此前普遍認(rèn)為 OSA 雖然與肺動脈高壓（PH）相關(guān),，但這種相關(guān)性僅見于少數(shù) OSA 患者且相關(guān)程度一般較輕,。因此人們在評估上述的某一種疾病時，常常不會對另一種疾病進(jìn)行篩查,。

來自美國馬薩諸塞州波士頓市 Tufts 醫(yī)學(xué)中心的 Ismail 博士等,，在近期的 Chest 雜志上發(fā)表了一篇綜述性文章，旨在通過對現(xiàn)有證據(jù)的討論,，加深臨床醫(yī)生對 OSA 與肺動脈高壓相關(guān)性的認(rèn)識,。此外，該文還探討了與 OSA 和 PH 相關(guān)的診斷方法,，并提出了有關(guān)該問題的進(jìn)一步研究方向,。

定義

該研究中 OSA 定義為：可導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停 / 低通氣指數(shù)（AHI）≥5/h 的間歇性上氣道阻塞。

患病率

1.OSA 在成年人群中的患病率

傳統(tǒng)認(rèn)為,，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS,，其定義為 AHI≥5/h，且伴白天嗜睡）,，在中年（30-60 歲）男性,、和女性人群中的患病率，分別為 4% 和 2%,。然而,，如果我們把那些 AHII≥5/h 的無癥狀患者也考慮在內(nèi)，其在男性和女性人群中的患病率,，將分別飆升至 24% 和 9%。此外,，男性,、年齡增加、以及絕經(jīng)后狀態(tài)等,，均與該病患病率上升明顯相關(guān),。

據(jù)信，隨著肥胖癥的日益流行,，以及人們對于肥胖和 OSA 相關(guān)性了解的加深,，上述這些數(shù)字,，在可以預(yù)見的將來還會繼續(xù)上升。Peppard 等新近證實(shí),，在美國威斯康星州睡眠隊(duì)列研究中,，AHII≥5/h 的無癥狀患者，在 30-70 歲男性和女性人群中的患病率,，已分別達(dá)到了 34% 和 17%,。

2. PH 在 OSA 患者中的患病率

根據(jù)現(xiàn)有報告，PH 在 OSA 患者中的患病率介于 17%-70% 之間,。該患病率差異如此巨大,，可能與以下因素有關(guān)：（1）研究所針對的人群不同；（2）一些研究實(shí)為回顧性研究,；（3）有些研究使用的 PH 定義為：平均肺動脈壓（mPAP）＞20mmHg,，而不是目前的 MPAP≥25mmHg；（4）未能對并存的心,、肺疾病等因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)方面控制等,。

PH 在女性 OSA 患者中的發(fā)病率較高，可能的解釋包括遺傳傾向,、雌激素的作用,、以及女性自身免疫性疾病的患病率較高等。這也反映了女性較易發(fā)生各種其他類型的肺動脈高壓（PAH）,，其中包括特發(fā)性,、以及與膠原血管病（如硬皮?。┫嚓P(guān)的 PAH 等,。

總之，現(xiàn)有證據(jù)表明,，OSA 患者中存在以下因素可與其 PH 的發(fā)病密切相關(guān)：肥胖,、白天低氧和高碳酸血癥、肺功能測試異常,、夜間氧減飽和度等,。此類患者的 PH 通常較輕，但也可能較重,。

3.OSA 在 PH 患者中的患病率

睡眠障礙性呼吸（SDB）不僅包括 OSA,，還包括中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）、周期性呼吸,、以及與睡眠有關(guān)的氧減飽和度等狀況,，而這些均與 PH 的發(fā)生相關(guān)。Rafanan 等發(fā)現(xiàn),，盡管 PH 患者在 PSG 監(jiān)測期間罕有呼吸暫?；蚝粑蛔闶录l(fā)生,，但在 13 例嚴(yán)重特發(fā)性 PAH 患者中（IPAH，平均 mPAP 為 60.8mmHg）,，有 10 例患者存在夜間氧減飽和度現(xiàn)象,。

最近一項(xiàng)納入了 23 例 PAH、和 15 例慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）患者的研究顯示,，其中 45% 的患者存在 CSA /CSR,，但 OSA 的患病率只有 11%。而 Jilwan 等針對 46 例 IPAH 或 CTEPH 患者的研究發(fā)現(xiàn),，其中 89% 的患者存在 OSA,，但存在 CSA 的只有 4 例。

