看了《我不是藥神》的點(diǎn)映,。110 多分鐘的電影,，從頭到尾都沒(méi)有人出聲，也無(wú)人提前離場(chǎng),?？梢哉f(shuō)這簡(jiǎn)直是國(guó)產(chǎn)電影的一個(gè)奇跡了。
我想說(shuō)一個(gè)和電影主題關(guān)系不太大但是和我們醫(yī)生關(guān)系卻很大的話題——醫(yī)生在醫(yī)院,、藥商和患者之間能夠做些什么?
抗癌藥物零關(guān)稅以及藥品零加成,，開(kāi)始全國(guó)實(shí)行
對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，最近有兩件重要的事,。
一件是 2018 年 5 月 1 日,，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)了癌癥進(jìn)口藥物零關(guān)稅的政策，從此以后,，中國(guó)的癌癥患者吃外國(guó)的抗癌藥物時(shí)不再需要多掏錢(qián),，只需要支付外國(guó)藥商的零售價(jià)即可。而在未取消關(guān)稅之前,，部分癌癥藥物的關(guān)稅可以達(dá)到 20% 左右,，這個(gè)數(shù)值和汽車(chē)的進(jìn)口關(guān)稅差不多，甚至還高于部分汽車(chē)的關(guān)稅,。所以在未取消癌癥藥品關(guān)稅之前,，可以說(shuō)，國(guó)家癌癥藥品稅收所得來(lái)的每一筆錢(qián),，里面都流淌著一些患者的血,，甚至是命。
另一件事則發(fā)生在 7 月 1 號(hào),，藥品零加成政策全國(guó)開(kāi)始正式實(shí)行,，我們徹底告別了以藥養(yǎng)醫(yī)的時(shí)代。這對(duì)于國(guó)家,、社會(huì),、醫(yī)務(wù)人員和患者都是重要的一天，這也是在國(guó)家喊了將近十年取消藥品加成之后終于落實(shí)到實(shí)處的一天,。
這件事,，對(duì)于我來(lái)說(shuō)則是重要的。
一些藥品之前藥房還有,，但現(xiàn)在都沒(méi)有了,。除了一些必須的藥品，我發(fā)現(xiàn)很多藥品都空缺了,，打電話詢問(wèn)原因,，藥房說(shuō)是已經(jīng)打了預(yù)算，但是財(cái)務(wù)科沒(méi)有撥錢(qián)下來(lái),，沒(méi)有錢(qián),，人家藥廠就不送藥，不送藥就沒(méi)有藥可以用,。
問(wèn)財(cái)務(wù)科,，說(shuō)法是醫(yī)院在西藥方面沒(méi)有盈利，
經(jīng)濟(jì)方面有點(diǎn)吃緊,，還需要再等等,。但是問(wèn)中醫(yī)科的同事，他們進(jìn)藥進(jìn)的太嗨,，庫(kù)房都堆滿了,。因?yàn)樗幤妨慵映芍皇菍?duì)西藥，對(duì)中藥沒(méi)有什么影響，所以醫(yī)院在大力扶植中醫(yī)科,。
醫(yī)院的行為性質(zhì)不能批判什么,，甚至連指責(zé)它覺(jué)得都有點(diǎn)強(qiáng)人所難了，畢竟它要養(yǎng)一大群人,，這群人后面還有一大群人,。所以醫(yī)院需要賺錢(qián)，來(lái)養(yǎng)活為它工作的醫(yī)務(wù)人員,，甚至是一系列的行政人員和后勤人員,。
醫(yī)院能夠賺錢(qián)的地方不多，大致就四個(gè)部分,。
藥
之前,，藥品占了醫(yī)院收入的大頭，所以那時(shí)國(guó)家一直呼吁藥房要從醫(yī)院剝離都沒(méi)什么實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展,，不為其他,，藥房為醫(yī)院的創(chuàng)收做了很大的貢獻(xiàn)。
檢查
抽血化驗(yàn)以及一些影像學(xué),，如CT,、B 超以及磁共振等。當(dāng)然現(xiàn)在這個(gè)費(fèi)用也被砍了一些,，降價(jià)幅度在 10-20% 左右,。雖然如此，但是相比較于藥品的零加成,，這些檢查多少還可以保證收支的平衡,，最起碼不需要醫(yī)院再額外的撥款來(lái)保持其正常的運(yùn)轉(zhuǎn);
手術(shù)費(fèi)用的提成
因?yàn)槿∠怂幤芳映桑瑖?guó)家也相應(yīng)的提高了部分手術(shù)的費(fèi)用,，有的甚至幅度接近 30% 左右,，但是相對(duì)應(yīng)的，國(guó)家也在經(jīng)過(guò)一系列的調(diào)研之后實(shí)行了單病種支付醫(yī)療費(fèi)用的政策,?；旧希谑中g(shù)這一塊多少還有點(diǎn)肉可以吃,。
掛號(hào)費(fèi)之類(lèi)
這筆錢(qián)不多,，雖然門(mén)診費(fèi)用已經(jīng)上升了不少，但是在整體上來(lái)說(shuō)對(duì)于醫(yī)院的收入不會(huì)產(chǎn)生多大的影響,，畢竟一臺(tái) MRI 近八千多萬(wàn),，在門(mén)診看多少患者才可以掙到?
