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□首席記者閆龑□

2015年,，深圳市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量達(dá)到5721萬(wàn)人次，占全市診療總量的64.5%,，高于全國(guó)平均水平。老年人,、慢性病患者和精神病患者等重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率達(dá)到63%,。深圳市逐步打破行政區(qū)劃，按照兩級(jí)架構(gòu)建設(shè)“一大一小”醫(yī)療服務(wù)體系,，從以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變,，讓居民少生病、少住院,、少負(fù)擔(dān),，打造了分級(jí)診療的“深圳樣本”。
■為基層防治結(jié)合培育土壤
“在這里可以更接近我的全科醫(yī)學(xué)夢(mèng),。”北京月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任醫(yī)師尹朝霞,，今年5月跳槽到深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，成為當(dāng)?shù)匾幻漆t(yī)生,。“一些全科醫(yī)學(xué)行業(yè)的專(zhuān)家聽(tīng)說(shuō)我來(lái)羅湖,，都說(shuō)我來(lái)對(duì)了。我認(rèn)為,，羅湖區(qū)有著全科醫(yī)學(xué)發(fā)展最需要的土壤,。”
2015年8月，深圳將羅湖區(qū)人民醫(yī)院,、中醫(yī)院,、康復(fù)醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院以及35家社康中心“打包”,，組建唯一法人的羅湖醫(yī)院集團(tuán),，將過(guò)去社康中心院辦院管模式轉(zhuǎn)變?yōu)榧瘓F(tuán)統(tǒng)管。新建的醫(yī)院集團(tuán)取消了行政級(jí)別和領(lǐng)導(dǎo)職數(shù),，院長(zhǎng)可以打破職稱(chēng)限制,，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗位評(píng)聘,。
53歲的孫喜琢現(xiàn)任羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)和羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)。作為集團(tuán)的法定代表人,，他有權(quán)提名和任免下屬各醫(yī)院,、社康中心的負(fù)責(zé)人。上任之后,，他招聘了30位像尹朝霞一樣的全科醫(yī)生,，起薪為每年30萬(wàn)元，聘請(qǐng)了30名健康管理助理護(hù)士,、41名“5+3”全科規(guī)培醫(yī)生,、112名健康管理師，甚至引進(jìn)了英聯(lián)邦,、北歐的優(yōu)秀家庭醫(yī)生,。
羅湖區(qū)財(cái)政給予了該醫(yī)院集團(tuán)大力扶持。2016年,，區(qū)財(cái)政預(yù)算衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入7.42億元,，比2015年增加1.49億元。同時(shí)安排了財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助,，加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),，建立激勵(lì)機(jī)制，社康中心人員待遇平均增長(zhǎng)74%,，集團(tuán)未來(lái)的目標(biāo)是全科醫(yī)生的薪酬待遇至少達(dá)到同級(jí)專(zhuān)科醫(yī)生水平,，最終達(dá)到同級(jí)專(zhuān)科醫(yī)生的1.5倍～2倍。
“家庭醫(yī)生應(yīng)該是綜合能力強(qiáng),、專(zhuān)業(yè)過(guò)硬的人才,，不然基層只會(huì)越做越弱，患者還是往上走,。”孫喜琢說(shuō),，集團(tuán)已選派400名專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，將公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理,、健康教育等相關(guān)人員編入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì),，其工作職責(zé)由收集數(shù)據(jù)變?yōu)橹苯訛榫用裉峁┙】荡龠M(jìn)服務(wù)。“通過(guò)強(qiáng)基層,，推動(dòng)醫(yī)院從以治療為主轉(zhuǎn)為防治結(jié)合,。”
■建醫(yī)院集團(tuán)促分工協(xié)作
深圳市衛(wèi)生計(jì)生委秘書(shū)處（醫(yī)改辦）處長(zhǎng)李創(chuàng)介紹，基層改革與公立醫(yī)院改革不能割裂進(jìn)行,。深圳市建立了“一大（以三級(jí)綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院為主體的區(qū)域醫(yī)療中心）一?。ㄒ陨鐓^(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)）”服務(wù)體系。
李創(chuàng)說(shuō),，深圳市采取院辦院管或集團(tuán)化管理的方式,，將區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院與社區(qū)健康服務(wù)中心組建成緊密型醫(yī)療集團(tuán),。比如，羅湖醫(yī)院集團(tuán),、寶安區(qū)中醫(yī)院集團(tuán),、寶安區(qū)人民醫(yī)院集團(tuán)，由政府主導(dǎo),，實(shí)行醫(yī)院專(zhuān)業(yè)化管理,。政府在社康中心基本建設(shè)、業(yè)務(wù)用房,、全科醫(yī)生培訓(xùn)等方面提供保障,。舉辦醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)社康中心實(shí)行專(zhuān)業(yè)化、一體化管理,，提供技術(shù),、人才、后勤保障支持,，在醫(yī)院集團(tuán)的架構(gòu)下形成緊密型的一體化運(yùn)作機(jī)制,，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。
