□本報(bào)記者 崔芳
■村醫(yī)上門來(lái),，血糖下降了
隨著溫度漸升，陜西省子洲縣老君殿鎮(zhèn)石畔溝村51歲的加大哥越來(lái)越喜歡出門走走,。雖然由于身患嚴(yán)重的類風(fēng)濕,，他不得不依靠拐杖才能成行。村醫(yī)馬炳告訴他,，像這樣多走走,，對(duì)于改善病情有好處。馬炳幾乎每半個(gè)月要來(lái)加大哥家里一趟,，教會(huì)他不少保健防病知識(shí),。
半年前，加大哥面部浮腫越來(lái)越嚴(yán)重,，經(jīng)常頭暈,，喝水也比以前頻繁。該鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織參合農(nóng)民體檢,，加大哥的血糖值嚇了醫(yī)生一跳：空腹血糖20.3毫摩爾/升,，超出正常值數(shù)倍！“醫(yī)生確診我是糖尿病,。以前我特別愛(ài)吃,，啥都敢吃。后來(lái)小馬就開(kāi)始經(jīng)常來(lái)家里教我吃藥,、吃飯,。”加大哥表示，按照馬醫(yī)生的要求做,，他感覺(jué)腦袋越來(lái)越輕快,，餐后血糖也降到了9.2毫摩爾/升。“見(jiàn)效啦,！不過(guò)還是有點(diǎn)高,，吃飯還是要注意?。?rdquo;又一次查完血糖,，馬炳反復(fù)地交代著能吃什么,、不能吃什么，并對(duì)加大哥“考試”一番才起身告辭,。
“加大哥一家6口人，夫妻倆,、老人,、弟弟、兩個(gè)孩子,。老人和他喪失勞動(dòng)力,，妻子精神異常，弟弟聾啞,，孩子正上學(xué)……”老君殿鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)吳雄飛熟悉絕大多數(shù)轄區(qū)內(nèi)貧困戶的情況,。如今，他成了他們的健康大管家,。
2016年10月,，子洲縣將老君殿鎮(zhèn)確定為新農(nóng)合貧困人口按人頭支付制度改革試點(diǎn)。該鎮(zhèn)貧困人口的所有醫(yī)療參保,、公衛(wèi)項(xiàng)目資金,、民政醫(yī)療救助資金、社會(huì)捐助資金和縣大病補(bǔ)助資金以及市縣財(cái)政預(yù)算用于健康兜底的扶貧款等,，不再交由縣合管辦,、民政部門等分頭管理，而是改為打包劃撥給老君殿鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理,。該院既是上述各種資金的管理中心,，又是首診醫(yī)療點(diǎn)和慢病管理機(jī)構(gòu)，配合逐級(jí)診療的相關(guān)規(guī)定要求,，實(shí)行補(bǔ)助費(fèi)用總額預(yù)付管理,。
“慢病管不好，貧困人口健康狀況不佳,，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)支出就大,，盈余就少。”吳雄飛說(shuō)：“所以我們自覺(jué)主動(dòng)地加大,、做實(shí)了健康管理,，努力提升貧困人口的健康水平。”
距離子洲縣800公里外的甘肅省渭源縣,，也在為貧困人口的健康問(wèn)題思考破局之道,。慢病管理,，成了不約而同的策略。
“國(guó)家公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目中的慢病簽約管理主要是高血壓,、糖尿病,、重性精神病等。我們將病種范圍擴(kuò)大至20種,。此外,，我們?cè)诟鬣l(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)患有重大疾病的人員入戶排摸、調(diào)查的基礎(chǔ)上,，確定了因病致貧戶,、精準(zhǔn)扶貧戶，對(duì)他們開(kāi)展免費(fèi)健康體檢,。在全縣衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)抽調(diào)醫(yī)務(wù)人員對(duì)其中患有重大疾病的人群進(jìn)行健康教育,、就診指導(dǎo)。”渭源縣衛(wèi)生計(jì)生局副局長(zhǎng)張建雄表示,，這樣扶貧模式,，旨在提升貧困人口健康水平，防止因病致貧,、返貧,、加重貧困。
■防病有動(dòng)力,，控費(fèi)有策略
“防止因病致貧,、返貧，是脫貧攻堅(jiān)這個(gè)‘硬骨頭’中的‘硬骨頭’,。要啃下它,，慢病管理是不可回避的挑戰(zhàn)。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員朱兆芳介紹,，對(duì)慢性病患者開(kāi)展慢病簽約服務(wù)管理,，幫助慢性病患者防控病情，讓他們少得病,、晚得病,，保持良好的身體狀態(tài)，盡可能恢復(fù)生活生產(chǎn)能力,，減少大額醫(yī)療費(fèi)用支出,，是減少潛在因病致貧、返貧人群的治根之法,?；谶@一認(rèn)知，子洲,、渭源等地抓住慢病管理這個(gè)“牛鼻子”,，可以說(shuō)是扶貧長(zhǎng)遠(yuǎn)策略,。
“我們考慮的還不止于此。”主導(dǎo)上述試點(diǎn)改革的子洲縣副縣長(zhǎng)張西凡表示,，老君殿“試驗(yàn)田”的特殊之處還在于,，基于它的地理位置和試點(diǎn)對(duì)象衍生的“打包策略”。老君殿鎮(zhèn)離縣城約80公里,、道路曲折,。去一趟縣城要兩三個(gè)小時(shí)，到市里就更不用說(shuō)了,。農(nóng)民生病小病扛大病拖,，除了沒(méi)錢，還因?yàn)槁愤h(yuǎn),。“如果新農(nóng)合等經(jīng)費(fèi)按照縣級(jí)統(tǒng)籌，那里的老百姓對(duì)縣級(jí),、市級(jí)醫(yī)療資源的利用是低于平均水平的,。這就造成了現(xiàn)實(shí)的經(jīng)費(fèi)使用不均等，醫(yī)保的共濟(jì)功能大打折扣,。”張西凡說(shuō),，因此，以鎮(zhèn)為單位打包健康相關(guān)經(jīng)費(fèi)管理,，就是為了?？顚Ｓ茫t(yī)保力度不被稀釋,。而由此牽出的分級(jí)診療的落地,，也為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員顧雪非所贊賞：“大國(guó)辦醫(yī)療，即使是扶貧兜底,，也一定不是奢侈的,。鎮(zhèn)級(jí)統(tǒng)籌事實(shí)上實(shí)現(xiàn)了疾病的分級(jí)診療，對(duì)于經(jīng)費(fèi)的合理,、有效使用極具意義,。”
