看了《我不是藥神》的點(diǎn)映,。110 多分鐘的電影，從頭到尾都沒有人出聲,，也無人提前離場(chǎng),。可以說這簡(jiǎn)直是國(guó)產(chǎn)電影的一個(gè)奇跡了,。
我想說一個(gè)和電影主題關(guān)系不太大但是和我們醫(yī)生關(guān)系卻很大的話題——醫(yī)生在醫(yī)院,、藥商和患者之間能夠做些什么?
抗癌藥物零關(guān)稅以及藥品零加成,，開始全國(guó)實(shí)行
對(duì)于患者來說，最近有兩件重要的事,。
一件是 2018 年 5 月 1 日,，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)了癌癥進(jìn)口藥物零關(guān)稅的政策，從此以后,，中國(guó)的癌癥患者吃外國(guó)的抗癌藥物時(shí)不再需要多掏錢,，只需要支付外國(guó)藥商的零售價(jià)即可。而在未取消關(guān)稅之前,，部分癌癥藥物的關(guān)稅可以達(dá)到 20% 左右,，這個(gè)數(shù)值和汽車的進(jìn)口關(guān)稅差不多，甚至還高于部分汽車的關(guān)稅,。所以在未取消癌癥藥品關(guān)稅之前,，可以說，國(guó)家癌癥藥品稅收所得來的每一筆錢,，里面都流淌著一些患者的血,，甚至是命。
另一件事則發(fā)生在 7 月 1 號(hào),，藥品零加成政策全國(guó)開始正式實(shí)行,，我們徹底告別了以藥養(yǎng)醫(yī)的時(shí)代。這對(duì)于國(guó)家,、社會(huì),、醫(yī)務(wù)人員和患者都是重要的一天，這也是在國(guó)家喊了將近十年取消藥品加成之后終于落實(shí)到實(shí)處的一天,。
這件事,，對(duì)于我來說則是重要的。
一些藥品之前藥房還有,，但現(xiàn)在都沒有了,。除了一些必須的藥品，我發(fā)現(xiàn)很多藥品都空缺了,，打電話詢問原因,，藥房說是已經(jīng)打了預(yù)算，但是財(cái)務(wù)科沒有撥錢下來,，沒有錢,，人家藥廠就不送藥，不送藥就沒有藥可以用,。
問財(cái)務(wù)科,，說法是醫(yī)院在西藥方面沒有盈利，
經(jīng)濟(jì)方面有點(diǎn)吃緊，還需要再等等,。但是問中醫(yī)科的同事,，他們進(jìn)藥進(jìn)的太嗨，庫(kù)房都堆滿了,。因?yàn)樗幤妨慵映芍皇菍?duì)西藥,，對(duì)中藥沒有什么影響，所以醫(yī)院在大力扶植中醫(yī)科,。
醫(yī)院的行為性質(zhì)不能批判什么，甚至連指責(zé)它覺得都有點(diǎn)強(qiáng)人所難了,，畢竟它要養(yǎng)一大群人,，這群人后面還有一大群人。所以醫(yī)院需要賺錢,，來養(yǎng)活為它工作的醫(yī)務(wù)人員,，甚至是一系列的行政人員和后勤人員。
醫(yī)院能夠賺錢的地方不多,，大致就四個(gè)部分,。
藥
之前，藥品占了醫(yī)院收入的大頭,，所以那時(shí)國(guó)家一直呼吁藥房要從醫(yī)院剝離都沒什么實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展,，不為其他，藥房為醫(yī)院的創(chuàng)收做了很大的貢獻(xiàn),。
檢查
抽血化驗(yàn)以及一些影像學(xué),，如CT,、B 超以及磁共振等,。當(dāng)然現(xiàn)在這個(gè)費(fèi)用也被砍了一些，降價(jià)幅度在 10-20% 左右,。雖然如此,，但是相比較于藥品的零加成，這些檢查多少還可以保證收支的平衡,，最起碼不需要醫(yī)院再額外的撥款來保持其正常的運(yùn)轉(zhuǎn);
手術(shù)費(fèi)用的提成
因?yàn)槿∠怂幤芳映?，?guó)家也相應(yīng)的提高了部分手術(shù)的費(fèi)用，有的甚至幅度接近 30% 左右,，但是相對(duì)應(yīng)的,，國(guó)家也在經(jīng)過一系列的調(diào)研之后實(shí)行了單病種支付醫(yī)療費(fèi)用的政策?；旧?，在手術(shù)這一塊多少還有點(diǎn)肉可以吃。
掛號(hào)費(fèi)之類
這筆錢不多，雖然門診費(fèi)用已經(jīng)上升了不少,，但是在整體上來說對(duì)于醫(yī)院的收入不會(huì)產(chǎn)生多大的影響,，畢竟一臺(tái) MRI 近八千多萬，在門診看多少患者才可以掙到?
