四肢毀損性離斷傷常同時伴有皮膚,、肌肉、肌腱,、血管及骨骼的缺損,，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后用常規(guī)外科技術(shù)無法修復(fù)，即有截肢可能,。2000年起,，我院收治四肢毀損性離斷傷12例，我們設(shè)計了應(yīng)用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面,，并將皮瓣近,、遠(yuǎn)端的脛后動靜脈橋接四肢離斷部位主干動靜脈的術(shù)式，既解決了創(chuàng)面的修復(fù),，又恢復(fù)了肢體遠(yuǎn)端的血供,，臨床療效滿意。

臨床資料1 一般資料本組12例,，男性8例,，女性4例；年齡16~52歲,，平均26歲,。致傷原因：熱軋傷3例，絞壓傷4例,，壓砸傷3例,，風(fēng)扇扇頁打傷2例。損傷部位：小腿5例,，大腿2例,，前臂3例，上臂2例,。其中完全離斷（前臂）2例,，不完全離斷10例。傷后就診時間30分鐘~5小時,。

手術(shù)方法2.1  手術(shù)設(shè)計 自供區(qū)小腿內(nèi)踝后1cm至脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣連線作為皮瓣的軸心線,，一般以該線中下1/3交界處為皮瓣中心點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面大?。ㄩL寬）各放大1~2cm設(shè)計皮瓣面積,。如受區(qū)軟組織缺損面積過大，設(shè)計的皮瓣能夠覆蓋血管走行區(qū)及骨骼肌腱即可,。

手術(shù)步驟 （1）受區(qū)徹底清創(chuàng),，對于完全離斷肢體，原則上盡量少短縮,。復(fù)位固定骨骼,，盡可能修復(fù)存在的肌肉,、肌腱和神經(jīng)。游離出缺損的血管神經(jīng)并且標(biāo)記兩斷端,。測量軟組織缺損面積和血管缺損長度,，校正設(shè)計好的供區(qū)皮瓣，此類創(chuàng)傷所取皮瓣原則是寧大勿小,。（2）切取皮瓣,，注意保護(hù)進(jìn)入皮膚的血管蒂，盡可能長地游離皮瓣兩端的血管蒂,。（3）縫合皮瓣,，將皮瓣近端的脛后靜脈與受區(qū)近端的主干動靜脈吻合，將皮瓣遠(yuǎn)端的脛后動靜脈與受區(qū)遠(yuǎn)端的主干動靜脈吻合,，將大隱靜脈與相應(yīng)的淺靜脈吻合,。（4）神經(jīng)缺損者同時作隱神經(jīng)或腓腸神經(jīng)移植。（5）植皮閉合供區(qū)創(chuàng)面,。

典型病例例1：男性,，30歲，磚廠工人,。左上臂被攪拌機(jī)絞傷,，肌肉軟組織挫傷較重，神經(jīng)束部分挫傷,，肱骨無骨折,，肱動脈缺損10cm，清創(chuàng)后急診小腿內(nèi)側(cè)皮瓣恢復(fù)肢體血運(yùn)及Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面（見圖1a~c）,。例2：男性,，34歲，軋鋼廠工人,。被800°C高溫的條形扁鋼纏住右小腿,，患者猛力抽回造成小腿中下段軟組織焦化撕脫，僅脛骨相連,。清創(chuàng)后軟組織血管等缺損約10cm,，急診小腿內(nèi)側(cè)皮瓣恢復(fù)肢體血運(yùn)，同時作腓腸神經(jīng)移植,。經(jīng)過多次其它手術(shù)修復(fù)剩余創(chuàng)面,，最后保肢成功（見圖2a~c）。例3：男性,，34歲,，船運(yùn)工人,。在船上不慎被纜繩勒傷右小腿,，脛腓骨粉碎性骨折,，右足無血運(yùn)。清創(chuàng)后僅部分肌腱及脛神經(jīng)相連,，脛前后動脈缺損約15cm,，在不短縮骨胳的前提下，外支架及鋼板固定,，急診取小腿內(nèi)側(cè)皮瓣17cm×12cm,，恢復(fù)肢體血運(yùn)及大部分覆蓋創(chuàng)面（見圖3a~c）。

