4月8日,，北京市醫(yī)藥分開綜合改革正式啟動。取消藥品加成,、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi),、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，3項(xiàng)內(nèi)容同步進(jìn)行,。2605家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)歷經(jīng)了3天考驗(yàn),，紛紛傳出通過“大考”的捷報(bào)。這次“大考”給醫(yī)院信息系統(tǒng)出了一份怎樣的考卷,？通過這次“大考”,，醫(yī)院信息化建設(shè)又發(fā)現(xiàn)了哪些問題？
設(shè)計(jì)前瞻性受考驗(yàn)
□中國人民解放軍總醫(yī)院計(jì)算機(jī)室原主任 任連仲
這一小小的醫(yī)改措施,，著實(shí)考驗(yàn)了各家醫(yī)院信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)功底,。我特意電話詢問了幾家醫(yī)院的信息主管，發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)院沒求外援,，按照通知要求做好了各項(xiàng)準(zhǔn)備,，就等4月7日夜間全線測試、8日零點(diǎn)切換,；而有的醫(yī)院從一個月前開始,，不僅信息中心全體動員，還動員了藥管,、醫(yī)保,、醫(yī)技和護(hù)理等部門共同參與，甚至還請系統(tǒng)服務(wù)商前來幫忙,。醫(yī)院要做的事情,，不只是清整庫存、修改藥品和服務(wù)價(jià)格,，還包括補(bǔ)充和修改醫(yī)療檢查業(yè)務(wù)中的項(xiàng)目和名稱,。這樣一來，就不只是系統(tǒng)后臺維護(hù)處理的事了，在系統(tǒng)切換之前,，必須對所有操作使用人員，甚至醫(yī)務(wù)統(tǒng)計(jì)人員,，都得來一次專門的培訓(xùn),。
從信息系統(tǒng)的角度看，造成各家醫(yī)院情況大不相同的原因是什么呢,？除了系統(tǒng)的業(yè)務(wù)模型設(shè)計(jì),，關(guān)乎用戶使用中的易擴(kuò)展、易維護(hù),、易調(diào)整等是否周密考慮外,，還與兩項(xiàng)系統(tǒng)的具體設(shè)計(jì)有密切關(guān)系。
一是系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí),，對可變和不變因素是否審慎地分離清晰,，即把可能變化的元素分離出來，一旦需要調(diào)整,，只是修改某些參數(shù)即可,。
二是與醫(yī)療操作分類是否合理、計(jì)價(jià)項(xiàng)目設(shè)置是否齊全,、名稱是否符合醫(yī)療規(guī)范有密切關(guān)系,。如果是科目設(shè)置合理、名稱規(guī)范的系統(tǒng),，只要與通知的調(diào)價(jià)項(xiàng)目加以對照,，項(xiàng)目條目和名稱都一致，應(yīng)對調(diào)價(jià)的工作量自然就少多了,。
這說明,，信息系統(tǒng)的規(guī)劃設(shè)計(jì)，除了整體理念,、業(yè)務(wù)模型合理之外,，在若干細(xì)節(jié)上，還需要有前瞻性,，充分考慮常見的一些變化因素,。具備這些細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)的醫(yī)院信息系統(tǒng)，就容易輕松應(yīng)對這樣的大變化,。
HIS架構(gòu)新老問題待補(bǔ)
□北京大學(xué)人民醫(yī)院信息中心副主任 王力華
本輪北京醫(yī)改的幾件主要工作任務(wù),，如果將其轉(zhuǎn)換成醫(yī)療信息化語言，則主要包括調(diào)整藥品字典,，調(diào)整物價(jià)（診療）字典,，調(diào)整掛號號表增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。其中與HIS系統(tǒng)架構(gòu)相關(guān)的，可以歸納為以下幾個主要方面：
一是基礎(chǔ)字典維護(hù),。藥品字典維護(hù),、物價(jià)字典維護(hù)、號表維護(hù),，這些都是HIS系統(tǒng)包含的模塊,，平時(shí)HIS系統(tǒng)維護(hù)人員也在使用。本輪醫(yī)改帶來的這部分工作任務(wù),，相比于日常維護(hù),，只是調(diào)整數(shù)量多、時(shí)間上有要求而已,。因此,，如果在基礎(chǔ)字典維護(hù)模塊中有啟用時(shí)間、批量處理等功能,，再加上日志記錄功能,，應(yīng)該就能滿足要求。
