□本報(bào)記者 劉志勇 葉龍杰
近日,，福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)《關(guān)于公布藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)有關(guān)問(wèn)題的通知》發(fā)布,，這在很大程度上實(shí)現(xiàn)了藥品報(bào)銷“同名同付”,。藥品報(bào)銷“同名同付”，就是指按照通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),。
三重價(jià)格設(shè)計(jì)環(huán)環(huán)相扣
3月16日,，福建省藥械聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)網(wǎng)開(kāi)通藥品價(jià)格信息公眾查詢平臺(tái)，福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室主任詹積富表示,，該省在全國(guó)第一個(gè)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)向社會(huì)開(kāi)通藥品價(jià)格信息查詢功能,，把藥品價(jià)格陽(yáng)光化，有利于解決藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)中的頑疾,。
此次福建省公布的聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)目錄（第一批）共包括16600余個(gè)品規(guī)的藥品,，并針對(duì)每個(gè)品規(guī)分別制定了醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)。按照新的藥品采購(gòu)和報(bào)銷政策,，福建省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一種藥品,，將分別產(chǎn)生3個(gè)不同的價(jià)格，分別為醫(yī)保最高銷售限價(jià),、醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)和實(shí)際采購(gòu)價(jià)格,。醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)是醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保范圍內(nèi)藥品進(jìn)行結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn),，此價(jià)格由醫(yī)?；鸷蛥⒈€(gè)人按比例分擔(dān)；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購(gòu)價(jià)格高于醫(yī)保最高銷售限價(jià),，則高出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷,；高于醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)、低于醫(yī)保最高銷售限價(jià)的部分由患者個(gè)人承擔(dān),。
專家表示,，在藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)，福建新政的最大特點(diǎn)是不再按雙信封招標(biāo)等模式分類采購(gòu),，而是實(shí)行所有藥品陽(yáng)光掛網(wǎng),，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照片區(qū)開(kāi)展聯(lián)合議價(jià)采購(gòu)，通過(guò)采購(gòu)價(jià),、醫(yī)保支付結(jié)算價(jià),、醫(yī)保最高銷售限價(jià)等不同價(jià)格的相互嵌套和制約，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品作為醫(yī)療成本進(jìn)行管理,，調(diào)動(dòng)其參與議價(jià)的積極性,。
福建省并未在掛網(wǎng)環(huán)節(jié)對(duì)藥品設(shè)置價(jià)格門檻，而是通過(guò)幾輪競(jìng)價(jià)和談判確定了每一種掛網(wǎng)藥品的掛網(wǎng)價(jià)格,；但醫(yī)保最高銷售限價(jià)的制定,，相當(dāng)于在報(bào)銷環(huán)節(jié)對(duì)藥品設(shè)置了一道價(jià)格門檻,。因?yàn)楦叱霾糠轴t(yī)保基金不予報(bào)銷,，幾乎可以肯定的是,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)以高于政府制定的醫(yī)保最高銷售限價(jià)進(jìn)行采購(gòu)。
藥品屬性決定醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
福建省從兩個(gè)維度對(duì)采購(gòu)目錄內(nèi)的每一種藥品進(jìn)行分類,，一是從臨床使用的角度將藥品分為治療性用藥,、輔助性用藥及營(yíng)養(yǎng)性用藥；二是依據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度,，將同一類藥品分為競(jìng)價(jià)組和非競(jìng)價(jià)組,。在此基礎(chǔ)上，按照藥品的不同分類和屬性,，設(shè)置不同的醫(yī)保支付結(jié)算價(jià),。福建省給意欲進(jìn)入醫(yī)保市場(chǎng)的藥品制定了一套復(fù)雜的游戲規(guī)則：競(jìng)價(jià)組的基本藥物、低價(jià)藥,、治療性用藥更獲“青睞”,，其醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)等同于醫(yī)保銷售最高限價(jià)；而輔助性用藥,、營(yíng)養(yǎng)性用藥的醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)均低于醫(yī)保最高銷售限價(jià),，最低只有醫(yī)保最高銷售限價(jià)的50%。
