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□首席記者韓璐記者李建海何君通訊員靳培德□

重建分級(jí)診療秩序,，從強(qiáng)制推行到柔性引導(dǎo),，作為首個(gè)“吃螃蟹”的省份,，青海的改革之路走得有些迂回,。如今,，在分級(jí)診療改革目標(biāo)的拉動(dòng)下，青海省諸項(xiàng)關(guān)聯(lián)改革在紛紛提速,。
■基層“失守”
2013年10月,，在沒有事先向社會(huì)廣泛征求意見的情況下，青海省的分級(jí)診療政策強(qiáng)勢(shì)推出,。盡管出臺(tái)后一度備受爭議,，但回想起來，該省衛(wèi)生計(jì)生委主任張進(jìn)京仍然堅(jiān)信,，當(dāng)初的改革邁出了至關(guān)重要的一步,。
“認(rèn)準(zhǔn)的改革，就要堅(jiān)定不移地走下去,。”在張進(jìn)京看來,，在一項(xiàng)深水區(qū)改革正式啟動(dòng)之前，沒有人可以拿出一個(gè)完美無缺的方案,。若一味觀望等待,，反而會(huì)錯(cuò)過最佳“窗口期”。當(dāng)時(shí)的青海,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件水平提升很快,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平也遠(yuǎn)超全國平均水平,，初步具備了建立分級(jí)診療制度的基礎(chǔ),。況且，青海全省只有570余萬人口,，船小好掉頭,。強(qiáng)勢(shì)推行分級(jí)診療，有點(diǎn)為改革拉道口子的味道,。
從2013年10月1日起,，青海省正式實(shí)施由省政府發(fā)布的《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度》,。根據(jù)該文件，參保職工和居民應(yīng)在基層首診,，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無法診治,，需首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具《青海省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療審批表》后方可轉(zhuǎn)往二級(jí)醫(yī)院。若要繼續(xù)上轉(zhuǎn),，需由二級(jí)醫(yī)院繼續(xù)出具《審批表》,，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院。沒有《審批表》,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付醫(yī)療費(fèi)用,。
盡管在發(fā)達(dá)國家，通過醫(yī)保實(shí)施強(qiáng)制性的基層首診,，是形成有序就醫(yī)模式的普遍做法,，但在我國，這樣一步到位的“休克療法”不免顯得有些超前,。
西寧市城北區(qū)小橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同時(shí)也是一所二甲醫(yī)院,。新規(guī)一出，該中心主任朱春勝的電話明顯多起來,，內(nèi)容多是要他為患者轉(zhuǎn)診簽字,。這還不算，很多患者先繞過二級(jí)醫(yī)院,，直接住進(jìn)了大醫(yī)院,，后才由家屬回來補(bǔ)一張轉(zhuǎn)診單?；鶎拥拈T沒有守住,，新政卻給轉(zhuǎn)診患者就醫(yī)增添了繁復(fù)的手續(xù)。
根據(jù)青海的規(guī)定,，具備下述3個(gè)原因之一的患者即可轉(zhuǎn)診：下級(jí)醫(yī)院條件有限,，無法治療；急危重癥,；患者要求上轉(zhuǎn),。其中最后一條的界定標(biāo)準(zhǔn)顯得過于模糊。記者翻閱多張轉(zhuǎn)診單后發(fā)現(xiàn),，為數(shù)不少的上轉(zhuǎn)患者都在第三個(gè)選項(xiàng)上打了勾,。
朱春勝告訴記者，開展分級(jí)診療兩年來,，中心共向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診5000多位患者,，從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來的患者只有60多位。
■放松還是繼續(xù)收緊
針對(duì)這些問題,，4個(gè)月后,，青海省出臺(tái)了政策“補(bǔ)丁”：對(duì)70歲以上老年人,、0~3歲嬰幼兒、重度殘疾人,，以及同類疾病再次入院治療患者等,，給出了更為寬松的轉(zhuǎn)診政策，并大大簡化了轉(zhuǎn)診程序,。
2015年,，青海省再度出臺(tái)新版分級(jí)診療政策，提出今年選擇高血壓,、糖尿病,、結(jié)核病等9種疾病制定雙向轉(zhuǎn)診指征，在全省范圍內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn),；2016年增加惡性腫瘤和心腦血管疾病等病種,；2017年力爭分級(jí)診療病種達(dá)到30種~50種,。嚴(yán)格控制越級(jí)診療,，對(duì)非急難危重癥患者越級(jí)診療的，醫(yī)保報(bào)付比例下浮10%,。
和此前提出的“不轉(zhuǎn)診,、不報(bào)銷”相比，新政的口氣明顯松動(dòng)了許多,，這是否意味著該省的分級(jí)診療政策由強(qiáng)硬轉(zhuǎn)為柔和,？張進(jìn)京不這么認(rèn)為。他說,，經(jīng)濟(jì)杠桿在引導(dǎo)有序就醫(yī)時(shí)的作用并不明顯,，分級(jí)診療需要更加務(wù)實(shí)的撬動(dòng)手段，就是將政策著力點(diǎn)轉(zhuǎn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
