□本報記者 王瀟雨 王芳 通訊員 陳會明
對疾病負擔重的貧困戶采取降低大病保險起付線,、提高報銷比例、多種方式救助等綜合性措施進行兜底保障,，扶貧開發(fā)工作重點縣探索多種方式筑牢基層網(wǎng)底,，在取得明顯成果的同時，也有了新的思索,。
五道保障線
降低自付比例
江西省贛州市于都縣村民劉小平因煤氣爆炸被燒傷,，被送到贛州市人民醫(yī)院燒傷整形科治療住院一個多月的費用是41.4萬元，如果沒有“五道保障線”,，需自付26.6萬元,，月收入剛2000元的他根本無力承擔。“幫扶干部告訴我,，因為我是建檔立卡貧困戶,，自己交1.9萬元就行。”
縣統(tǒng)計局精準扶貧幫扶干部謝金松告訴記者,，“五道保障線”分擔了劉小平95.4%的費用：新農(nóng)合報銷10萬元,、新農(nóng)合大病保險補2萬元、商業(yè)保險補24.5萬元,、民政醫(yī)療救助2萬元,、健康暖心基金救助9757元。像劉小平這樣的建檔貧困人口,，在于都縣還有13.55萬,。當?shù)?016年建立了“五道保障線”的重病兜底保障制度，使貧困群眾患大病住院報賬平均達95%,。
于都縣衛(wèi)生計生委主任潘毅介紹,，對于這些貧困戶，縣財政按每年120元的標準資助加入新農(nóng)合,，且報銷不設起付線,，年封頂10萬元。將大病保險報賬比例提高10%,，并將起付線由15000元降為6000元,，最高可補償25萬元?？h財政按每人90元的標準購買商業(yè)補充保險,，不設起付線，按照目錄內(nèi)90%,、目錄外75%報銷,，最高補償可達25萬元。民政醫(yī)療救助按一般貧困戶,、低保貧困戶,、五保貧困戶補償50%～100%的標準救助，年封頂線3萬元,。在前四道保障線基礎上,，縣財政和中國福利基金會成立了500萬元的“健康暖心”扶貧基金，對剩余個人自付費用的20%補充救助,。
于都縣衛(wèi)生計生委干部孫既誠告訴記者,，當?shù)貙嵤┮徽臼郊磿r結算。各醫(yī)療機構全程代辦式報賬,，報賬部門數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,，貧困群眾在出院結算時只需支付自付部分。于都縣2017年由縣財政出資1347萬元,，為全縣所有60周歲以上戶籍人口購買商業(yè)補充保險,，同時對“健康暖心”基金注資3000萬元，對貧困群眾一般住院疾病兜底報銷90%，確保負擔比例不超過10%,。
潘毅說,，有少部分患特大病在本省無法治療需前往省外就醫(yī)的貧困戶，由于受“目錄內(nèi)”和醫(yī)保政策限制等諸多限定條件,，報賬比例相對較低,。健康扶貧“五道保障線”政策之間的對象、程序,、標準,、信息等方面還需要加強銜接。
財政兜底為主的
“零自付”
四川省瀘州市敘永縣建立了政府財政為主的兜底保障機制,，讓縣域內(nèi)建檔立卡貧困人口看病“免單”,。
敘永縣衛(wèi)生計生局副局長鄭遠良表示，全縣貧困戶中因病致貧的占40.9%,。兜底保障機制不僅發(fā)揮基本醫(yī)療保險,、大病醫(yī)療保險及醫(yī)療扶貧附加保險“三重”保障作用，還要讓醫(yī)療機構減免,、醫(yī)療救助資金,、幫扶單位等加入。比如,，門診就醫(yī)的費用,，基本醫(yī)保支付60%，其余的由醫(yī)療扶貧專項資金支付,；慢性病門診基本醫(yī)保支付70%,，民政醫(yī)療救助資金支付30%；對于縣內(nèi)住院患者,，醫(yī)療救助將實際費用報銷至90%,，剩余的10%由幫扶單位或政府統(tǒng)籌解決。