因此，說(shuō)“從今年開(kāi)始,，中國(guó)的醫(yī)院到了拼刺刀的時(shí)候”并不怎么為過(guò),。公立醫(yī)院不管怎樣都有政府兜底,，即使虧到脖子政府也得養(yǎng)著，畢竟醫(yī)院是民生工程,，你不能夠讓它倒閉,。所以公立醫(yī)院相比較于民營(yíng)醫(yī)院也并不怎么怕這個(gè)政策，畢竟有政府源源不斷的輸血,。民營(yíng)醫(yī)院則不同了,，去年我所在城市召開(kāi)的醫(yī)療會(huì)議上，全市幾十家醫(yī)院,，竟然只有兩家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了盈利，一個(gè)是中醫(yī)院,，另外一個(gè)則是經(jīng)營(yíng)良好的一家臺(tái)灣控股的醫(yī)院,。但是據(jù)說(shuō)今年的壓力比去年明顯大了很多。
我無(wú)法為你做什么,，即使我是一個(gè)人民醫(yī)生
可能很多人都覺(jué)得中國(guó)的醫(yī)務(wù)人員有著很大的本事,，甚至都有起死回生的能力。但很多人不知道的是,，作為醫(yī)務(wù)人員,，可能很多醫(yī)生只有看著病人死去的能力。而有的,，甚至醫(yī)生還沒(méi)緩過(guò)神來(lái),，病人就沒(méi)了。
在外人看來(lái)的很大本事里,，其中就有一條是關(guān)于藥物價(jià)格的,。
我想起了發(fā)生在自己身上的一件事——
一個(gè)患者因?yàn)榈鞍椎偷?25g/l 以下需要輸注白蛋白，但是這個(gè)藥價(jià)格較貴,，一瓶 10g 的白蛋白定價(jià)達(dá)到人民幣 440 元左右,。常規(guī)的話一般需要輸注三瓶，那么三瓶下來(lái)大約 1300 元,。而患者家屬和我發(fā)生了以下的對(duì)話：
“陳醫(yī)生,，我們輸不起，我們沒(méi)有錢(qián),。”
“如果輸不起沒(méi)關(guān)系,，讓患者多喝點(diǎn)牛奶吃點(diǎn)雞蛋之類(lèi)。”
“陳醫(yī)生,，這個(gè)藥這么貴,，你們醫(yī)生怎么不讓它降一點(diǎn)?”
“這個(gè)我們醫(yī)生決定不了的。藥品都是藥監(jiān)局和物價(jià)局定價(jià)的,。它到醫(yī)院之后也是受藥房控制,。”
“但是你們是醫(yī)生啊，你們不應(yīng)該有權(quán)力制定這個(gè)價(jià)格么?你們可都是看病的啊!”
“我們醫(yī)生其實(shí)能夠做的非常少。醫(yī)生能夠做的就是通過(guò)一些檢查和所學(xué)到的知識(shí)為你診斷出什么病,，然后判斷用什么藥,。至于這個(gè)藥的價(jià)格是怎樣的，我們其實(shí)什么都做不了,。”
“可是你們應(yīng)該去做一些事情啊,，畢竟你們是醫(yī)生。”
患者最后沒(méi)能夠救過(guò)來(lái),，原因是多方面的：心衰,，呼吸衰竭，腎功能不全等等,。但是我想,，如果當(dāng)時(shí)可以輸注一些蛋白的話，或許患者的時(shí)間可以延長(zhǎng)一些,，最起碼不至于走的這么快,。可是這也都是假設(shè),。在醫(yī)院里,，這種假設(shè)太多了。令人無(wú)奈的是,，不管假設(shè)成怎樣,，結(jié)局往往都并不朝著我們希望的方向去發(fā)展。
家屬幫患者穿上衣服準(zhǔn)備送走,，我站在旁邊有點(diǎn)愕然,，也感覺(jué)到有點(diǎn)惋惜。1300 塊錢(qián),，這家人都拿不出來(lái),，當(dāng)然可能可以拿的出來(lái)，但是感覺(jué)意義不大,，不管怎樣,，我站在旁邊都覺(jué)得自己多余。所以索性回到辦公室,，可剛走到門(mén)口,，患者的女兒，也就是和我談話的那個(gè)家屬叫住我,，對(duì)我說(shuō)道：
“陳醫(yī)生,，我知道你們醫(yī)生能夠做的非常少，但是我還是希望你們能夠?yàn)槲覀冞@些患者做些什么,，哪怕最后你們是失敗的,。”
我聽(tīng)完,，久久不能平靜。
我們應(yīng)該為我們的患者做些什么?