假設(shè)某藥品為非競(jìng)價(jià)組一般治療性用藥,，醫(yī)保報(bào)銷比例為80%,，其各種價(jià)格的情況可能為：醫(yī)保最高銷售限價(jià)100元、醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)70元,，實(shí)際采購(gòu)價(jià)格則由企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)產(chǎn)生,。無(wú)論實(shí)際采購(gòu)價(jià)為多少，醫(yī)?；鸷突颊呔璋垂潭ǚ謸?dān)比例,，分別向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付56元和14元，但不同的采購(gòu)價(jià)格則決定了不同的各方費(fèi)用負(fù)擔(dān),。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
若采購(gòu)價(jià)格高于100元,，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)高出部分的藥品費(fèi)用，比如采購(gòu)價(jià)格為110元,，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)10元,，患者自負(fù)44元。若采購(gòu)價(jià)格等于或低于100元,，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)須承擔(dān)藥品費(fèi)用,，患者自負(fù)費(fèi)用也將隨著采購(gòu)價(jià)格的降低而減少。若采購(gòu)價(jià)格低于70元，則差價(jià)部分將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入,。比如,，采購(gòu)價(jià)格為60元，則醫(yī)?；鹬Ц?6元,，患者自付12元。
“如此一來(lái),，政策對(duì)于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性降低藥品價(jià)格,、節(jié)約醫(yī)保資金的力度可想而知。”一位企業(yè)人士表示,，福建省已經(jīng)明確,，藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)定位為包括民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且適用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員,，“若企業(yè)堅(jiān)持以高于醫(yī)保最高銷售限價(jià)成交,，基本上意味著放棄福建省的醫(yī)保市場(chǎng)。”
同一通用名下合并劑型規(guī)格
福建省規(guī)定,，在競(jìng)價(jià)組藥品中,，除適應(yīng)證或功能主治完全不同、口服制劑中的兒童適用劑型規(guī)格,、用于治療精神疾病/阿爾茨海默病的口崩片,、其他臨床治療必須使用緩控釋等特殊劑型等情況外，所有藥品一律按照通用名稱,、通用劑型,、通用規(guī)格、通用包裝的“四通用”原則進(jìn)行競(jìng)價(jià)分組采購(gòu),，減少競(jìng)價(jià)組數(shù)量,，遏制“奇型怪劑”，提高競(jìng)爭(zhēng)程度,。
用于治療各類型高血壓的苯磺酸氨氯地平,，目前國(guó)內(nèi)在產(chǎn)企業(yè)達(dá)數(shù)十家之多,，在售產(chǎn)品的劑型,、規(guī)格、包裝同樣五花八門,，除5毫克/素片的主流產(chǎn)品之外,，還包括10毫克/素片、2.5毫克/素片,、5毫克/膠囊劑,、5毫克/滴丸等各種規(guī)格劑型，單盒包裝更是分為7片,、10片,、14片,，甚至60片等多種情況。
以往的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中,，上述各種復(fù)雜的劑型規(guī)格給招標(biāo)采購(gòu)設(shè)置了諸多障礙,，成為企業(yè)維持高價(jià)的手段。在此次福建省公布的采購(gòu)目錄中,，上述各種劑型規(guī)格的產(chǎn)品被全部打包為一組,，選定5毫克/素片為標(biāo)準(zhǔn)劑型規(guī)格的代表品，每片代表品的醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付價(jià)均為0.1859元,，企業(yè)以此為基礎(chǔ)推算各自產(chǎn)品相應(yīng)的醫(yī)保價(jià)格,。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，福建省按藥品屬性和作用區(qū)分治療性藥品,、輔助性藥品及營(yíng)養(yǎng)性藥品,，增加了對(duì)輔助藥物的價(jià)格限制；同時(shí)通過(guò)合并劑型規(guī)格提高競(jìng)爭(zhēng)度,，遏制沒(méi)有臨床意義特殊劑型的議價(jià)能力,，真正體現(xiàn)了按通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的原則。這兩種創(chuàng)新性的做法對(duì)限制濫用輔助用藥,、改換劑型坐地漲價(jià)等怪象將起到重要作用,。
一位業(yè)界專家表示，在全國(guó)醫(yī)?；鹌毡槌跃o的形勢(shì)下,，福建省先試先行的探索，改變了以往醫(yī)保部門單純作為費(fèi)用支付方的角色定位,，開(kāi)始發(fā)揮醫(yī)保議價(jià)功能對(duì)總體醫(yī)療成本的影響,。這是今后醫(yī)保管理必然要踐行的一條途徑，也有望為全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)進(jìn)行鋪墊,。
當(dāng)然,，福建藥品采購(gòu)報(bào)銷新政的出臺(tái)也并非獲得一致好評(píng)。比如,，對(duì)非競(jìng)爭(zhēng)性品種的定義主要涉及原研藥,、通過(guò)FDA認(rèn)證且在歐美銷售的藥品、通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品及獨(dú)家品種等,，該省制定了特殊的醫(yī)保支付政策,，導(dǎo)致患者自付比例產(chǎn)生了很大變化，也因此引來(lái)了爭(zhēng)議和擔(dān)憂,。