因此,，說“從今年開始,，中國(guó)的醫(yī)院到了拼刺刀的時(shí)候”并不怎么為過。公立醫(yī)院不管怎樣都有政府兜底,，即使虧到脖子政府也得養(yǎng)著,，畢竟醫(yī)院是民生工程，你不能夠讓它倒閉,。所以公立醫(yī)院相比較于民營(yíng)醫(yī)院也并不怎么怕這個(gè)政策,，畢竟有政府源源不斷的輸血。民營(yíng)醫(yī)院則不同了,，去年我所在城市召開的醫(yī)療會(huì)議上,，全市幾十家醫(yī)院，竟然只有兩家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了盈利,，一個(gè)是中醫(yī)院,，另外一個(gè)則是經(jīng)營(yíng)良好的一家臺(tái)灣控股的醫(yī)院。但是據(jù)說今年的壓力比去年明顯大了很多,。
我無法為你做什么,，即使我是一個(gè)人民醫(yī)生
可能很多人都覺得中國(guó)的醫(yī)務(wù)人員有著很大的本事，甚至都有起死回生的能力,。但很多人不知道的是,，作為醫(yī)務(wù)人員，可能很多醫(yī)生只有看著病人死去的能力,。而有的,，甚至醫(yī)生還沒緩過神來，病人就沒了,。
在外人看來的很大本事里,，其中就有一條是關(guān)于藥物價(jià)格的。
我想起了發(fā)生在自己身上的一件事——
一個(gè)患者因?yàn)榈鞍椎偷?25g/l 以下需要輸注白蛋白,，但是這個(gè)藥價(jià)格較貴,，一瓶 10g 的白蛋白定價(jià)達(dá)到人民幣 440 元左右。常規(guī)的話一般需要輸注三瓶,，那么三瓶下來大約 1300 元,。而患者家屬和我發(fā)生了以下的對(duì)話：
“陳醫(yī)生，我們輸不起,，我們沒有錢,。”
“如果輸不起沒關(guān)系，讓患者多喝點(diǎn)牛奶吃點(diǎn)雞蛋之類。”
“陳醫(yī)生,，這個(gè)藥這么貴,，你們醫(yī)生怎么不讓它降一點(diǎn)?”
“這個(gè)我們醫(yī)生決定不了的。藥品都是藥監(jiān)局和物價(jià)局定價(jià)的,。它到醫(yī)院之后也是受藥房控制,。”
“但是你們是醫(yī)生啊，你們不應(yīng)該有權(quán)力制定這個(gè)價(jià)格么?你們可都是看病的啊!”
“我們醫(yī)生其實(shí)能夠做的非常少,。醫(yī)生能夠做的就是通過一些檢查和所學(xué)到的知識(shí)為你診斷出什么病,，然后判斷用什么藥。至于這個(gè)藥的價(jià)格是怎樣的,，我們其實(shí)什么都做不了,。”
“可是你們應(yīng)該去做一些事情啊，畢竟你們是醫(yī)生,。”
患者最后沒能夠救過來,，原因是多方面的：心衰，呼吸衰竭,，腎功能不全等等,。但是我想，如果當(dāng)時(shí)可以輸注一些蛋白的話,，或許患者的時(shí)間可以延長(zhǎng)一些,，最起碼不至于走的這么快?？墒沁@也都是假設(shè),。在醫(yī)院里，這種假設(shè)太多了,。令人無奈的是,，不管假設(shè)成怎樣，結(jié)局往往都并不朝著我們希望的方向去發(fā)展,。
家屬幫患者穿上衣服準(zhǔn)備送走,，我站在旁邊有點(diǎn)愕然,，也感覺到有點(diǎn)惋惜,。1300 塊錢，這家人都拿不出來,，當(dāng)然可能可以拿的出來,，但是感覺意義不大，不管怎樣,，我站在旁邊都覺得自己多余,。所以索性回到辦公室，可剛走到門口，患者的女兒,，也就是和我談話的那個(gè)家屬叫住我,，對(duì)我說道：
“陳醫(yī)生，我知道你們醫(yī)生能夠做的非常少,，但是我還是希望你們能夠?yàn)槲覀冞@些患者做些什么,，哪怕最后你們是失敗的。”
我聽完,，久久不能平靜,。
我們應(yīng)該為我們的患者做些什么?