圖1a 攪拌機(jī)絞傷致皮膚軟組織及肱動靜脈缺損,，肱骨無骨折（略）圖1b 急診切取小腿內(nèi)側(cè)皮瓣橋式血管吻合術(shù)后（略）圖1c 術(shù)后5年外觀及功能（略）圖2a 800°C高溫條鋼勒傷小腿（略）圖2b 清創(chuàng)后皮膚軟組織血管完全缺損,，脛骨無骨折，腓骨骨折,，急診切取對側(cè)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣進(jìn)行橋式吻合（略）圖2c 術(shù)后2年外觀功能（略）圖3a 船用粗纜繩勒傷致小腿皮膚軟組織血管缺損,，脛腓骨粉碎性骨折（略）圖3b 外支架及鋼板固定，切取對側(cè)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣進(jìn)行橋式吻合術(shù)（略）圖3c 術(shù)后3個月外觀（略）結(jié)果本組12例肢體再植成功,，皮瓣全部成活,。因受區(qū)皮膚缺損太大，游離皮瓣不能完全覆蓋,，有6例Ⅱ期植皮,，1例Ⅱ期交腿皮瓣修復(fù)，5例Ⅱ期功能重建手術(shù),。術(shù)后隨訪3~18個月,，11例功能恢復(fù)較好；1例由于神經(jīng)撕脫傷導(dǎo)致缺損較大,，神經(jīng)移植遠(yuǎn)期效果不理想,。

討論非利器造成的四肢毀損性離斷傷或不完全離斷傷，由于軟組織及血管損傷嚴(yán)重,，用常規(guī)外科手術(shù)無法修復(fù)其活力和功能,，即為創(chuàng)傷性頻臨截肢肢體［1］，臨床醫(yī)生往往作截肢處理,，給患者身心造成了沉重的打擊,，尤其對于青壯年患者，一般不能接受,。選擇橋式吻合的游離小腿內(nèi)側(cè)皮瓣同時恢復(fù)肢體血運(yùn)和修復(fù)創(chuàng)面,，雖犧牲了小腿的1條主要血管，但保住了患者的1個肢體,，意義重大,。1983年首先報道小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、脛后動脈為皮瓣的血管蒂，皮支血管多從小腿中下段發(fā)出,，可供面積最大20cm×10cm［2］,。如果單純覆蓋創(chuàng)面，一般不首選小腿內(nèi)側(cè)游離皮瓣,。但是從保肢和修復(fù)創(chuàng)面兩方面考慮,，我們選擇了該皮瓣。原因如下：（1）脛后動脈,、伴行靜脈及大隱靜脈管徑一般2.5~3.5mm,，與四肢受區(qū)主干血管基本相近，靜脈回流可靠,，成活率明顯高,。（2）小腿內(nèi)側(cè)皮瓣皮支出現(xiàn)率高，位置恒定,，解剖游離相對容易,，在急診搶救肢體時可以明顯縮短肢體缺血時間。皮瓣兩端可取較長血管蒂,，從橋式吻合來說,，這是其他任何部位的皮瓣所不能比的。（3）術(shù)后長時間隨訪,，供區(qū)小腿無任何缺血征象出現(xiàn),，受區(qū)肢體肢端血運(yùn)良好，超聲血流儀檢查血管通暢,。約3%~8%的正常人脛后動靜脈缺如或畸形［1］,，術(shù)前一定要認(rèn)真體檢脛后動脈及足背動脈，術(shù)中一定要證實(shí)有粗大皮支（成人約1mm）進(jìn)入皮瓣方可完全游離下皮瓣,。如受區(qū)神經(jīng)缺損,，可將隱神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)與受區(qū)神經(jīng)作橋式吻合；或者切取供區(qū)腓腸神經(jīng),，根據(jù)缺損神經(jīng)的粗細(xì)作單股或電纜狀組合,，而后與受區(qū)神經(jīng)橋式吻合。筆者認(rèn)為該術(shù)式不失為一種有效的保肢方法,，但對于如下情況應(yīng)慎重：（1）肌肉,、肌腱及神經(jīng)嚴(yán)重缺損，判斷保住的肢體將來功能感覺會很差,，且很難作功能重建者,；（2）嚴(yán)重粉碎性骨折短縮修復(fù)后會明顯影響功能、外形,，效果反而不如義肢者,；（3）患者生命體征不穩(wěn)定,，軟組織毀損嚴(yán)重，很可能產(chǎn)生嚴(yán)重感染而影響組織瓣的成活［3］,，造成保肢手術(shù)失?。唬?）家屬及患者無迫切保肢愿望不要勉強(qiáng)保肢,。