對(duì)于幅員遼闊的青海來說,，三級(jí)醫(yī)院云集、二級(jí)醫(yī)院稀少的省會(huì)西寧市,，分級(jí)診療改革進(jìn)展如何,，對(duì)這項(xiàng)改革的全局影響重大。西寧市衛(wèi)生計(jì)生委副主任郭偉表示,，作為今年開展劃分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍的試點(diǎn)城市,，西寧市已于9月下發(fā)文件明確，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索開展“50種+”按病種（組）分級(jí)診療和按病種醫(yī)保付費(fèi)改革試點(diǎn)工作,；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索開展“100種+”按病種（組）分級(jí)診療和按病種醫(yī)保付費(fèi)改革試點(diǎn)工作,。原則上不允許目錄內(nèi)病種上轉(zhuǎn)，否則醫(yī)保將拒絕支付,，費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān),。郭偉還透露,，隨著二級(jí)醫(yī)院眼科、產(chǎn)科等?？茖?shí)力不斷做強(qiáng),，相關(guān)病種診療也要逐步從三級(jí)醫(yī)院收回到二級(jí)醫(yī)院。
郭偉說,，由于急診患者可以不經(jīng)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院就醫(yī),，實(shí)行分級(jí)診療之后，大醫(yī)院的急診量都出現(xiàn)了上漲趨勢(shì),。為了杜絕這種“打擦邊球”的現(xiàn)象,，該市醫(yī)保部門每月都會(huì)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查一定比例的病歷，一旦發(fā)現(xiàn)不符合急診條件的,，醫(yī)保將拒付10%的費(fèi)用,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。
記者還了解到,，今年6月,，青海省已經(jīng)明確對(duì)于各級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療工作的監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)，包括三級(jí)醫(yī)院復(fù)診和慢病普通門診要以5%~10%的速度逐年降低,，二級(jí),、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診慢病人數(shù)要以不低于5%的速度逐年增長等。目前,，《青海省二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病種目錄》也正在研究擬訂之中,。
■倒逼各方跟進(jìn)改革
分級(jí)診療目標(biāo)的設(shè)定，倒逼醫(yī)療服務(wù)鏈條上的每個(gè)成員跟進(jìn)改革,。
5600萬元,，這是2015年青海省財(cái)政用于基層醫(yī)生培訓(xùn)的專項(xiàng)撥款。青海省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改辦的張守順處長介紹,，分級(jí)診療工作啟動(dòng)以來,，該省已有1萬余名縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員接受了專業(yè)培訓(xùn)。“最近省里給每位村醫(yī)配備了一臺(tái)能測(cè)氧飽和度,、血壓,、心電圖等的健康一體機(jī)。”張進(jìn)京告訴記者,，經(jīng)過常態(tài)化培訓(xùn),，大多數(shù)村醫(yī)能夠使用中、藏醫(yī)適宜技術(shù)為老百姓看病,。
推動(dòng)分級(jí)診療的另一個(gè)關(guān)鍵是優(yōu)質(zhì)人才下沉,。張守順表示，今年6月，青海省對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的條件,、注冊(cè)管理等作出修改,，將準(zhǔn)入門檻從具有副高級(jí)以上職稱放寬為具有中級(jí)以上職稱、從事同一專業(yè)工作滿5年,。
建立分級(jí)診療制度,，城市大醫(yī)院相當(dāng)比例的門診服務(wù)必須分流。西寧市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改辦李鴻東處長透露,，該市正在醞釀年內(nèi)出臺(tái)文件,，把三級(jí)醫(yī)院的普通門診全部下放到基層，大醫(yī)院只保留急診和住院,，目前正在政策調(diào)研階段,。為了避免形成大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶活干的局面，覆蓋全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密型醫(yī)聯(lián)體將隨之構(gòu)建,，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院將成為利益共同體,。
西寧市第二人民醫(yī)院院長祁永清告訴記者，在實(shí)行分級(jí)診療政策之后的2014年,，該院門診患者數(shù)量減少了10%左右,，住院患者減少了15%以上，病床使用率從往年的105%左右降到了85%,。然而,，祁永清并沒有因此憂心忡忡，反而認(rèn)為這種下降趨勢(shì)為醫(yī)院提高疑難雜癥診治能力,，減輕大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度，提升精細(xì)化管理水平提供了契機(jī),。2014年,，通過控制藥占比和醫(yī)用耗材占比、提高醫(yī)務(wù)性收入,，該院維持了年收入的增長,。
當(dāng)然，也有苦惱,。青海大學(xué)附屬醫(yī)院副院長張成武表示,，醫(yī)院很愿意將康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)，減少壓床現(xiàn)象,，無奈的是,，找不到合適的出口。
該院醫(yī)務(wù)部副主任耿慧則表示,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)術(shù)后康復(fù)期患者,，一方面是因?yàn)槟芰Σ蛔愣?ldquo;接不住”，另一方面則是因?yàn)獒t(yī)保不配套而“不愿接”。“基層住院患者的均次住院費(fèi)用被設(shè)定為600元,，一旦接收大醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者,，幾乎肯定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保超支。要讓病人轉(zhuǎn)得下去,，醫(yī)保付費(fèi)政策必須跟進(jìn)調(diào)整,。”

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