這個(gè)問題到目前為止還在困惑著我。
在《實(shí)習(xí)醫(yī)生格蕾》里他們告訴我醫(yī)生的最大責(zé)任就是救治患者,，拼盡全力也要把他們從死亡的邊緣拉回來;
《急診科醫(yī)生》里他們告訴我,，醫(yī)生在救人的時(shí)候也要無時(shí)無刻的學(xué)會(huì)保護(hù)自己，不然很可能就會(huì)吃了官司;
而在日劇《Dr.倫太郎》里,，他們則告訴我要學(xué)會(huì)關(guān)注患者的內(nèi)心世界和情感波動(dòng),，要把他們當(dāng)做一個(gè)個(gè)鮮活的生命來看待而非是機(jī)械的應(yīng)對(duì)和硬搬治療方案的套訂。
他們都沒有給我一個(gè)明確的答案,。
而在電影《我不是藥神》中,，醫(yī)生在面對(duì) 4 萬一瓶的藥物時(shí)能夠回答給患者家屬的也是盡快湊錢。所以在一些患者難以支撐起其高昂的藥價(jià)時(shí)(一瓶 4 萬塊的藥只能夠維持一個(gè)月,，一年下來就需要近 50 萬),，只能夠通過自殺的方式來結(jié)束自己的生命，為的是不給家人繼續(xù)帶來沉重的負(fù)擔(dān),，不僅僅是經(jīng)濟(jì)方面,，還有精神方面的巨大壓力。
而電影的主角勇哥的父親因?yàn)檠芰鲂枰_刀,，當(dāng)勇哥問需要多少錢的時(shí)候,，醫(yī)生能夠告訴他的也只是一個(gè)數(shù)字，這個(gè)數(shù)字可以救你父親的命,，救或者不救,，都看你怎么去選擇。
醫(yī)生把這個(gè)選擇拋給了電影的男主角——不是我不想救,，而是你需要負(fù)擔(dān)得起這個(gè)手術(shù)費(fèi)用,。
聽一個(gè)好朋友說過，在她實(shí)習(xí)的時(shí)候因?yàn)橐粋€(gè)膽囊炎穿孔的患者沒有錢做手術(shù)(需要一萬塊錢左右),，家屬選擇了放棄治療,。醫(yī)務(wù)人員勸誡很久，說如果回家的話只有死路一條,?？墒羌覍賲s對(duì)他們說：
“醫(yī)生,，你們說的我都懂，可是我真的沒有這么多錢,。”患者的妻子對(duì)一群白大褂說,。
“可是，如果你這樣拉回去,，患者可能三天就沒了,。”
“醫(yī)生，你們的好意我領(lǐng)了,，但是我們真的沒有錢,。”
朋友就看著家屬把患者從病房帶走了。
根據(jù)朋友說,，她可以從患者的眼睛里看到求生的欲望,，非常強(qiáng)烈，甚至希望醫(yī)務(wù)人員幫助他,。但是沒有人可以幫助他,。
“為什么醫(yī)院不給他免費(fèi)做手術(shù)呢?”
“為什么你們醫(yī)生不能夠?yàn)樗赓M(fèi)做手術(shù)呢?”
“為什么你們不能籌一點(diǎn)錢出來給他做手術(shù)呢?”
