□本報(bào)記者 王瀟雨 王芳 通訊員 陳會明
對疾病負(fù)擔(dān)重的貧困戶采取降低大病保險(xiǎn)起付線,、提高報(bào)銷比例、多種方式救助等綜合性措施進(jìn)行兜底保障,,扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣探索多種方式筑牢基層網(wǎng)底,,在取得明顯成果的同時(shí),也有了新的思索,。
五道保障線
降低自付比例
江西省贛州市于都縣村民劉小平因煤氣爆炸被燒傷,,被送到贛州市人民醫(yī)院燒傷整形科治療住院一個(gè)多月的費(fèi)用是41.4萬元,如果沒有“五道保障線”,,需自付26.6萬元,月收入剛2000元的他根本無力承擔(dān),。“幫扶干部告訴我,,因?yàn)槲沂墙n立卡貧困戶,,自己交1.9萬元就行。”
縣統(tǒng)計(jì)局精準(zhǔn)扶貧幫扶干部謝金松告訴記者,,“五道保障線”分擔(dān)了劉小平95.4%的費(fèi)用:新農(nóng)合報(bào)銷10萬元,、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)2萬元、商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)24.5萬元,、民政醫(yī)療救助2萬元,、健康暖心基金救助9757元。像劉小平這樣的建檔貧困人口,,在于都縣還有13.55萬,。當(dāng)?shù)?016年建立了“五道保障線”的重病兜底保障制度,使貧困群眾患大病住院報(bào)賬平均達(dá)95%,。
于都縣衛(wèi)生計(jì)生委主任潘毅介紹,,對于這些貧困戶,,縣財(cái)政按每年120元的標(biāo)準(zhǔn)資助加入新農(nóng)合,,且報(bào)銷不設(shè)起付線,年封頂10萬元,。將大病保險(xiǎn)報(bào)賬比例提高10%,,并將起付線由15000元降為6000元,最高可補(bǔ)償25萬元,??h財(cái)政按每人90元的標(biāo)準(zhǔn)購買商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn),不設(shè)起付線,,按照目錄內(nèi)90%,、目錄外75%報(bào)銷,最高補(bǔ)償可達(dá)25萬元,。民政醫(yī)療救助按一般貧困戶,、低保貧困戶、五保貧困戶補(bǔ)償50%~100%的標(biāo)準(zhǔn)救助,,年封頂線3萬元,。在前四道保障線基礎(chǔ)上,縣財(cái)政和中國福利基金會成立了500萬元的“健康暖心”扶貧基金,,對剩余個(gè)人自付費(fèi)用的20%補(bǔ)充救助,。
于都縣衛(wèi)生計(jì)生委干部孫既誠告訴記者,,當(dāng)?shù)貙?shí)施一站式即時(shí)結(jié)算,。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程代辦式報(bào)賬,報(bào)賬部門數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,,貧困群眾在出院結(jié)算時(shí)只需支付自付部分,。于都縣2017年由縣財(cái)政出資1347萬元,,為全縣所有60周歲以上戶籍人口購買商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn),同時(shí)對“健康暖心”基金注資3000萬元,,對貧困群眾一般住院疾病兜底報(bào)銷90%,,確保負(fù)擔(dān)比例不超過10%。
潘毅說,,有少部分患特大病在本省無法治療需前往省外就醫(yī)的貧困戶,,由于受“目錄內(nèi)”和醫(yī)保政策限制等諸多限定條件,報(bào)賬比例相對較低,。健康扶貧“五道保障線”政策之間的對象,、程序、標(biāo)準(zhǔn),、信息等方面還需要加強(qiáng)銜接,。
財(cái)政兜底為主的
“零自付”
四川省瀘州市敘永縣建立了政府財(cái)政為主的兜底保障機(jī)制,讓縣域內(nèi)建檔立卡貧困人口看病“免單”,。
敘永縣衛(wèi)生計(jì)生局副局長鄭遠(yuǎn)良表示,,全縣貧困戶中因病致貧的占40.9%。兜底保障機(jī)制不僅發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療扶貧附加保險(xiǎn)“三重”保障作用,,還要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免、醫(yī)療救助資金,、幫扶單位等加入,。比如,門診就醫(yī)的費(fèi)用,,基本醫(yī)保支付60%,,其余的由醫(yī)療扶貧專項(xiàng)資金支付;慢性病門診基本醫(yī)保支付70%,,民政醫(yī)療救助資金支付30%;對于縣內(nèi)住院患者,,醫(yī)療救助將實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷至90%,,剩余的10%由幫扶單位或政府統(tǒng)籌解決。
