□首席記者 葉龍杰
西寧市第一醫(yī)療集團的探索,，證明了其強化基層能力建設、推進分級診療的真心,。如何讓實意轉化為長效機制,，還須回答集團如何發(fā)展的問題。有關專家認為,，以健康為目標的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革是西寧市醫(yī)改的可貴之處,。
■從共贏角度探索服務模式
為推進西寧市第一醫(yī)療集團建設，西寧市第一人民醫(yī)院付出了真金白銀,。
西寧市大通縣景陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長劉明表示,，改革激發(fā)了基層醫(yī)務人員的積極性，最明顯的一點就是薪酬提升,。根據(jù)集團績效考核方案,，衛(wèi)生院院長每月可在原有收入基礎上，新增獲得2400元的崗位績效工資,，總院和分院分別承擔1000元,，衛(wèi)生院自身承擔400元；集團依據(jù)不同地域及氣候差異,、交通條件,，對衛(wèi)生院醫(yī)務人員設立400元到800元的崗位績效工資，越是艱苦,，等級越高,。
在大通縣，衛(wèi)生院院長年收入超過10萬元并不少見，基層醫(yī)務人員對收入也較為滿意,。在大通縣景陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,，主治醫(yī)生鮑元成說，在集團績效分配體系下,，醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作均受考核,，防治并重的工作思路轉變?yōu)槿ツ甑慕?0萬元收入，“我愛人也在醫(yī)療機構工作,，兩人的收入加起來應付生活開銷沒有壓力”,。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員獲得較好的收入保障，除了各級政府投入外,，也少不了集團總院及各分院的支出,。西寧市第一人民醫(yī)院院長、西寧市第一醫(yī)療集團董事長王東超認為,，總院并不是單邊付出或是盲目分錢,，而是從共贏的角度來探索今后的醫(yī)療服務模式，“從專注醫(yī)療轉向全方位全過程的健康管理服務,，得邁出第一步”,。
而要保證長久走下去，需要通過醫(yī)保支付方式改革,，按參保人數(shù)總額打包付費,，使醫(yī)療集團形成服務、責任,、利益,、管理的共同體?！盎踞t(yī)療和公衛(wèi)服務融合,，通過健康管理實現(xiàn)醫(yī)保支出降低，結余費用可用于分配,?！蓖鯑|超表示，醫(yī)療集團有關醫(yī)保支付方式改革的方案已經(jīng)出臺,，并在大通縣運行了大半年,。
■在鄉(xiāng)村管理中提升話語權
根據(jù)改革方案，今后大通縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年籌資總額的90%將打包給醫(yī)療集團,，用于大通縣城鄉(xiāng)居民參保人員在醫(yī)療集團內(nèi),、外定點醫(yī)療機構和異地醫(yī)療機構的住院費用和特殊病慢性病門診費用報銷。集團需要對超出的醫(yī)保費用承擔兜底責任,。
西寧市第一醫(yī)療集團從醫(yī)保費用的被監(jiān)控方,，轉變成醫(yī)保資金的管理方,。集團成立了打包付費醫(yī)保基金管理領導小組,，王東超任組長,。錢到底夠不夠用，得到年底才能見分曉,；但使用好錢,，減少因為疾病所產(chǎn)生的醫(yī)保支出，是當前最緊迫的工作,。
為此,，西寧市第一醫(yī)療集團在總院成立健康管理部、各分院成立健康管理科,，組成了由全科醫(yī)生,、護士、公衛(wèi)人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生為核心的家庭醫(yī)生簽約服務團隊,，并根據(jù)大通縣人口分布特點,，將大通縣所轄行政區(qū)域網(wǎng)格化劃歸到相應的村衛(wèi)生室，確保簽約居民均能得到簽約服務,。
在景陽鎮(zhèn)甘樹灣村村衛(wèi)生室,，有一間玻璃屋頂?shù)慕】敌淌?，采光充足,、桌椅整齊、黑板粉筆齊全,，村醫(yī)李永凱已養(yǎng)成定期給村民開展健康講座的習慣,。根據(jù)集團績效考核方案，健康教育工作按照每季度每服務人口0.8元的標準考核發(fā)放,，全村常住人口1000人左右,，單此一項一年最多可獲得3200元。加上每季度每人次2.5元的健康檔案建檔費,、每人20元的新生兒訪視費,、每人25元的高血壓患者管理費等，李永凱算了筆賬,，去年他的收入接近6萬元,，其中基本公共衛(wèi)生服務補助達到3.2萬元。
