作者
M. López: Niños JM de los Rios,，Caracas
摘要
考古學發(fā)現(xiàn)有力地證明了人類患腎結(jié)石和膀胱結(jié)石已有多個世紀的歷史,。在較久遠的年代,，膀胱結(jié)石更常見,，但過去100年里，腎結(jié)石變得更為常見,，至少在更發(fā)達的國家是如此,。此外,，對治療選擇和保守性手段，以及外科干預手段的了解也已經(jīng)有很長的時間,。我們目前的預防措施顯然與前人的類似,。取石過程－最初是切開取出膀胱結(jié)石，后來是經(jīng)尿道取石,，顯然很疼痛,，而且有嚴重的副作用。過去和現(xiàn)在一樣,，某一人群中的尿路結(jié)石發(fā)病率取決于地理區(qū)域,、種族分布、社會經(jīng)濟狀況和飲食習慣,。過去幾十年內(nèi),，后面幾種因素的改變影響了發(fā)病率，以及結(jié)石的部位和化學成分：草酸鈣結(jié)石現(xiàn)在最常見,。結(jié)石中其他成分（特別是尿酸結(jié)石和感染性結(jié)石）發(fā)生率的主要變化反映了某些人群特有的特殊飲食習慣和感染危險因素,。廣泛的流行病學觀察結(jié)果強調(diào)了營養(yǎng)因素在尿路結(jié)石發(fā)病機制中的重要性，現(xiàn)在,，有針對性的飲食建議常常是預防和治療尿路結(jié)石最合適的措施,。
關鍵詞
尿路結(jié)石 歷史 流行病學 危險因素
序言
兒童的尿路結(jié)石雖然沒有成人的結(jié)石病常見，但其重要性也日益增加,，不僅在結(jié)石病高發(fā)的近東和遠東地區(qū),，而且在工業(yè)化國家，都有這種情況,。兒童的尿路結(jié)石與高患病率相關,，特別是由于結(jié)石易復發(fā)，因此,，對此不能低估,。雖然過去幾十年內(nèi)人們對尿路結(jié)石的病因?qū)W、病理生理學,、治療和預防的了解取得了很大的進展,，但很多方面仍有爭議，而且取決于結(jié)石病明顯的地區(qū)多樣性,。
過去幾十年內(nèi),，由于生活習慣的迅速改變，以及生活富裕水平的提高,，兒童中的尿路結(jié)石日益常見,。社會經(jīng)濟條件的改變導致了尿路結(jié)石發(fā)病率和類型的改變：結(jié)石的部位和理化成分均有改變。據(jù)報道，根據(jù)地理區(qū)域和歷史時期,，全球的尿路結(jié)石發(fā)病情況已經(jīng)發(fā)生了重大變化,。
這篇教學論文的重點是有關復發(fā)性結(jié)石病的歷史知識，目的是闡述世界上不同地區(qū)流行病學資料的差異,。
歷史背景
腎結(jié)石一直是多個世紀以來眾所周知的疾病,，各種考古學發(fā)現(xiàn)以及有關結(jié)石所致絞痛和除石治療的文字記錄明確證實了這一點。在古代,，尿路結(jié)石常常是一種可怕的疾病,，會帶來災難性的結(jié)果，常導致患者死亡,。
對埃及木乃伊的檢查發(fā)現(xiàn)了腎臟和膀胱的結(jié)石病,。例如，1901年,，英國考古學家E.Smith在埃及El Amrah的墳墓中發(fā)現(xiàn)了一顆有5000年歷史的膀胱結(jié)石,。不過，在檢查的數(shù)千名木乃伊中,，他只報道了4例尿路結(jié)石,，因此得出的結(jié)論是：古代埃及的結(jié)石病肯定沒有現(xiàn)在常見。在愛柏氏紙草紀事（公元前1500年）中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了古代治療尿路疾?。òńY(jié)石）的方案,。愛柏氏紙草紀事是我們了解古埃及醫(yī)學的主要信息來源。雖然古埃及人因其木乃伊技術而聞名于世,，但很明顯他們不知道如何清除腎結(jié)石或膀胱結(jié)石,。