這都是這個(gè)社會(huì)拋給我們的問題。
朋友最終沒有成為醫(yī)生,，選擇了去出版社工作,。她對(duì)我說，“陳陳,，我完全無法接受這種情況,，我明明可以救他，但是就是因?yàn)橐蝗f塊錢,，一萬塊錢,，我卻只能夠讓他回家。我沒法救他,。我不能夠原諒我自己!”
或許電影里說的是對(duì)的：
“這個(gè)世界如果只有一種病的話,，那就是窮病。”
但是對(duì)于很多人來說,，能夠活下來本身就已經(jīng)很困難了,。再讓他們面對(duì)本就困苦的生活拿出相對(duì)于他們來說的一筆巨款來看病，無異于是雪上加霜,。
醫(yī)生要怎樣做,，才能保證四方都可因此受益?
醫(yī)院需要?jiǎng)?chuàng)收，醫(yī)生就要為這創(chuàng)收努力,，不然會(huì)被克扣工資獎(jiǎng)金之類,。醫(yī)院的做法也沒有過錯(cuò),，畢竟醫(yī)院要自負(fù)盈虧,，要養(yǎng)“一大家子”人,。如果每個(gè)醫(yī)生都不創(chuàng)收，那醫(yī)院就開不下去,，最后影響最大的還是患者,。
病人需要看病，看病就需要錢,，沒有錢可能連維持生命的必需藥品都吃不起,。可是在面對(duì)部分天價(jià)藥品時(shí),，患者除了接受之外,，只能夠選擇不吃。他們是藥品的“消費(fèi)者”,，但更是“消費(fèi)者”中的弱者,。他們既沒有定價(jià)藥品的權(quán)力，也沒有決定吃什么藥的權(quán)力,。醫(yī)生告訴他們要吃什么藥,，他們負(fù)責(zé)承擔(dān)吃這個(gè)藥的成本和費(fèi)用。他們決定不了什么,，或許對(duì)于他們來說,，他們能夠決定的就只有“吃”或者“等死”。
藥商也沒有什么錯(cuò),。一個(gè)藥物的研發(fā)前期需要投入巨大的金錢,，甚至有的在投入上億資金后連藥的藥物機(jī)理還沒有搞清楚，更不用說加以臨床應(yīng)用了,。如果沒有利潤(rùn),，恐怕很多藥廠都會(huì)停止研發(fā)。如此一來,，影響最大的還是患者,。所以只有保證其充足的利潤(rùn)，藥商才會(huì)源源不斷地把資金投入到新藥的研發(fā)中去,，以此來形成一個(gè)良性的循環(huán),。
作為一個(gè)連接藥商、醫(yī)院,、患者的“中間媒介”—醫(yī)生在這整個(gè)過程里面扮演了什么角色呢?
患者說是來醫(yī)院看病,，其實(shí)是來看醫(yī)生。醫(yī)生通過專業(yè)知識(shí)和一些儀器做出診斷,，開藥或者手術(shù),。如果一些患者經(jīng)濟(jì)緊張，有便宜且可以替代的藥物,，則開具此藥;如果社會(huì)上流通的只有一種藥,，且價(jià)格昂貴,，也只能告知患者。
在整個(gè)過程里,，醫(yī)生既不可能決定藥品的價(jià)格,，也無法替患者決定吃什么藥，能夠做的只是建議他根據(jù)自己的實(shí)際情況作出決定,。醫(yī)生看似充當(dāng)了一個(gè)“有決定患者生命大權(quán)以及決定吃那家藥商藥的權(quán)力”的角色,，但在實(shí)際上我們的一些醫(yī)生卻連決定“患者吃什么藥”的權(quán)力都沒有。
我們不是藥神,，但我們是醫(yī)生,。但是我永遠(yuǎn)都忘不了她曾經(jīng)對(duì)我說過的話：
“陳醫(yī)生，我知道你們醫(yī)生能夠做的非常少,，但是我還是希望你們能夠?yàn)槲覀冞@些患者做些什么,，哪怕最后你們是失敗的。”
我們作為一個(gè)連接醫(yī)院,、藥商和患者之間的紐帶,，我們能為這里面的每個(gè)群體做些什么才能夠讓他們都受益于此?
NO One Speaks!
