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□首席記者韓璐記者李建海何君通訊員靳培德□

重建分級診療秩序,，從強制推行到柔性引導(dǎo),，作為首個“吃螃蟹”的省份，青海的改革之路走得有些迂回,。如今,，在分級診療改革目標的拉動下，青海省諸項關(guān)聯(lián)改革在紛紛提速。
■基層“失守”
2013年10月,，在沒有事先向社會廣泛征求意見的情況下,，青海省的分級診療政策強勢推出。盡管出臺后一度備受爭議,，但回想起來，該省衛(wèi)生計生委主任張進京仍然堅信,，當初的改革邁出了至關(guān)重要的一步,。
“認準的改革，就要堅定不移地走下去,。”在張進京看來,，在一項深水區(qū)改革正式啟動之前，沒有人可以拿出一個完美無缺的方案,。若一味觀望等待,，反而會錯過最佳“窗口期”。當時的青海,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的硬件水平提升很快,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平也遠超全國平均水平,，初步具備了建立分級診療制度的基礎(chǔ),。況且，青海全省只有570余萬人口,，船小好掉頭,。強勢推行分級診療，有點為改革拉道口子的味道,。
從2013年10月1日起,，青海省正式實施由省政府發(fā)布的《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分級診療制度》。根據(jù)該文件,，參保職工和居民應(yīng)在基層首診,，經(jīng)醫(yī)生確認無法診治，需首診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出具《青海省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療審批表》后方可轉(zhuǎn)往二級醫(yī)院,。若要繼續(xù)上轉(zhuǎn),，需由二級醫(yī)院繼續(xù)出具《審批表》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院,。沒有《審批表》,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付醫(yī)療費用。
盡管在發(fā)達國家,，通過醫(yī)保實施強制性的基層首診,，是形成有序就醫(yī)模式的普遍做法，但在我國，這樣一步到位的“休克療法”不免顯得有些超前,。
西寧市城北區(qū)小橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同時也是一所二甲醫(yī)院,。新規(guī)一出，該中心主任朱春勝的電話明顯多起來,，內(nèi)容多是要他為患者轉(zhuǎn)診簽字,。這還不算，很多患者先繞過二級醫(yī)院,，直接住進了大醫(yī)院,，后才由家屬回來補一張轉(zhuǎn)診單?；鶎拥拈T沒有守住,，新政卻給轉(zhuǎn)診患者就醫(yī)增添了繁復(fù)的手續(xù)。
根據(jù)青海的規(guī)定,，具備下述3個原因之一的患者即可轉(zhuǎn)診：下級醫(yī)院條件有限,，無法治療；急危重癥,；患者要求上轉(zhuǎn),。其中最后一條的界定標準顯得過于模糊。記者翻閱多張轉(zhuǎn)診單后發(fā)現(xiàn),，為數(shù)不少的上轉(zhuǎn)患者都在第三個選項上打了勾,。
朱春勝告訴記者，開展分級診療兩年來,，中心共向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診5000多位患者,，從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來的患者只有60多位,。
■放松還是繼續(xù)收緊
針對這些問題,，4個月后，青海省出臺了政策“補丁”：對70歲以上老年人,、0~3歲嬰幼兒,、重度殘疾人，以及同類疾病再次入院治療患者等,，給出了更為寬松的轉(zhuǎn)診政策,，并大大簡化了轉(zhuǎn)診程序。
2015年,，青海省再度出臺新版分級診療政策,，提出今年選擇高血壓、糖尿病,、結(jié)核病等9種疾病制定雙向轉(zhuǎn)診指征,，在全省范圍內(nèi)進行試點,；2016年增加惡性腫瘤和心腦血管疾病等病種；2017年力爭分級診療病種達到30種~50種,。嚴格控制越級診療,，對非急難危重癥患者越級診療的，醫(yī)保報付比例下浮10%,。
和此前提出的“不轉(zhuǎn)診,、不報銷”相比，新政的口氣明顯松動了許多,，這是否意味著該省的分級診療政策由強硬轉(zhuǎn)為柔和,？張進京不這么認為。他說,，經(jīng)濟杠桿在引導(dǎo)有序就醫(yī)時的作用并不明顯,，分級診療需要更加務(wù)實的撬動手段,，就是將政策著力點轉(zhuǎn)向醫(yī)療機構(gòu)一方,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