總之,，但 SDB 在 PH 患者中似乎很常見,。CSA/CSR 主要見于嚴(yán)重 PH 和右心衰竭的年輕患者，而 OSA 則主要見于老年 PH 患者,，尤其是 BMI 較高的男性,。顯然，有必要進(jìn)行更大規(guī)模,、且定義更好的研究,，以更好地明確 SDB 在不同亞型 PH 患者中的患病率。

病理生理學(xué)

1.OSA 相關(guān)血流動力學(xué)變化

OSA 患者反復(fù)的上呼吸道阻塞及呼吸暫停,、肺泡缺氧所致的肺血管收縮,，不僅會增加患者的肺血管阻力，也會導(dǎo)致其毛細(xì)血管前 PA 壓力的增加,。在阻塞性事件發(fā)生期間,，患者的胸內(nèi)負(fù)壓增大，引起靜脈回流增加,，又會導(dǎo)致右心室前負(fù)荷和心搏出量增加,，并進(jìn)而導(dǎo)致其肺動脈血流的增加。

此外,，通過增加 LV 的跨壁壓,，胸腔內(nèi)負(fù)壓還能增加患者 LV 的后負(fù)荷。這些因素都可以損害患者的 LV 功能,，并導(dǎo)致其肺靜脈壓的相應(yīng)增加,。

考慮到這些病理生理變化，可以認(rèn)為,，日間 PH 在 OSA 患者中是普遍存在的，但缺氧所致的肺血管收縮反應(yīng)存在明顯的個體差異,。

2.OSA 相關(guān)血管內(nèi)皮功能障礙

除了上面討論的血流動力學(xué)變化以外,，血管內(nèi)皮功能障礙,、氧化應(yīng)激、高炎性反應(yīng),，以及高凝狀態(tài)等,，也有助于 OSA 誘導(dǎo)性 PH 的發(fā)生。

OSA 患者內(nèi)皮素 -1 升高,，CPAP 治療可使其降低,。血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)的增加也與其夜間的氧減飽和度程度相關(guān)。而其他與血管內(nèi)皮功能障礙相關(guān)的介質(zhì),，包括白細(xì)胞粘附分子等,，在 OSA 患者中也是升高的。

血液中 C- 反應(yīng)蛋白（CRP）和 IL-6 水平的升高,，提示 OSA 患者存在高炎癥反應(yīng)狀態(tài),，而經(jīng)過 CPAP 治療后，這兩種炎性介質(zhì)都會回落,。OSA 患者存在高凝狀態(tài),。此外，OSA 可能是患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的一個風(fēng)險因素,。

3.PH 促成 OSA 的可能機(jī)制

PH 及其最終的右心衰竭如何促成了 OSA 的發(fā)生發(fā)展尚未得知,。體內(nèi)液體的潴留及其再分布，可能是患者 OSA 加重的原因,。

PH 患者,，特別是那些伴有右心衰竭的患者，常常存在液體負(fù)荷過重,。因此,，可以預(yù)期，此類患者在睡眠期間可能會出現(xiàn)與上述研究中類似的體液再分布,，并加劇其上呼吸道水腫和 OSA,。

篩查和診斷

1.OSA 患者的 PH 篩查

通常情況下，即使是嚴(yán)重的 OSA 患者,，臨床醫(yī)生也不會對其進(jìn)行常規(guī)的 PH 篩查,。而美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證指南也不推薦對 OSA 患者進(jìn)行常規(guī)的 PH 評估。盡管有些臨床癥狀提示患者可能為 PH,，但既不敏感,，也無特異性。

胸片上的肺動脈直徑增加,、或心電圖上的右心室勞損,，支持患者存在 PH 或右心功能不全的可能，但 OSA 患者通常較少做這方面的檢查,。

B 型利鈉肽（BNP）水平,，與患者的左,、右心室功能障礙及其心血管性呼吸困難相關(guān)，可能有助于患者 PH 和右心衰竭的發(fā)現(xiàn),。有研究顯示,，血漿 BNP 水平與受試者的 mPAP、右房壓,、右心室舒張末期壓力及肺血管阻力相關(guān),；但那些無 PH 的 OSA 患者，也可有血漿 BNP 水平升高,，因此,，該項(xiàng)檢查用于檢測 OSA 患者 PH 的敏感性及特異性仍有待研究。

