在2007年,，我國大約80%的農(nóng)村人口參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，人均保險(xiǎn)費(fèi)用只有50元，其中政府支付40元,。在比較發(fā)達(dá)的地區(qū),，籌資水平則要高一些。如果根據(jù)農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用300多元的水平推算,，這樣的繳費(fèi)水平只能負(fù)擔(dān)15%~20%的醫(yī)療費(fèi)用,。因此，即使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面已比較大,，但由于保障水平仍較低,，還不能有效地分擔(dān)農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，無法真正解決農(nóng)民的看病貴問題,。2008年,，政府為新型農(nóng)村合作醫(yī)療承擔(dān)的費(fèi)用從40元增加至80元，但離有效分擔(dān)農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)仍有一定的距離,。
如果不能提高醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)水平,，僅僅擴(kuò)大覆蓋面并不能有效地解決看病貴問題。提高醫(yī)保分擔(dān)水平一方面需要提高籌資水平,；另一方面需要提高保險(xiǎn)資金的利用效率,。在籌資水平還不高的情況下，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)置的個(gè)人賬戶限制了保險(xiǎn)資金的有效利用,，削弱了費(fèi)用分擔(dān)的功能,。此外，許多地方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有大量的結(jié)余,，并沒有讓有限的資金發(fā)揮應(yīng)有的作用,。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的公平性問題，集中地反映在城鄉(xiāng)之間年人均衛(wèi)生費(fèi)用,、衛(wèi)生資源的占有和健康水平的差別上,。我國城鄉(xiāng)之間年人均衛(wèi)生費(fèi)用相差近4倍（1200元比300元），遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)之間的年人均收入差別（1.3萬元比5000元）,。從城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的差別上可以看到,，看病貴的問題在農(nóng)村和不發(fā)達(dá)地區(qū)比城市和發(fā)達(dá)地區(qū)嚴(yán)重得多。城鄉(xiāng)之間在人均衛(wèi)生人員和病床的占有率上相差都在1倍以上,。更為重要的是,，城鄉(xiāng)之間的健康指標(biāo)也存在著巨大的差距。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革任重道遠(yuǎn)
社會(huì)對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)種種問題的詬病,，逐步匯成了反思現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制弊病，呼喚新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的洪流,。對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的批評(píng)以及對(duì)新體制設(shè)想的多方較力,，集中反映在對(duì)政府管理定位和市場(chǎng)化的爭(zhēng)論上,。
目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)有的許多問題都是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過度市場(chǎng)化造成的,，同時(shí)也是政府監(jiān)管缺失造成的,。因此，以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革并不成功,，新的體制應(yīng)以政府力量為主導(dǎo),。這一觀點(diǎn)的理論基礎(chǔ)在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，即它的公共產(chǎn)品性質(zhì)和信息不對(duì)稱性等特點(diǎn),。
而與主流觀點(diǎn)相左的意見認(rèn)為,，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的問題并不是市場(chǎng)化引起的，因?yàn)槲覈尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還沒有真正的市場(chǎng)化,，只有“偽市場(chǎng)化”,。目前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在市場(chǎng)準(zhǔn)入,、人員流動(dòng),、醫(yī)保支付等方面都是政府力量在起作用，保護(hù)的是大型公立醫(yī)院的壟斷地位,，排斥的是市場(chǎng)力量的競(jìng)爭(zhēng),。因此，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不是市場(chǎng)化太多了,，而是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,。
實(shí)際上，我們?cè)谕七M(jìn)新一輪的醫(yī)改時(shí),，應(yīng)當(dāng)既考慮醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性,，又要考慮經(jīng)濟(jì)體制的基礎(chǔ)條件。
