫(yī) 醫(yī)改動(dòng)真格
破除以藥養(yǎng)醫(yī),，實(shí)行藥品零加成，患者得到了實(shí)惠,，改革打破了醫(yī)院靠開藥,、做檢查獲取利益的運(yùn)行機(jī)制，由此減少的收入,，將通過財(cái)政補(bǔ)償,、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等渠道解決。這種做法,，既降低了群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),，突出了醫(yī)院的公益性，同時(shí)又保護(hù),、調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員的積極性,。截至到今年9月，全國(guó)所有的公立醫(yī)院都取消了以藥養(yǎng)醫(yī),，取消了藥品加成,。
中國(guó)一系列深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的措施也受到國(guó)際社會(huì)的關(guān)注和好評(píng)。今年5月,，國(guó)際著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》將中國(guó)列為全球醫(yī)療進(jìn)步最大的5個(gè)國(guó)家之一,。世界衛(wèi)生組織駐華代表施賀德表示，“中國(guó)醫(yī)改這一世界上規(guī)模最大的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革項(xiàng)目將為全球的健康治理貢獻(xiàn)寶貴方案,。”