為了建立醫(yī)院與社康中心的分工協(xié)作機(jī)制,，醫(yī)院對(duì)社康中心的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)實(shí)行“四優(yōu)先”，即優(yōu)先將專(zhuān)科號(hào)源配置給社康中心家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì),，為其上轉(zhuǎn)的簽約服務(wù)對(duì)象提供優(yōu)先接診,、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院服務(wù),。同時(shí),，醫(yī)院5年以上中級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)科醫(yī)生與社康中心全科醫(yī)生、護(hù)士共同組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì),，為團(tuán)隊(duì)提供臨床專(zhuān)科技術(shù)支撐,；采取“社康檢查＋醫(yī)院診斷”模式，為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供檢驗(yàn)檢查技術(shù)支撐,。孫喜琢介紹,，羅湖醫(yī)院集團(tuán)設(shè)有醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷中心，抽調(diào)2臺(tái)社區(qū)流動(dòng)診斷車(chē)（安裝移動(dòng)DR）,，通過(guò)定點(diǎn)預(yù)約的方式,，到社康中心提供檢查拍片服務(wù)，并通過(guò)遠(yuǎn)程系統(tǒng)即時(shí)傳送至遠(yuǎn)程診斷中心,，居民可在30分鐘內(nèi)獲取診斷報(bào)告,。
“財(cái)政分級(jí)補(bǔ)助也推動(dòng)了分級(jí)診療開(kāi)展。”深圳市衛(wèi)生計(jì)生委主任羅樂(lè)宣說(shuō),，深圳市逐步提高對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),，降低了對(duì)三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),，相應(yīng)提高了三級(jí)醫(yī)院的急診、住院,、科研教學(xué)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),。實(shí)行收費(fèi)分級(jí)定價(jià)，社康中心的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下調(diào)20%,，將社康中心的掛號(hào)費(fèi),、診察費(fèi)、注射費(fèi),、藥事服務(wù)成本統(tǒng)一打包成一般診療費(fèi),，標(biāo)準(zhǔn)為10元/人次。同時(shí),，全市對(duì)全科醫(yī)生制定了每人10元的崗位補(bǔ)助政策,，并為鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制定了激勵(lì)措施。
■醫(yī)?？刭M(fèi)發(fā)揮指揮棒作用
推進(jìn)分級(jí)診療的過(guò)程中,，深圳積極嘗試醫(yī)保的杠桿作用。根據(jù)特殊的人口結(jié)構(gòu),，深圳市整合了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度,，設(shè)置了3類(lèi)保險(xiǎn)。深圳市戶(hù)籍居民以及符合條件的非深圳市戶(hù)籍居民參加一檔醫(yī)療保險(xiǎn)（約350多萬(wàn)人）,，非深圳市戶(hù)籍職工可自愿選擇參加二檔,、三檔醫(yī)療保險(xiǎn)（2015年年底，此類(lèi)參保人為858.7萬(wàn)人）,。
深圳市衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫美華介紹,，深圳市對(duì)于不同的參保人，實(shí)行醫(yī)保差別支付制度,。二檔,、三檔醫(yī)保參保人必須到社康中心首診并按規(guī)定轉(zhuǎn)診。一檔參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),、社會(huì)零售藥店就診,、取藥的，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)只需支付70%,，另外30%由統(tǒng)籌基金支付,；如果直接到大醫(yī)院就診，則全部由個(gè)人賬戶(hù)支付,。
針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，醫(yī)保的激勵(lì)約束作用在深圳市有了新的形式。孫喜琢介紹,，深圳市改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方式,，核定簽約參保人本年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~，實(shí)行“總額控制,、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”制度,。
“如果醫(yī)保費(fèi)用用得少、有結(jié)余,，就會(huì)得到獎(jiǎng)勵(lì),。”孫喜琢說(shuō)，年終清算時(shí),，如果簽約參保人本年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)?；鹬Ц犊傤~小于上年度支付總額，結(jié)余部分支付給羅湖醫(yī)院集團(tuán),，羅湖醫(yī)院集團(tuán)可用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)工作,、提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等。比如,，羅湖醫(yī)院集團(tuán)家庭醫(yī)生的簽約對(duì)象累計(jì)達(dá)到31萬(wàn)人,，假如這31萬(wàn)名參保人去年醫(yī)保支出總額是100萬(wàn)元，而今年只支出90萬(wàn)元,，那么多出的10萬(wàn)元,，按規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)給羅湖醫(yī)院集團(tuán)。
深圳市羅湖區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)鄭理光說(shuō),，這項(xiàng)改革促使羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動(dòng)將資源下沉到基層,，加強(qiáng)社康中心能力建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，指導(dǎo)參保人做好預(yù)防保健工作,，最終實(shí)現(xiàn)讓居民少生病、少住院,、少負(fù)擔(dān)的目標(biāo),。

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