患者為 13 歲男孩，在蕩秋千時(shí)（高約 5 英尺）不慎跌落,，主訴：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛,、活動(dòng)受限。行 X 線檢查示雙側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷,。為進(jìn)一步明確骨折類型,，行 CT 檢查發(fā)現(xiàn)，右側(cè)為三平面（triplane）骨折（圖 1）,、左側(cè) Tillaux 骨折（圖 2），嘗試閉合復(fù)位未能成功，隨后行切開復(fù)位內(nèi)固定,，術(shù)后 1 年,，患者功能恢復(fù)良好，無(wú)活動(dòng)受限,、疼痛,、生長(zhǎng)受限等并發(fā)癥（圖 3）。

圖 1   右踝關(guān)節(jié) CT 掃描示三平面骨折,，冠狀位（A）示 Salter-Harris III 骨折,，和矢狀位（B）示 Salter-Harris III 骨折

圖 2   左踝關(guān)節(jié) CT 掃描示 Tillaux 骨折，冠狀位（A）和矢狀位（B）均示 Salter-Harris III 骨折

圖 3 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后 1 年,，A,、B 為左側(cè) Tillaux 骨折，C,，D 為右側(cè)三平面骨折

病因

脛骨遠(yuǎn)端骨骺從開始閉合到完全閉合一般需要 18 個(gè)月,。閉合順序首先是中間部分，然后前內(nèi)側(cè),、后內(nèi)側(cè),、外側(cè)部分依次閉合。發(fā)生在兒童踝關(guān)節(jié)骨骺閉合的過渡期的損傷往往有較為特征性的表現(xiàn),，常被稱為過渡期骨折,。

三平面骨折大多發(fā)生于 12-15 歲青少年患者，主要誘因?yàn)樽悴客庑┝?。臨床表現(xiàn)類似于 Salter-Harris IV 損傷,，骨折線累及矢狀面、橫斷面,、冠狀面,，并橫穿骨骺，累及關(guān)節(jié)面,。青少年 Tillaux 骨折發(fā)生在骨骺完全閉合 1 年內(nèi),，該階段只剩前外側(cè)未閉合，損傷的機(jī)制類似與三平面骨折,，但這一損傷類型更接近于 S-H III 型,。

診斷

影像學(xué)診斷是必不可少的。首先要拍攝踝關(guān)節(jié)前后位,、側(cè)位,、踝穴位 X 線片，三平面骨折在前后位呈 Salter-Harris III 型骨折,，側(cè)位片呈 Salter-Harris II 型骨折,。青少年 Tillaux 骨折在前后位和側(cè)位片上均呈 Salter-Harris III 骨折,。考慮為過渡期骨折,，還需加拍 CT 以便評(píng)估骨折損傷程度和術(shù)前計(jì)劃,。Horn 等比較了 CT 和 X 線片兩種方法檢查 Tillaux 骨折，兩種方法均能夠精確檢查出 1 mm 的骨折移位,，而 CT 掃描對(duì)移位 2 mm 以上的骨折更為敏感,，這類骨折通常需要手術(shù)治療。此外,，通過 CT 可以更好的了解骨折的結(jié)構(gòu),。

治療

應(yīng)首先考慮閉合復(fù)位，但骨折移位或關(guān)節(jié)塌陷大于 2 mm 的過渡期骨折常為高能量損傷以及伴有骨折端嵌入軟組織,，保守治療效果差,，推薦切開復(fù)位內(nèi)固定，通常外側(cè)骨折通過前外側(cè)入路,，內(nèi)側(cè)骨折通過前內(nèi)側(cè)入路,。一般采用克氏針或空心螺釘固定。

并發(fā)癥

創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎是需關(guān)注的首要問題,。骨骺過早停止生長(zhǎng),，被認(rèn)為是過渡期骨骺損傷最為嚴(yán)重的后遺癥，不過此類后遺癥發(fā)生的幾率小,，因?yàn)榛颊吖趋酪呀?jīng)接近成熟,。三平面骨折患者出現(xiàn)骨骺過早生長(zhǎng)停滯的概率為 0％-21％。Tillaux 骨折發(fā)病年齡晚于三平面骨折,，出現(xiàn)骨骺過早生長(zhǎng)停滯的概率更低,。

總結(jié)

三平面骨折和 Tillaux 骨折為脛骨遠(yuǎn)端骨骺連續(xù)性骨折，盡管兩者損傷機(jī)制類似,，但屬于不同的骨折類型,，前者為 Salter-Harris IV 型損傷，后者為 Salter-Harris III 型骨折,。此外 Tillaux 骨折發(fā)生的年齡段稍大些,，約在骨骺完全閉合前 1 年。上述病例中,，13 歲患者兩側(cè)分別為三平面骨折和 Tillaux 骨折,，體現(xiàn)了骨骺不對(duì)稱閉合的概念。兩種骨折診斷與治療方式相似,，但發(fā)生在不同的骨骺生長(zhǎng)階段,，臨床表現(xiàn)也不同。