對于懷疑有 PH 或右心衰竭的 SDB 患者,，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖評估,。然而該項(xiàng)檢查對于此類患者，尤其是那些肥胖或合并肺部疾病的患者,，有其局限性,。

由于 PH 的癥狀缺乏特異性，而用于檢測 PH 的工具也沒有在 OSA 人群中進(jìn)行過驗(yàn)證,，因此,，目前還難以就 OSA 患者的 PH 篩查問題提出具體的建議，但缺乏準(zhǔn)確的篩查工具,，并不意味著沒有必要對 OSA 患者進(jìn)行 PH 篩查,。

2.PH 患者的 SDB 篩查

目前美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證指南，支持在評估 PH 患者的同時,，也對其 SDB 進(jìn)行評估,，如果存在疑問，則建議進(jìn)行 PSG 檢查,。這就為臨床醫(yī)生帶來了一個重要的問題,，即應(yīng)如何對 PH 患者的 SDB 進(jìn)行評估？但即使是對于接受睡眠評估的非 PH 人群,，這個問題的答案也并不明確,。

一項(xiàng)回顧性分析顯示，打鼾對于 OSA 的陽性預(yù)測值（PPV）,、和陰性預(yù)測值（NPV）,，分別只有 63% 和 56%。另有研究認(rèn)為,，有證據(jù)的呼吸暫停和嗜睡,，對于 OSA 的 PPV 和 NPV，也分別只有 40% 和 60%。

此外,，目前公認(rèn) Epworth 嗜睡量表不是鑒別 OSA 的有效工具,。而出乎意料的是，對于有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生而言,，其總體臨床印象對于 OSA 患者的診斷敏感性和特異性，也分別達(dá)到了 52% 和 70%,。

一些研究表明,，在 PH 患者的 SDB 評估過程中，即使是典型的癥狀（如打鼾和白天嗜睡）,，也不能作為可靠的評估指標(biāo),。為了幫助人們克服上述評估過程中的這些不確定性，已有人開發(fā)了一些睡眠問卷,，其中的柏林調(diào)查問卷（Berlin questionnaire）,，將患者的 OSA 風(fēng)險因素、思睡（wake-time sleepiness）或疲勞,，以及肥胖或高血壓的存在等納入了評估范圍,。

有研究顯示，在基層醫(yī)療中,，上述柏林調(diào)查問卷識別 OSA 患者的敏感性和特異性,，分別為 86% 和 77%，其 PPV 和似然比則分別為 89% 和 3.79,。但此類睡眠調(diào)查問卷在 PH 患者中的使用似乎還沒有得到驗(yàn)證,。

將臨床數(shù)據(jù)與客觀指標(biāo)（如顱面測量、BMI,、血氧飽和度）相結(jié)合的臨床預(yù)測模型,，也有望幫助人們更準(zhǔn)確地識別那些具有 OSA 風(fēng)險的患者。例如,，一項(xiàng)涉及 300 例患者的研究發(fā)現(xiàn),，一個包含了上氣道和身體指標(biāo)的預(yù)測模型，對 OSA 診斷的 PPV 和 NPV 分別達(dá)到了 100% 和 88.5%,。

特殊的 OSA/PH 相關(guān)綜合征

某些疾病很容易并發(fā) OSA 和 PH,，存在其中一種疾病，就意味著應(yīng)對其他相關(guān)疾病進(jìn)行篩查,。

1. 肥胖低通氣綜合征

肥胖低通氣綜合征（OHS）是一種肥胖（BMI30 kg/m2）與低通氣（清醒時 PaCO2＞45mmHg）并存的綜合癥,，診斷時需排除與低通氣相關(guān)的其他疾病。而絕大多數(shù)（高達(dá) 90%）該病患者也與 OSA 并存,。典型的 OHS 患者多為中年人,、極度肥胖（BMI＞40 kg/m2）、存在伴有呼吸困難的過度嗜睡和響亮的打鼾，并伴有下肢水腫,、氧減飽和度,、以及血清碳酸氫鹽升高等。