對于幅員遼闊的青海來說，三級醫(yī)院云集,、二級醫(yī)院稀少的省會西寧市,，分級診療改革進展如何，對這項改革的全局影響重大,。西寧市衛(wèi)生計生委副主任郭偉表示,，作為今年開展劃分不同級別醫(yī)療機構(gòu)診療范圍的試點城市，西寧市已于9月下發(fā)文件明確,，一級醫(yī)療機構(gòu)探索開展“50種+”按病種（組）分級診療和按病種醫(yī)保付費改革試點工作,；二級醫(yī)療機構(gòu)探索開展“100種+”按病種（組）分級診療和按病種醫(yī)保付費改革試點工作。原則上不允許目錄內(nèi)病種上轉(zhuǎn),，否則醫(yī)保將拒絕支付,，費用由醫(yī)院承擔。郭偉還透露,，隨著二級醫(yī)院眼科,、產(chǎn)科等專科實力不斷做強,，相關(guān)病種診療也要逐步從三級醫(yī)院收回到二級醫(yī)院,。
郭偉說，由于急診患者可以不經(jīng)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院就醫(yī),，實行分級診療之后,，大醫(yī)院的急診量都出現(xiàn)了上漲趨勢。為了杜絕這種“打擦邊球”的現(xiàn)象,，該市醫(yī)保部門每月都會從醫(yī)療機構(gòu)抽查一定比例的病歷,，一旦發(fā)現(xiàn)不符合急診條件的，醫(yī)保將拒付10%的費用，由醫(yī)療機構(gòu)自行負擔,。
記者還了解到,，今年6月，青海省已經(jīng)明確對于各級醫(yī)院分級診療工作的監(jiān)測評估指標,，包括三級醫(yī)院復(fù)診和慢病普通門診要以5%~10%的速度逐年降低,，二級、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診慢病人數(shù)要以不低于5%的速度逐年增長等,。目前,，《青海省二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)診療病種目錄》也正在研究擬訂之中。
■倒逼各方跟進改革
分級診療目標的設(shè)定,，倒逼醫(yī)療服務(wù)鏈條上的每個成員跟進改革,。
5600萬元，這是2015年青海省財政用于基層醫(yī)生培訓(xùn)的專項撥款,。青海省衛(wèi)生計生委醫(yī)改辦的張守順處長介紹,，分級診療工作啟動以來，該省已有1萬余名縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員接受了專業(yè)培訓(xùn),。“最近省里給每位村醫(yī)配備了一臺能測氧飽和度,、血壓、心電圖等的健康一體機,。”張進京告訴記者,，經(jīng)過常態(tài)化培訓(xùn)，大多數(shù)村醫(yī)能夠使用中,、藏醫(yī)適宜技術(shù)為老百姓看病,。
推動分級診療的另一個關(guān)鍵是優(yōu)質(zhì)人才下沉。張守順表示,，今年6月,，青海省對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的條件、注冊管理等作出修改,，將準入門檻從具有副高級以上職稱放寬為具有中級以上職稱,、從事同一專業(yè)工作滿5年。
建立分級診療制度,，城市大醫(yī)院相當比例的門診服務(wù)必須分流。西寧市衛(wèi)生計生委醫(yī)改辦李鴻東處長透露,，該市正在醞釀年內(nèi)出臺文件,，把三級醫(yī)院的普通門診全部下放到基層，大醫(yī)院只保留急診和住院,，目前正在政策調(diào)研階段,。為了避免形成大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)搶活干的局面,，覆蓋全省各級醫(yī)療機構(gòu)的緊密型醫(yī)聯(lián)體將隨之構(gòu)建，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院將成為利益共同體,。
西寧市第二人民醫(yī)院院長祁永清告訴記者,，在實行分級診療政策之后的2014年，該院門診患者數(shù)量減少了10%左右,，住院患者減少了15%以上,，病床使用率從往年的105%左右降到了85%。然而,，祁永清并沒有因此憂心忡忡,，反而認為這種下降趨勢為醫(yī)院提高疑難雜癥診治能力，減輕大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員勞動強度,，提升精細化管理水平提供了契機,。2014年，通過控制藥占比和醫(yī)用耗材占比,、提高醫(yī)務(wù)性收入,，該院維持了年收入的增長。
當然,，也有苦惱,。青海大學(xué)附屬醫(yī)院副院長張成武表示,，醫(yī)院很愿意將康復(fù)期患者下轉(zhuǎn),，減少壓床現(xiàn)象，無奈的是,，找不到合適的出口,。
該院醫(yī)務(wù)部副主任耿慧則表示，基層醫(yī)療機構(gòu)對術(shù)后康復(fù)期患者,，一方面是因為能力不足而“接不住”,，另一方面則是因為醫(yī)保不配套而“不愿接”。“基層住院患者的均次住院費用被設(shè)定為600元,，一旦接收大醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者,，幾乎肯定會導(dǎo)致醫(yī)保超支。要讓病人轉(zhuǎn)得下去,，醫(yī)保付費政策必須跟進調(diào)整,。”

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