臨床案例
2018年2月6日,，據(jù)"Australia News"報(bào)道,，50多歲的華裔男子劉先生在悉尼某醫(yī)院進(jìn)行十字韌帶重建手術(shù),。在手術(shù)過(guò)程中，因?yàn)槌霈F(xiàn)了嚴(yán)重的開(kāi)方失誤導(dǎo)致死亡!參與此次治療的醫(yī)護(hù)人員都要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。其中三名涉事的護(hù)士受到處罰,，其中兩名在重返崗位之前需重新進(jìn)行檢討和培訓(xùn)，一名已經(jīng)離職,。
麻醉師Kim先打開(kāi)了劉先生的病歷,，隨后去檢測(cè)了另外一位病人的血壓和心率情況，當(dāng)他再回到電腦旁邊時(shí),，他錯(cuò)將劉先生的病歷當(dāng)成了其他病人的病歷,，開(kāi)下了藥方。此方歷經(jīng)多人查看,，其中有15次機(jī)會(huì)可以挽回失誤,，卻令人遺憾地直接導(dǎo)致了患者的死亡。
據(jù)事后調(diào)查,，一個(gè)月前,，該醫(yī)院引進(jìn)了一套全新的病歷管理系統(tǒng)。本案中,，是當(dāng)事醫(yī)生第三次使用該系統(tǒng),，而他所接受的培訓(xùn)，僅僅5分鐘!
案例點(diǎn)評(píng)
每一起醫(yī)療事故,，都會(huì)牽涉到多人,、多個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)案例,，從中都有可值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),。這起澳洲致人死亡的醫(yī)療事故亦是如此。
醫(yī)院引進(jìn)了一套全新的病人管理系統(tǒng),，卻并未對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)而規(guī)范的使用前培訓(xùn),。這從涉事麻醉師的調(diào)查中，就可以看到,，當(dāng)事醫(yī)生在這起案例中,，是第三次使用該系統(tǒng)，而他之前在啟用這套管理系統(tǒng)前,，所接受的培訓(xùn),，僅僅5分鐘!5分鐘能接收些什么，又能學(xué)會(huì)些什么?僅僅是一杯酒端到嘴邊,，用嘴唇觸碰一下而已,，你根本就沒(méi)把這杯酒喝進(jìn)去，從唇齒,、喉間,、食道、胃內(nèi)一點(diǎn)一點(diǎn)的感受,、品味,，你就敢說(shuō)自己已解其中味?
涉事的幾名護(hù)士呢?他們培訓(xùn)了多久?人人都做到熟練掌握了這套新系統(tǒng)嗎?新聞報(bào)道中未提及，想來(lái)也是不到位的,。
面對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑,，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，是能發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題,，能為之產(chǎn)生疑問(wèn)的,。可是,，這條錯(cuò)誤醫(yī)囑,，卻歷經(jīng)多人之手，多人查看,，也沒(méi)有人留意出其中的錯(cuò)誤,，于是，這條開(kāi)錯(cuò)的醫(yī)囑,，就這樣一環(huán)一環(huán)地走下去,，直至錯(cuò)誤的處方、錯(cuò)誤的用藥,、錯(cuò)誤的執(zhí)行!案例中,，涉事的有醫(yī)生、多名護(hù)士,，這幾個(gè)人中,，但凡有一個(gè)工作認(rèn)真、細(xì)致,，責(zé)任心強(qiáng)的,，也能切斷事故的鏈條。
護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí),，從中看到疑問(wèn),，面對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士必須再次詢問(wèn)開(kāi)醫(yī)囑的醫(yī)生,，確認(rèn)無(wú)誤之后,，才能執(zhí)行,。這是護(hù)理人員熟知的醫(yī)囑執(zhí)行制度中的金規(guī)玉律，可是,，幾名經(jīng)手的護(hù)士,，顯然是粗心大意的。種種因素,，環(huán)環(huán)相扣,，最終致人死亡，釀就這嚴(yán)重的醫(yī)療事故!
經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
這個(gè)錯(cuò)誤的處方,，中間曾經(jīng)多人轉(zhuǎn)手,、查看，并有多達(dá)15次機(jī)會(huì)可以被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn),，可大家卻都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)“破綻”,，這是什么原因呢?
原因分析：
1、新系統(tǒng)啟用前的臨床培訓(xùn)不到位,。
2,、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑執(zhí)行制度》。
3,、醫(yī)護(hù)人員缺乏責(zé)任心,。
警鐘敲響：
1、應(yīng)加強(qiáng)新系統(tǒng),、新技能啟用前的規(guī)范培訓(xùn)
醫(yī)院?jiǎn)⒂眯碌牟∪斯芾硐到y(tǒng),，是醫(yī)務(wù)人員需要嚴(yán)肅認(rèn)真面對(duì)的大事。醫(yī)院要組織相關(guān)人員,，對(duì)所有系統(tǒng)內(nèi)需要使用這套管理系統(tǒng)的人員,，進(jìn)行講課和實(shí)踐培訓(xùn)，在新系統(tǒng)正式啟動(dòng)前,，進(jìn)行試運(yùn)行,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即進(jìn)行調(diào)試,、整改,。正式啟動(dòng)后，還要有相關(guān)管理人員,，進(jìn)行一段時(shí)間的指導(dǎo),，直至醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握并投入使用，工程師才能放手,、撤離,。
同樣的，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、護(hù)理新技能,，也是如此,。要“走出去”、“引進(jìn)來(lái)”,，吃透,、讀懂、認(rèn)真實(shí)踐,，直至完全掌握,，才能全面開(kāi)展,。因?yàn)?，醫(yī)護(hù)人員面對(duì)的是鮮活的生命。生命面前,，容不得你半點(diǎn)疏忽大意!
2,、護(hù)士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行正確的醫(yī)囑
護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)候,，要為患者把好最后一關(guān),。無(wú)論工作再忙再累，臨床護(hù)士也要做到細(xì)心,、耐心,、責(zé)任心，因?yàn)槟闶桥R床護(hù)士,，你是醫(yī)囑的執(zhí)行者,，患者的藥物要經(jīng)由你手，用到患者身上,，而藥物一旦用到患者身上,，如若有誤，開(kāi)弓沒(méi)有回頭箭!
護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)候,，要認(rèn)真查對(duì),，進(jìn)行臨床評(píng)判，審核出有疑問(wèn)的醫(yī)囑,，要嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行制度,，要與開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生再次進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)無(wú)誤之后,，方可執(zhí)行,。這一點(diǎn)，也是《護(hù)士條例》對(duì)臨床護(hù)士的明確要求,，切切不要重蹈覆轍!