在大通縣樺林鄉(xiāng)興隆村衛(wèi)生室,，王東超對村醫(yī)李連生表示,，將爭取政策，把各村村醫(yī)都納入村委會,，“在鄉(xiāng)村管理中提升衛(wèi)生工作的話語權,，比如環(huán)境治理,、健康生活方式推廣、飲水安全等,，全面落實大健康的理念”,。
■為大健康奠定群眾基礎
西寧市第一醫(yī)療集團成立了醫(yī)療集團健康管理專家組，聯(lián)合市縣疾控中心,、健康教育所,、婦計中心等公共衛(wèi)生機構開展健康管理工作，制定《西寧市第一醫(yī)療集團健康責任共同體實施方案》,，提出全面構建防治結合,、聯(lián)防聯(lián)控的大健康新模式。
在樺林鄉(xiāng)衛(wèi)生院,，院長馬麟拿著一張該鄉(xiāng)排名前20位的疾病名單說,，集團提出根據(jù)各村各鄉(xiāng)的發(fā)病率及前20種疾病的結構變化，獎勵性地分配結余的醫(yī)?；?，“目的就是要引導大病少發(fā)、中病早治,、小病預防,。”
一套組合拳下去,，成效如何,，當前未可知。王東超經(jīng)過前期測算覺得應該不至于虧本,，但也下定決心,，就算虧本也要堅持兩三年，在醫(yī)療質量,、文化認同上不斷輸出,，時間久了自然會見成效。他也坦言,，大通縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咭荒甑尼t(yī)療費用，僅占西寧市第一人民醫(yī)院收入的一小部分,，這給了集團先行先試的勇氣和底氣,。
在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按參保人數(shù)總額打包付費給集團后，大通縣的民營醫(yī)療機構面臨更大的壓力,，促成了加入集團的積極性,，由此實現(xiàn)了集團的縣域全覆蓋。
一些外界的聲音指出,，這種醫(yī)療集團模式,，是否會造成壟斷,、減緩醫(yī)療技術進步，或導致醫(yī)療供給不足,，還有待今后持續(xù)的觀察和分析,。然而，可以看到的是,，在大通縣,，有關健康促進的氛圍正在形成并日漸濃厚。西寧市第一醫(yī)療集團正積極開展覆蓋大通縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)的宣傳義診,、“三下鄉(xiāng)”,、黨員志愿服務隊義診、“急救知識進校園”等活動,，力求有效宣傳醫(yī)改政策,、集團成立的意義，為集團的建設奠定群眾基礎,。
點評
王虎峰（中國人民大學醫(yī)改研究中心主任）：從醫(yī)聯(lián)體走向醫(yī)共體,，最終的目的地是健康聯(lián)合體。從西寧市第一醫(yī)療集團實踐來看,，主要體現(xiàn)了“三縱三橫”,。健康聯(lián)合體內(nèi)由上至下緊密連接的三條縱向鏈條是“三縱”：“第一條鏈條”是依托于西寧市第一醫(yī)療集團緊密型醫(yī)聯(lián)體市縣鄉(xiāng)村四級聯(lián)動的組織架構，構建以居民和患者為中心的防治結合的服務體系,，對當?shù)鼗疾÷矢?、影響范圍廣、資源消耗大的疾病進行篩選,，并制定相應的干預策略,；“第二條鏈條”是對不同級別醫(yī)療機構的職能進行重新梳理定位,，以適應防治結合的新模式,，并根據(jù)相應病種的干預策略進行工作內(nèi)容確定與分解；“第三條鏈條”是針對醫(yī)務人員打造以健康為導向的績效管理模式,，引導醫(yī)務人員主動參與健康干預工作,。健康聯(lián)合體通過對居民、醫(yī)療機構,、醫(yī)務人員三條縱向鏈條的建設,，實現(xiàn)了健康聯(lián)合體組織建設層面健康新模式的構建。
健康聯(lián)合體的建設需要加強與有關部門之間的協(xié)作與聯(lián)動,，是為“三個橫向聯(lián)動機制”：“一橫”是通過將疾控部門中疾病預防,、監(jiān)測等職能融合進健康聯(lián)合體，加強預防職能,；“二橫”是加強與醫(yī)保部門的聯(lián)動,，通過報銷政策和支付方式的改革,，對居民健康行為和醫(yī)療機構預防干預行為進行有效的引導，形成防治結合促進健康的費用機制,；“三橫”是加強物資供應保障方面的聯(lián)動,，通過進一步擠壓水分，優(yōu)化收入結構,。健康聯(lián)合體通過對疾控,、醫(yī)保、物資供應三條橫向聯(lián)動機制的建設,，實現(xiàn)了部門協(xié)作層面上健康新模式的構建,。
沿著“三縱三橫”可以看出，無論是整合醫(yī)療資源還是促進資源下沉,，都只是手段,，唯有健康才是目的。