政策實施后,，2016年1月～10月,，住院治療貧困人口20488人次，醫(yī)療費用5376萬元,。來自敘永縣人民醫(yī)院,、敘永縣水尾鎮(zhèn)衛(wèi)生院、水尾鎮(zhèn)水星村衛(wèi)生計生站的反饋顯示,，住院患者均未自付醫(yī)療費用,。但2016年當?shù)刎毨丝谄骄≡郝蕿?5.6%（全國平均住院率為15.3%）。
對此,，分管健康扶貧工作的副縣長謝華認為：“按25%平均住院率測算,，財政每年新增預算4000萬元左右,，預計占地方公共財政預算收入7.7億元的5.2%，占全縣總財力41億元的1%,，費用總體可控,。為控制費用，政府還規(guī)定醫(yī)療機構使用基本目錄內(nèi)的藥械,、藥品,、耗材,。目錄外的費用由醫(yī)療機構自行承擔,，這部分費用占比約為8%。”（下轉第4版）（上接第1版）
精準幫扶
第三方監(jiān)督不可或缺
湖北省紅安縣地處鄂東北大別山南麓,，因病致貧,、返貧的人口和家庭都超過六成。紅安縣衛(wèi)生計生局副局長陳栩翔介紹,，2015年年底,，全縣精準識別未脫貧貧困戶23852戶、56798人,，并確定2家省級醫(yī)院,、縣內(nèi)3家二級醫(yī)院和14家一級醫(yī)院作為健康扶貧定點醫(yī)療機構，遴選出186種病種進行分級診療,。2016年,，群眾自付平均醫(yī)療費用497.53元，較健康扶貧啟動前下降1542.1元,。
據(jù)介紹,，當?shù)爻闪⒘私】捣鲐毐O(jiān)督委員會，每個月組織召開新農(nóng)合,、定點醫(yī)療機構和保險機構三方聯(lián)席會議,。保險公司提供20例出院病例由監(jiān)督委員會評審，一例不合格病例減10分,，不滿60分（百分制）的醫(yī)療機構,，扣除1萬元撥付資金，超過80分則獎勵1萬元,。同時,，評審醫(yī)生每次更換，保證監(jiān)管公平,、公正,。在保險公司積極參與審核的同時，定點醫(yī)療機構積極主動控費,。對住院次均費用,、縣外轉診率,、住院例均天數(shù)、醫(yī)務人員診療行為,、單病種結算嚴格控制,。督促各定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行用藥目錄和高值耗材使用的規(guī)定，省級醫(yī)院目錄外藥品費用控制在總藥品費用的20%以內(nèi),，縣級醫(yī)院控制在10%以內(nèi),。
“目前健康扶貧資金全部依靠縣級財政撥付，兜底壓力大,。”陳栩翔建議,，救助資金最好能由國家或省級財政統(tǒng)籌，盡量減輕或取消地方投入配套資金,。
織牢大網(wǎng)
還有諸多注意事項
在目前的重病兜底的模式中,，大部分采用基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險,、民政救助,、商業(yè)保險、社會慈善捐款等方式共同降低報銷比例,。“要保證該模式可持續(xù),，在籌資和支付方面要注重建立長效機制。”國家衛(wèi)生計生委發(fā)展研究中心醫(yī)療保障室副主任顧雪非指出,，籌資需要保障可持續(xù)的財政投入,。費用支出要界定“保基本”的邊界,?？赏ㄟ^分級診療、設置縣外定點醫(yī)療機構,、按病種付費,、加強費用監(jiān)控等方式提高基金使用效率。
商業(yè)保險在重病兜底模式中成為重要補充,。但目前商業(yè)健康險面臨統(tǒng)籌層次低,、管理成本高、風險大,、利潤低等問題,，如何調(diào)動商業(yè)保險公司的積極性？顧雪非建議,，可參考大病保險保本微利的模式運行,，或者由承辦大病保險的公司承辦減少成本。也可由政府購買經(jīng)辦服務,，保險公司不承擔基金盈虧,。另一方面,，保險公司自身對于扶貧幫扶類保險的定位，應按照非盈利產(chǎn)品來定義,，注重其帶來的社會效益,。