二是組套與基礎(chǔ)字典聯(lián)動,。組套,，是為平時(shí)方便醫(yī)生操作，由臨床科室自行完成的,。組套的調(diào)整,，是各家醫(yī)院本次切換的一個難點(diǎn)，也是需要醫(yī)生參與最多的工作,。本次醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整,，涉及門診醫(yī)生站模板、住院醫(yī)生站模板,、臨床路徑,、檢查項(xiàng)目字典（本次沒有檢驗(yàn)項(xiàng)目調(diào)價(jià)）等幾千個組套的調(diào)整。對于組套的調(diào)整,，可以有兩種處理方式：醫(yī)生自行維護(hù),，這種方式會有幾個問題，需要各科室參與,，并在規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成,，還需要熟悉物價(jià)字典調(diào)整后的項(xiàng)目；后臺批量處理,，即在有對照關(guān)系的情況下,，統(tǒng)一處理，這種方法雖然方便了臨床用戶,，但是信息中心要承擔(dān)比較大的風(fēng)險(xiǎn),。
組套不能與基礎(chǔ)字典聯(lián)動，并不是一個新問題，日常偶有零星的字典調(diào)整時(shí),，就已經(jīng)體現(xiàn)出來,。比如某個項(xiàng)目已經(jīng)廢棄了，但在組套里仍然存在,。因此,，我院2016年在HIS系統(tǒng)中新增了一個功能：雖然信息中心不能幫用戶自動替換新項(xiàng)目，但是系統(tǒng)會清楚地標(biāo)出“紅條醫(yī)囑”,，即已經(jīng)放棄的項(xiàng)目，并提醒用戶自行維護(hù),。這個小小的功能在這次醫(yī)改調(diào)價(jià)組套變動處理過程中派上了用場,。
三是切換前后的費(fèi)用處理。本輪醫(yī)改調(diào)價(jià)主要是圍繞費(fèi)用展開,。一系列問題都集中在4月8日零點(diǎn)前,，HIS系統(tǒng)是不能根據(jù)8日零點(diǎn)后的價(jià)格計(jì)費(fèi)的。下面列舉幾個場景：
由于系統(tǒng)設(shè)計(jì)不同,，預(yù)約掛號是預(yù)約時(shí)計(jì)費(fèi)還是取號時(shí)計(jì)費(fèi),，可能有兩種情況：一種是病人4月7日花7元預(yù)約了4月8日的號，8日可以就診,；另一種情況是病人4月7日預(yù)約了4月8日的號,，8日取號時(shí)交醫(yī)事服務(wù)費(fèi)50元。為此,，北京市政府專門發(fā)文,，對這一期間的收費(fèi)做出要求。如果系統(tǒng)的功能達(dá)不到,，醫(yī)院只能自認(rèn)損失了,。
4月7日晚上，各家醫(yī)院要求醫(yī)生做的一個主要工作,，就是停長期醫(yī)囑,，到4月8日凌晨再重新開，這是因?yàn)镠IS系統(tǒng)不能自動讀取新價(jià)格,。
病人4月7日開的藥,，如果當(dāng)天不交費(fèi)等到4月8日交費(fèi)，仍然是4月7日的價(jià)格,。這種設(shè)計(jì)也有優(yōu)點(diǎn),，病人如果是4月7日交的費(fèi)，4月8日需要退費(fèi),，仍是原價(jià)格,。
因此，在一些特殊場景中，如何實(shí)現(xiàn)按當(dāng)前費(fèi)用計(jì)費(fèi),，還是需要好好設(shè)計(jì)一下,。
四是項(xiàng)目與功能的關(guān)系。目前,，一些HIS系統(tǒng)中醫(yī)囑所開的項(xiàng)目同時(shí)代表著某些功能,，計(jì)費(fèi)的同時(shí)去驅(qū)動其他場景。在本次醫(yī)改中,，因?yàn)橐恍╉?xiàng)目的廢棄,，導(dǎo)致一些程序的功能不能使用。因此,，合理規(guī)劃項(xiàng)目和功能的關(guān)系,，應(yīng)該是很有必要的。
五是補(bǔ)費(fèi)的功能,。醫(yī)院的計(jì)費(fèi)功能絕大部分是在HIS系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)的,。但是有一些檢查、檢驗(yàn)的場景,，也是需要補(bǔ)費(fèi)的,。而這些補(bǔ)費(fèi)功能就在相應(yīng)的醫(yī)技系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)了。這次費(fèi)用調(diào)整,，這類設(shè)計(jì)也受到牽連,。如何合理地劃分功能模板，更合理,、更專業(yè)地完成相應(yīng)的功能,，是今后HIS系統(tǒng)架構(gòu)需要考慮的問題。
六是數(shù)據(jù)的后期利用,。本次HIS系統(tǒng)切換對于收費(fèi)項(xiàng)目的調(diào)整,，可以歸納為兩種方式：一是在原編碼上調(diào)整，如藥品編碼,，號表中號別編碼,，都沒有改變；另一種是增加了新編碼,，廢棄了老編碼,，如診療費(fèi)用調(diào)整，新項(xiàng)目使用了新編碼,，老項(xiàng)目廢棄的同時(shí)編碼也廢棄了,。這兩種方式都滿足了應(yīng)用的需求，但從數(shù)據(jù)分析角度來看,，系統(tǒng)中大部分是以編碼形式存儲的數(shù)據(jù),，內(nèi)容變化了而編碼沒有變化,，或突然新增和廢棄。如果等到多年的數(shù)據(jù)累積起來,，就會發(fā)現(xiàn)2017年的前3個月和后9個月中,，數(shù)據(jù)有異動。這一問題,，不知是否需要或有辦法標(biāo)識出來,。（HIT專家網(wǎng)朱小兵整理）