應(yīng)當(dāng)看到,，當(dāng)市場(chǎng)力量進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域后,，政府面臨著更為嚴(yán)峻、復(fù)雜的挑戰(zhàn),，管理難度更大,，管理手段也要復(fù)雜得多。因此,，首先要看是什么樣的市場(chǎng)力量,，什么樣的政府力量在起作用；其次要看對(duì)應(yīng)于一定的市場(chǎng)力量,，是否具備相應(yīng)的政府力量和社會(huì)監(jiān)管力量,。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，市場(chǎng)力量和政府力量本身的結(jié)構(gòu)越完善,，兩者的匹配性越好,，便越能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展,。
新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的具體方案雖然還未公布，政府下一步改革的基本方向卻已經(jīng)顯現(xiàn)出來,。在衛(wèi)生費(fèi)用的籌資方面,，三種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃將占主導(dǎo)地位，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。從經(jīng)費(fèi)的來源看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)費(fèi)完全來自職工和企業(yè),。在其他兩種保險(xiǎn)制度中,，政府支出占主要份額，但這兩種保險(xiǎn)的水平非常低,。此外,，政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助也在建立之中。隨著上述三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度的逐步建立和完善,，政府的投入在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重將比現(xiàn)有水平顯著增加,。除了直接出資外，政府在籌資制度方面的組織作用也非常重要,，這方面的政府功能目前也正在不斷加強(qiáng)之中,。
在保險(xiǎn)資金的支付和使用方面，政府目前的功能還比較薄弱,，需要有醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)及各種考核指標(biāo)和支付方法的支持,，這需要有一個(gè)建設(shè)過程。此外,，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用在制度化,、公開和透明化以及接受社會(huì)監(jiān)督方面也亟須加強(qiáng)，同時(shí)要充分發(fā)揮保險(xiǎn)資金的應(yīng)有作用,，防止其過度積累和沉淀,。
在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方面，政府目前正在大力推進(jìn)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè),。在這方面各級(jí)政府投入了大量資金,，其目的在于通過加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)，提倡對(duì)疾病的預(yù)防以及對(duì)常見病,、多發(fā)病和慢性病的及時(shí)和經(jīng)常性的管理,，來減少大病治療的需求，降低醫(yī)療費(fèi)用并提高人民的健康水平,。目前,，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，大型公立醫(yī)院無論是在人員還是在設(shè)備上，都占據(jù)著絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的地位,，吸引著大量的病人和資金,。盡管近年來民營醫(yī)院的數(shù)量有了較大的增長(zhǎng)，但在許多方面都無法與大型公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng),。除了在人才競(jìng)爭(zhēng)方面處于劣勢(shì)外，醫(yī)保定點(diǎn)報(bào)銷的限制也是非公立醫(yī)院無法與公立醫(yī)院相抗衡的重要原因,。對(duì)此,，下一步的改革方向尚不明晰，而希望保留政府控制作用的人不在少數(shù),。
筆者認(rèn)為,，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在短期內(nèi)要解決的問題主要還是籌資結(jié)構(gòu)的公平性問題，即解決老百姓抱怨最大的看病貴問題,。但是,，隨著籌資結(jié)構(gòu)問題的逐步解決，資金的有效使用,、衛(wèi)生費(fèi)用的控制,、醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量的提高將成為更為重要的長(zhǎng)期性問題。
醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的有效使用與支付方式,、價(jià)格體系與醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)評(píng)估密切相關(guān),。目前采用的按服務(wù)量事后付費(fèi)的支付方式，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量的增加和醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng),。我國目前醫(yī)療價(jià)格結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重扭曲表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)人力價(jià)格過低,，而藥品、檢查項(xiàng)目的價(jià)格過高,，導(dǎo)致藥品,、檢查項(xiàng)目的過度使用。改善資金的有效使用還需要對(duì)各種醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品進(jìn)行經(jīng)濟(jì)技術(shù)比較分析,，在成本效益之間進(jìn)行比較和選擇,。這就需要政府發(fā)揮重要的組織領(lǐng)導(dǎo)作用，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn),。idxdy0003