這個(gè)問(wèn)題到目前為止還在困惑著我,。
在《實(shí)習(xí)醫(yī)生格蕾》里他們告訴我醫(yī)生的最大責(zé)任就是救治患者,，拼盡全力也要把他們從死亡的邊緣拉回來(lái);
《急診科醫(yī)生》里他們告訴我，醫(yī)生在救人的時(shí)候也要無(wú)時(shí)無(wú)刻的學(xué)會(huì)保護(hù)自己,，不然很可能就會(huì)吃了官司;
而在日劇《Dr.倫太郎》里,，他們則告訴我要學(xué)會(huì)關(guān)注患者的內(nèi)心世界和情感波動(dòng)，要把他們當(dāng)做一個(gè)個(gè)鮮活的生命來(lái)看待而非是機(jī)械的應(yīng)對(duì)和硬搬治療方案的套訂,。
他們都沒(méi)有給我一個(gè)明確的答案,。
而在電影《我不是藥神》中，醫(yī)生在面對(duì) 4 萬(wàn)一瓶的藥物時(shí)能夠回答給患者家屬的也是盡快湊錢(qián),。所以在一些患者難以支撐起其高昂的藥價(jià)時(shí)(一瓶 4 萬(wàn)塊的藥只能夠維持一個(gè)月,，一年下來(lái)就需要近 50 萬(wàn))，只能夠通過(guò)自殺的方式來(lái)結(jié)束自己的生命,，為的是不給家人繼續(xù)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，不僅僅是經(jīng)濟(jì)方面,，還有精神方面的巨大壓力,。
而電影的主角勇哥的父親因?yàn)檠芰鲂枰_(kāi)刀，當(dāng)勇哥問(wèn)需要多少錢(qián)的時(shí)候,，醫(yī)生能夠告訴他的也只是一個(gè)數(shù)字,，這個(gè)數(shù)字可以救你父親的命，救或者不救,，都看你怎么去選擇,。
醫(yī)生把這個(gè)選擇拋給了電影的男主角——不是我不想救，而是你需要負(fù)擔(dān)得起這個(gè)手術(shù)費(fèi)用,。
聽(tīng)一個(gè)好朋友說(shuō)過(guò),，在她實(shí)習(xí)的時(shí)候因?yàn)橐粋€(gè)膽囊炎穿孔的患者沒(méi)有錢(qián)做手術(shù)(需要一萬(wàn)塊錢(qián)左右)，家屬選擇了放棄治療,。醫(yī)務(wù)人員勸誡很久,，說(shuō)如果回家的話只有死路一條?？墒羌覍賲s對(duì)他們說(shuō)：
“醫(yī)生,，你們說(shuō)的我都懂，可是我真的沒(méi)有這么多錢(qián),。”患者的妻子對(duì)一群白大褂說(shuō),。
“可是，如果你這樣拉回去,，患者可能三天就沒(méi)了,。”
“醫(yī)生,，你們的好意我領(lǐng)了，但是我們真的沒(méi)有錢(qián),。”
朋友就看著家屬把患者從病房帶走了,。
根據(jù)朋友說(shuō)，她可以從患者的眼睛里看到求生的欲望,，非常強(qiáng)烈,，甚至希望醫(yī)務(wù)人員幫助他。但是沒(méi)有人可以幫助他,。
“為什么醫(yī)院不給他免費(fèi)做手術(shù)呢?”
“為什么你們醫(yī)生不能夠?yàn)樗赓M(fèi)做手術(shù)呢?”
“為什么你們不能籌一點(diǎn)錢(qián)出來(lái)給他做手術(shù)呢?”