隊(duì)列研究也表明,，PH 在 OHS 患者中的發(fā)生率非常高,。在 2 個不同的研究中，受試者的 PH 患病率分別為 58%,、和 88%（mPAP＞20mmHg）,。其嚴(yán)重 PH 的患病率（mPAP＞40mmHg）則為 31%。而 OHS 如果未經(jīng)治療,，大多會進(jìn)展為肺心病,。

由于目前并不對肥胖患者進(jìn)行常規(guī)的動脈血?dú)夥治觯虼?，OHS 在普通人群中的發(fā)病率幾乎肯定會被低估,。而現(xiàn)有的流行病學(xué)資料表明，OHS 在 OSA 患者中的患病率介于 10%-20% 之間,，并且在極度肥胖（BMI40＞40 kg/m2）OSA 患者中的患病率會更高,。

2. 重疊綜合征

由 Flenley 提出的重疊綜合征概念，主要用于描述 COPD 和 OSA 之間的關(guān)聯(lián),。據(jù)估計,，其在連續(xù)性 OSA 患者中的患病率介于 11%-15% 之間。

美國睡眠與心臟健康研究數(shù)據(jù)庫的流行病學(xué)證據(jù)顯示,，這兩者在成年人群中都是比較常見的疾病,，所以完全有可能在一個人身上并存。與單純的 COPD 或 OSA 相比較,，重疊綜合征患者有更多的白天低氧血癥,、及高碳酸血癥癥狀。但這些變化常常見于那些氣道阻塞較輕,、且不太嚴(yán)重的 OSA 患者,。目前指南尚不推薦對重疊綜合征患者進(jìn)行 PH 篩查。

3. 外科減肥術(shù)前患者

病態(tài)肥胖患者在外科減肥手術(shù)前所進(jìn)行的評估,，為相關(guān)疾病的篩查提供了一個獨(dú)特的機(jī)會,。迄今為止，肥胖仍是 OSA 發(fā)病的最強(qiáng)危險因素,，且也被證實(shí)為 OSA 患者并發(fā) PH 的強(qiáng)力預(yù)測指標(biāo),。病態(tài)肥胖患者與呼吸暫停事件相關(guān)的夜間氧減飽和度現(xiàn)象，持續(xù)的時間可能更長,、其程度也可能更重,，而這主要與此類患者（尤其是在其仰臥時）的呼吸儲備容積減少有關(guān),。

除了有較大比例的 OHS 可能未獲診斷外，OHS 患者存在肥胖性心肌病,、慢性血栓栓塞性疾病的比例,、以及先前使用減食欲劑（anorexigen）的比例也較高，而這些都可能有助于其 PH 的發(fā)生,。同時,，PH 給病態(tài)肥胖患者所帶來的額外負(fù)擔(dān)，也會極大地影響這些患者的功能狀態(tài),，并增加其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,。

一些機(jī)構(gòu)的減肥手術(shù)流程要求，應(yīng)常規(guī)對每例患者進(jìn)行 OSA 篩查,，但很少要求對其 PH 進(jìn)行常規(guī)篩查，目前證據(jù)也不支持對這類患者進(jìn)行更積極的 PH 篩查,。

治療窘境

1. 在 OSA 患者中診斷 PH 的臨床意義

我們是否應(yīng)該更明確地識別出 OSA 患者所并發(fā)的 PH,？這樣做是否會影響相關(guān)患者的臨床預(yù)后？

Minai 等在其前述的研究中發(fā)現(xiàn),，OSA 并發(fā) PH 的患者 6 分鐘步行距離更短,、Borg 呼吸困難和疲勞評分更高，OSA 并發(fā) PH 與患者在其第 1,、4 和第 8 年時的死亡率增加相關(guān),。

了解到 OSA 患者 PH 的存在，將促使臨床醫(yī)生強(qiáng)化對患者相關(guān)疾病可復(fù)性因素的重點(diǎn)控制,，如優(yōu)化患者在 OSA,、全身性高血壓、糖尿病以及液體超負(fù)荷等方面的治療,。

此外,，其也將促使臨床醫(yī)生更多關(guān)注 PH 在 OSA 患者上氣道水腫和阻塞發(fā)生過程中，所可能起到的潛在性致病作用,。但目前的數(shù)據(jù)并不能確定具體的 PH 治療方法,，是否能改善 OSA 相關(guān) PH 患者的預(yù)后。