政策實(shí)施后,,2016年1月~10月,,住院治療貧困人口20488人次,醫(yī)療費(fèi)用5376萬元,。來自敘永縣人民醫(yī)院、敘永縣水尾鎮(zhèn)衛(wèi)生院、水尾鎮(zhèn)水星村衛(wèi)生計(jì)生站的反饋顯示,,住院患者均未自付醫(yī)療費(fèi)用。但2016年當(dāng)?shù)刎毨丝谄骄≡郝蕿?5.6%(全國平均住院率為15.3%),。
對此,,分管健康扶貧工作的副縣長謝華認(rèn)為:“按25%平均住院率測算,,財(cái)政每年新增預(yù)算4000萬元左右,預(yù)計(jì)占地方公共財(cái)政預(yù)算收入7.7億元的5.2%,,占全縣總財(cái)力41億元的1%,費(fèi)用總體可控,。為控制費(fèi)用,,政府還規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本目錄內(nèi)的藥械、藥品,、耗材,。目錄外的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān),這部分費(fèi)用占比約為8%,。”(下轉(zhuǎn)第4版)(上接第1版)
精準(zhǔn)幫扶
第三方監(jiān)督不可或缺
湖北省紅安縣地處鄂東北大別山南麓,,因病致貧、返貧的人口和家庭都超過六成,。紅安縣衛(wèi)生計(jì)生局副局長陳栩翔介紹,,2015年年底,全縣精準(zhǔn)識別未脫貧貧困戶23852戶,、56798人,,并確定2家省級醫(yī)院、縣內(nèi)3家二級醫(yī)院和14家一級醫(yī)院作為健康扶貧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),,遴選出186種病種進(jìn)行分級診療,。2016年,群眾自付平均醫(yī)療費(fèi)用497.53元,,較健康扶貧啟動前下降1542.1元,。
據(jù)介紹,當(dāng)?shù)爻闪⒘私】捣鲐毐O(jiān)督委員會,,每個(gè)月組織召開新農(nóng)合,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方聯(lián)席會議,。保險(xiǎn)公司提供20例出院病例由監(jiān)督委員會評審,,一例不合格病例減10分,不滿60分(百分制)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),扣除1萬元撥付資金,,超過80分則獎(jiǎng)勵(lì)1萬元,。同時(shí),評審醫(yī)生每次更換,,保證監(jiān)管公平,、公正。在保險(xiǎn)公司積極參與審核的同時(shí),,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動控費(fèi),。對住院次均費(fèi)用、縣外轉(zhuǎn)診率,、住院例均天數(shù),、醫(yī)務(wù)人員診療行為、單病種結(jié)算嚴(yán)格控制,。督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行用藥目錄和高值耗材使用的規(guī)定,,省級醫(yī)院目錄外藥品費(fèi)用控制在總藥品費(fèi)用的20%以內(nèi),縣級醫(yī)院控制在10%以內(nèi),。
“目前健康扶貧資金全部依靠縣級財(cái)政撥付,,兜底壓力大。”陳栩翔建議,,救助資金最好能由國家或省級財(cái)政統(tǒng)籌,,盡量減輕或取消地方投入配套資金。
織牢大網(wǎng)
還有諸多注意事項(xiàng)
在目前的重病兜底的模式中,,大部分采用基本醫(yī)保,、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、民政救助,、商業(yè)保險(xiǎn),、社會慈善捐款等方式共同降低報(bào)銷比例。“要保證該模式可持續(xù),,在籌資和支付方面要注重建立長效機(jī)制,。”國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)展研究中心醫(yī)療保障室副主任顧雪非指出,籌資需要保障可持續(xù)的財(cái)政投入,。費(fèi)用支出要界定“?;?rdquo;的邊界??赏ㄟ^分級診療,、設(shè)置縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、按病種付費(fèi),、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等方式提高基金使用效率,。
商業(yè)保險(xiǎn)在重病兜底模式中成為重要補(bǔ)充,。但目前商業(yè)健康險(xiǎn)面臨統(tǒng)籌層次低、管理成本高,、風(fēng)險(xiǎn)大,、利潤低等問題,如何調(diào)動商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性,?顧雪非建議,,可參考大病保險(xiǎn)保本微利的模式運(yùn)行,或者由承辦大病保險(xiǎn)的公司承辦減少成本,。也可由政府購買經(jīng)辦服務(wù),,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)基金盈虧。另一方面,,保險(xiǎn)公司自身對于扶貧幫扶類保險(xiǎn)的定位,應(yīng)按照非盈利產(chǎn)品來定義,,注重其帶來的社會效益,。