病例介紹 66 歲女性，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀皮膚結(jié)節(jié) 8 個(gè)月,，伴有持續(xù)干咳,、體重減輕 5 公斤。13 年前因診斷左側(cè)乳腺腫瘤而行乳房部分切除,，其后行化療,。檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)與皮膚顏色一致、無(wú)痛,、質(zhì)硬,、與周圍組織固定，大小 2-3 厘米,，分布于頸部,、后背和上肢等處（圖 1）。

圖 1. A,、B,、C 多發(fā)無(wú)痛、質(zhì)硬,、與皮膚顏色一致的結(jié)節(jié),，平均 2-3 厘米大小，散布于頸部,、前后胸壁和上肢

后背處結(jié)節(jié)活檢顯示皮膚由不典型腫瘤浸潤(rùn)形成,，腫瘤細(xì)胞胞漿豐富、核多形性,、核仁明顯,，以柱狀或腺樣結(jié)構(gòu)排列,，分布于纖維結(jié)締組織中，無(wú)炎癥反應(yīng)（圖 2）,。符合中等程度分化的腺癌,。免疫組化細(xì)胞角蛋白 7、癌胚抗原,、雌激素和 GCDFP-15 陽(yáng)性，細(xì)胞角蛋白 20,、甲狀腺肺轉(zhuǎn)錄因子,、腸轉(zhuǎn)錄因子、S100,、乳腺珠蛋白陰性,。提示腫瘤來(lái)源于乳腺。

圖 2. 背部皮膚活檢,、HE 染色,。A. 由不典型腫瘤浸潤(rùn)形成，腫瘤細(xì)胞胞漿豐富,、核多形性,、核仁明顯，以柱狀或腺樣結(jié)構(gòu)排列,，分布于纖維結(jié)締組織中,，無(wú)炎癥反應(yīng)（HEx10）B. 基質(zhì)纖維化、柱狀或腺樣結(jié)構(gòu)（HE x 40）C. 腫瘤增殖（HE x 40）符合中等程度分化的腺癌

試驗(yàn)室檢查 CEA 8.8 ng/ml（0-2.5 ng/ml）,，CA125246 U/ml（< 35 U/ml）,，AFP、CA199 及其它檢查正常,。胸部 CT 顯示間質(zhì)改變,、結(jié)節(jié)、胸腔積液和淋巴結(jié)腫大（圖 3）,。腹部超聲和頭部 CT 無(wú)異常改變,。

圖 3. 胸部 CT 顯示肺結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大和胸腔積液

討論 皮膚并不是腫瘤轉(zhuǎn)移的優(yōu)選器官,，通常如果皮膚發(fā)生轉(zhuǎn)移,，那意味著其它的組織器官也已受累、預(yù)后差,。皮膚轉(zhuǎn)移與淋巴,、血行、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移或是手術(shù)種植有關(guān),。乳癌是女性最常見腫瘤,，大型研究顯示皮膚受累約為 23.9%,。乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移形態(tài)上變化很大，最常見的形式是結(jié)節(jié),，多位于胸壁和腹壁,，偶可累及肢體和頭頸部。結(jié)節(jié) 1-3 cm 大小,，看起來(lái)質(zhì)地堅(jiān)硬,，可以是單發(fā)結(jié)節(jié)也可是多發(fā)結(jié)節(jié)，既可位于表皮也可位于皮下,。顏色通常與周圍皮膚相近,，無(wú)癥狀，偶爾會(huì)有潰瘍,。其它表現(xiàn)包括類似丹毒樣的浸潤(rùn),、皮膚硬化、炎癥癌,、皮膚增厚,、毛細(xì)血管擴(kuò)張、腫瘤性斑禿和眼瞼結(jié)節(jié),。皮膚轉(zhuǎn)移最常見的組織病理學(xué)改變是結(jié)節(jié)位于皮膚深部,，與皮下組織相鄰。腫瘤細(xì)胞聚集,，由纖維組織包繞,，形成結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)或由膠原纖維分割形成線狀結(jié)構(gòu)。通常炎癥反應(yīng)較少甚至沒有,，大多數(shù)表達(dá)細(xì)胞角蛋白 7 和 19,、雌激素和孕激素受體、乳腺珠蛋白,、GCDFP-15,、 CEA 和 E- 鈣黏著蛋白，而 CK20,、CK5/6,、CD10 和 TTF-1 陰性。發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的年齡多發(fā)于 50-70 歲,，皮膚轉(zhuǎn)移的時(shí)間通常在腫瘤診斷后的前三年內(nèi),，乳腺癌的皮膚轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在其它組織器官轉(zhuǎn)移后。雌激素受體和轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)間存在一定關(guān)系,，陽(yáng)性乳腺癌較陰性者無(wú)病生存期更長(zhǎng),，該患原發(fā)腫瘤的免疫組化結(jié)果不詳，但皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)果顯示雌激素受體陽(yáng)性，這可能是患者診斷后較長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移的原因,。除了皮膚轉(zhuǎn)移,，該患者還存在肺轉(zhuǎn)移癌。肺臟通常是手術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個(gè)組織器官,，最常見的轉(zhuǎn)移方式是胸膜轉(zhuǎn)移,，然后出現(xiàn)肺門、縱膈和肺實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移,，該患就是這種表現(xiàn),。據(jù)估計(jì) 60-74% 死于乳腺癌的患者存在肺轉(zhuǎn)移，21% 的患者只有肺轉(zhuǎn)移,。皮膚轉(zhuǎn)移可以是腫瘤的首發(fā)表現(xiàn),，也可以是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的首發(fā)表現(xiàn)，出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移意味著全身轉(zhuǎn)移,，提示預(yù)后差、生存時(shí)間短,。 盡管皮膚轉(zhuǎn)移并不多見,，但其臨床意義很重要，應(yīng)立即檢查以減少相關(guān)并發(fā)癥和死亡率,。