顧雪非還認(rèn)為，子洲縣將公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和基本醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的統(tǒng)籌支付,，實(shí)現(xiàn)了防治的融合,，值得稱道。“不少地區(qū)公衛(wèi)服務(wù)中的慢病管理沒(méi)有見(jiàn)到效果,。健康檔案利用率不高,，健康指導(dǎo)動(dòng)力不足，慢病管理積極性調(diào)動(dòng)有限,，這都是按數(shù)量,、人頭付費(fèi)難以解決的挑戰(zhàn),。而防治打包的方式，倒逼基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自發(fā)樹立防病控費(fèi)理念,、落實(shí)為積極行為,。”
而張西凡的“小算盤”還打著，結(jié)合試點(diǎn)的經(jīng)費(fèi)管理模式改革,，不但提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營(yíng),、管理、技術(shù)水平和服務(wù)積極性,，還可能進(jìn)一步提高醫(yī)院實(shí)力和醫(yī)務(wù)人員的收入,。“原來(lái)是越偏遠(yuǎn)地區(qū)越窮越吸引不到醫(yī)學(xué)人才。這次我們還琢磨,，有沒(méi)有可能改變窘境,，由此吸引到合格醫(yī)學(xué)生過(guò)來(lái)、留下,。真正為分級(jí)診療夯實(shí)基礎(chǔ),，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。”
■健康扶貧要遵循衛(wèi)生規(guī)律
在老君殿試點(diǎn)運(yùn)行半年后,，張西凡根據(jù)初步測(cè)算結(jié)果也對(duì)試點(diǎn)有了更大的底氣,。“資金不會(huì)穿底，會(huì)有一定結(jié)余,。我們要盡可能把這些結(jié)余資金留給衛(wèi)生院,。”張西凡認(rèn)為，沒(méi)有以財(cái)政支出的大幅擴(kuò)增為前提和基礎(chǔ),，這樣的改革模式對(duì)于貧困縣尤其具有現(xiàn)實(shí)意義和可復(fù)制性,。
在關(guān)注上述改革的專家看來(lái)，更多的配套措施亟待完善,，不少挑戰(zhàn)也等待著克服,。朱兆芳提示，加強(qiáng)貧困人口的慢病簽約管理,，需在縣鄉(xiāng)村協(xié)作服務(wù)組織,、防治信息互聯(lián)互通和防治經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌保障等方面進(jìn)行配套保障。如在實(shí)施過(guò)程中,，還應(yīng)注意防止縣級(jí)醫(yī)院出于競(jìng)爭(zhēng)目的壟斷資源,；通過(guò)統(tǒng)籌使用公共衛(wèi)生和基本醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償和考核設(shè)計(jì)，明確各級(jí)職責(zé),，有效激勵(lì),，保障慢病簽約管理的可持續(xù)性，防止經(jīng)費(fèi)管得過(guò)死，挫傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性等,。
“健康扶貧不是力度越大越好,，補(bǔ)助越多越好。要有智慧,、動(dòng)腦子,，不然會(huì)扭曲醫(yī)療行為。”顧雪非直言,，從這個(gè)意義上講,，一些地區(qū)對(duì)于貧困人群疾病的“大包大攬”，拍腦門,、喊口號(hào)式的全免費(fèi)或是將補(bǔ)償率提高到難以承受的高度,，極可能扭曲醫(yī)療行為，加劇不合理診療,，最后只能淪為一時(shí)的政績(jī)工程,。扶貧不僅僅是解決經(jīng)濟(jì)問(wèn)題那么簡(jiǎn)單。對(duì)于長(zhǎng)期扶貧來(lái)說(shuō),，就像“皇帝的新裝”,，不可持續(xù)。
“上述慢病管理模式正好相反,。它從追求政績(jī)角度來(lái)看有可能是最慢,、最難見(jiàn)效,。但從尊重扶貧和衛(wèi)生規(guī)律來(lái)說(shuō),，這是靠譜的。”顧雪非指出,，這一模式面臨的挑戰(zhàn)還包括：要克服短視,、扛住短期壓力，把眼光放長(zhǎng)遠(yuǎn),。此外,，長(zhǎng)效機(jī)制需要建立更為科學(xué)、完善的管理,、監(jiān)督,、評(píng)價(jià)機(jī)制。“把錢交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)了,，怎么判定它做得好不好,，如何避免它不干事卻掙錢，如何通過(guò)管理調(diào)動(dòng)積極性,，怎樣通過(guò)監(jiān)督規(guī)范診療行為,，盡可能提高服務(wù)質(zhì)量……這些都是最難，也是成功的最堅(jiān)實(shí)保障。”