這都是這個(gè)社會(huì)拋給我們的問(wèn)題,。
朋友最終沒(méi)有成為醫(yī)生，選擇了去出版社工作,。她對(duì)我說(shuō),，“陳陳，我完全無(wú)法接受這種情況,，我明明可以救他,，但是就是因?yàn)橐蝗f(wàn)塊錢(qián)，一萬(wàn)塊錢(qián),，我卻只能夠讓他回家,。我沒(méi)法救他。我不能夠原諒我自己!”
或許電影里說(shuō)的是對(duì)的：
“這個(gè)世界如果只有一種病的話,，那就是窮病,。”
但是對(duì)于很多人來(lái)說(shuō)，能夠活下來(lái)本身就已經(jīng)很困難了,。再讓他們面對(duì)本就困苦的生活拿出相對(duì)于他們來(lái)說(shuō)的一筆巨款來(lái)看病,，無(wú)異于是雪上加霜。
醫(yī)生要怎樣做,，才能保證四方都可因此受益?
醫(yī)院需要?jiǎng)?chuàng)收,，醫(yī)生就要為這創(chuàng)收努力，不然會(huì)被克扣工資獎(jiǎng)金之類(lèi),。醫(yī)院的做法也沒(méi)有過(guò)錯(cuò),，畢竟醫(yī)院要自負(fù)盈虧，要養(yǎng)“一大家子”人,。如果每個(gè)醫(yī)生都不創(chuàng)收,，那醫(yī)院就開(kāi)不下去，最后影響最大的還是患者,。
病人需要看病,，看病就需要錢(qián)，沒(méi)有錢(qián)可能連維持生命的必需藥品都吃不起,?？墒窃诿鎸?duì)部分天價(jià)藥品時(shí),，患者除了接受之外，只能夠選擇不吃,。他們是藥品的“消費(fèi)者”,，但更是“消費(fèi)者”中的弱者。他們既沒(méi)有定價(jià)藥品的權(quán)力,，也沒(méi)有決定吃什么藥的權(quán)力,。醫(yī)生告訴他們要吃什么藥，他們負(fù)責(zé)承擔(dān)吃這個(gè)藥的成本和費(fèi)用,。他們決定不了什么,，或許對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，他們能夠決定的就只有“吃”或者“等死”,。
藥商也沒(méi)有什么錯(cuò),。一個(gè)藥物的研發(fā)前期需要投入巨大的金錢(qián)，甚至有的在投入上億資金后連藥的藥物機(jī)理還沒(méi)有搞清楚,，更不用說(shuō)加以臨床應(yīng)用了,。如果沒(méi)有利潤(rùn)，恐怕很多藥廠都會(huì)停止研發(fā),。如此一來(lái),，影響最大的還是患者。所以只有保證其充足的利潤(rùn),，藥商才會(huì)源源不斷地把資金投入到新藥的研發(fā)中去，以此來(lái)形成一個(gè)良性的循環(huán),。
作為一個(gè)連接藥商,、醫(yī)院、患者的“中間媒介”—醫(yī)生在這整個(gè)過(guò)程里面扮演了什么角色呢?
患者說(shuō)是來(lái)醫(yī)院看病,，其實(shí)是來(lái)看醫(yī)生,。醫(yī)生通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和一些儀器做出診斷，開(kāi)藥或者手術(shù),。如果一些患者經(jīng)濟(jì)緊張,，有便宜且可以替代的藥物，則開(kāi)具此藥;如果社會(huì)上流通的只有一種藥,，且價(jià)格昂貴,，也只能告知患者。
在整個(gè)過(guò)程里,，醫(yī)生既不可能決定藥品的價(jià)格,，也無(wú)法替患者決定吃什么藥，能夠做的只是建議他根據(jù)自己的實(shí)際情況作出決定,。醫(yī)生看似充當(dāng)了一個(gè)“有決定患者生命大權(quán)以及決定吃那家藥商藥的權(quán)力”的角色,，但在實(shí)際上我們的一些醫(yī)生卻連決定“患者吃什么藥”的權(quán)力都沒(méi)有,。
我們不是藥神，但我們是醫(yī)生,。但是我永遠(yuǎn)都忘不了她曾經(jīng)對(duì)我說(shuō)過(guò)的話：
“陳醫(yī)生,，我知道你們醫(yī)生能夠做的非常少，但是我還是希望你們能夠?yàn)槲覀冞@些患者做些什么,，哪怕最后你們是失敗的,。”
我們作為一個(gè)連接醫(yī)院、藥商和患者之間的紐帶,，我們能為這里面的每個(gè)群體做些什么才能夠讓他們都受益于此?
NO One Speaks!