2. 在 PH 患者中診斷 OSA 的臨床意義

對于一個 PH 患者,，我們是否應(yīng)該更認(rèn)真地排除其 OSA 原因或合并癥,？這樣做是否會影響患者的生活質(zhì)量？未經(jīng)診斷的 OSA 是否會妨礙患者對于先進(jìn) PH 治療方法的反應(yīng),？

有研究證實(shí),，并存 SDB 的患者中，有半數(shù)在接受不同的調(diào)查問卷評估時,，報告其存在身體方面生活質(zhì)量的惡化,。而 PH 患者并存 CSR/CSA，是否會像并存左心衰竭那樣與患者較差的預(yù)后相關(guān)尚未得知。

CPAP 是 OSA 患者一種行之有效的治療方法,，可逆轉(zhuǎn)最終導(dǎo)致患者 PH 發(fā)生的病理生理過程,。通過消除上氣道梗阻的反復(fù)發(fā)作，正壓治療可減少患者胸內(nèi)壓的大幅波動及其對患者右心功能的影響,。

就大多數(shù)患者而言,，合適水平的 CPAP 治療，多可以使其低氧血癥得到糾正,。此外,，已有充足的資料顯示，CPAP 治療可降低此類患者的 LV 后負(fù)荷,，并改善 LV 功能,。

多項(xiàng)研究表明，OSA 患者在開始 CPAP 治療后,，其肺部血流動力學(xué)會獲得改善。CPAP 治療可顯著降低 OSA 組受試者的肺動脈收縮壓,，而且最大降幅主要發(fā)生在那些合并 PH,，或在基線時存在 LV 舒張功能障礙的患者中。

CPAP 治療的另一個同樣重要的益處,，是其對患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板功能異常通路的影響,。

CPAP 治療的依從性不佳是人們普遍擔(dān)心的問題，可能會阻礙臨床醫(yī)生對患者的 OSA 進(jìn)行更為積極的篩查或治療,。但目前干預(yù)性試驗(yàn)結(jié)果顯示,，患者可能會因?yàn)橹撛?PH 而提高依從性，也可能是因?yàn)?CPAP 治療在此類患者中更為一致的積極臨床反應(yīng),，增強(qiáng)了其對 CPAP 治療的依從性,。

總之，盡管缺少足夠的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù),，但現(xiàn)有的證據(jù)支持 CPAP 治療對 PH 患者的肺動脈壓有改善作用,。而最能從 CPAP 治療中獲益的，似乎是那些 PH 更明顯,、且早已有血管內(nèi)皮功能受損的患者,。這些發(fā)現(xiàn)均表明,，對于 PH 患者的 OSA 應(yīng)進(jìn)行更為積極的篩查,，并盡早開始有效的 CPAP 治療。

要點(diǎn)總結(jié)

1. 一些患者特別容易罹患 OSA 和 PH,，未能發(fā)現(xiàn)這兩種疾病間相互的加性影響可能導(dǎo)致患者的預(yù)后不良,。

2. OSA 與以下多種并存病具有相關(guān)性,，包括心血管疾病、代謝紊亂,、和神經(jīng)認(rèn)知功能損害等,。而 PH 不僅經(jīng)常與 OSA 并存，其有時還可能是 OSA 的一個直接后果,。

3. 對于那些同時患有 PH 和 OSA 的患者而言,，持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP，治療 OSA 的主要方法）,，可減輕其肺動脈壓力的升高,，但相關(guān)研究尚不夠充分。

4. 對于 OSA 患者而言,，共存的 PH 可顯著限制其功能能力,，并有可能縮短其生存時間。但大多數(shù)臨床醫(yī)生,，并沒有對 OSA 患者的 PH 進(jìn)行常規(guī)篩查,。

5. 盡管人們已付出了巨大的努力，但由于相關(guān)研究所使用的 PH 和 OSA 定義各不相同,，再加上受試者較少、異質(zhì)性較大等原因,，目前尚難以就 OSA 和 PH 之間的相互作用得出確切的結(jié)論,。

6. 目前有必要更仔細(xì)地研究 OSA 和 PH 之間的相互影響以確定其高危亞組人群,。這將有助于對患者并存病癥狀的篩查,，促進(jìn)患者更早接受治療，改善預(yù)后,。