在古代的兩河流域，人們已經(jīng)具備了可溶性或不可溶性（膀胱）結(jié)石的知識,。考古學家在各種石碑上發(fā)現(xiàn)了古代治療不同疾病的方法,，例如溶解軟的腎結(jié)石和膀胱結(jié)石,。過去已知硝石和松節(jié)油可增加尿量，而粉碎的蛋殼（主要是鴕鳥蛋的蛋殼）中的碳酸鈣含量高,，曾被吞入與成石性物質(zhì)結(jié)合,。較硬的石頭留給手術來治療。因此,，我們現(xiàn)在常用的治療手段,，甚至包括有創(chuàng)干預（例如導尿術），古代的人們已經(jīng)具備,。古代的埃及和兩河流域均未報道尿路感染與結(jié)石形成之間有特定的相關性,，雖然那時也觀察到了排尿困難、血尿和膿尿,，而且曾因尿潴留（例如淋菌性尿道炎所致的尿潴留）進行了導尿,。
尿液檢查（例如）在過去也已知是基本的診斷性檢查,，而尿路疾病（如膀胱和腎臟結(jié)石）也已在公元前5世紀的希波克拉底全集中被提及,。公元前3世紀時,，Ammonius首次提到，將膀胱結(jié)石粉碎后可使結(jié)石的清除更容易,，為此他得了一個綽號－Lithotomus＝Stein-Schneider（切石者）],。雖然他提出了這些創(chuàng)造性的想法，但清除結(jié)石的手術在幾百年后才開始流行,。
古印度也有詳細的醫(yī)學文獻記載,。公元前6世紀，印度國王的主要醫(yī)生Sushruta在他的文集－妙文集中首次記載用夾板通過尿道取石,。隨后,，他記載了尿路結(jié)石及其并發(fā)癥，例如感染,、無尿和尿毒癥,，這是結(jié)石患者中最嚴重的結(jié)果。另一個著名的印度醫(yī)生Charaka在他的文集中記載了用器械取尿路結(jié)石,。Sushruta后來推薦用所謂的Steinschnitt（切石）治療膀胱結(jié)石,。由于很多患者死于這種手術，因此,，只有在統(tǒng)治者同意之后才可進行,，但當時這是唯一能夠幫助那些長期遭受劇烈絞痛的患者的方法。由于這種手術需要熟練的技巧,，因此,，后來出現(xiàn)了旅行Stein-Schneider（切石者，清除尿路結(jié)石的人）的職業(yè),。這些新出現(xiàn)的?？漆t(yī)生一直在整個歐洲到處旅行，直到18世紀末,。
古印度的知識可能通過波斯和古希臘到達了歐洲中部地區(qū),。希波克拉底對結(jié)石病有深刻的了解，而且詳細描述了膀胱結(jié)石的癥狀,。生活年代在公元前280年前后,，亞歷山大年代最著名的切石者之一，介紹用碎石術治療膀胱結(jié)石,。不過,，這種清除結(jié)石的手術最初被希波克拉底誓言禁用，可能是因為它有嚴重的風險。當時發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥是高熱,、尿瘺,、會陰路徑引起的性無能，甚至死亡,。工作者（外科醫(yī)生）當時不受希波克拉底誓言的約束,，因此是唯一能實施這種手術的人。
自公元前1世紀以來,，羅馬帝國開始具備了古希臘醫(yī)學知識,。Aulus Cornelius Celsus（公元前25年－公元50年）是當時最著名的醫(yī)生之一，他試圖將所有的醫(yī)學知識都包括在一部百科全書中,，這本書中,，他記載了尿路結(jié)石患者典型的腹部絞痛癥狀，但他也描述了通過會陰切口的“Steinschnitt”術,，這種方法被稱為Celsic法,，一直被使用到18世紀末。他建議患者術前應長距離散步并采用特定的飲食,，最后進行手術前應空腹1天,，然后在溫暖的室內(nèi)實施手術。他還記載了并發(fā)癥,，大多是尿路敗血癥的典型表現(xiàn),，但也有術后出血、瘺道,、膀胱填塞等,。接受這種治療的患者多數(shù)是9到14歲的男孩，這種情況后來導致人們認為腎病在這個年齡段最常見,。羅馬帝國的末期,，古希臘醫(yī)學的方法在歐洲失傳。5世紀到12世紀被尊為“智者”的修道士當時是唯一仍知道并能夠?qū)嵤┻@種古老手術的人,，因此修道院是開展此類手術的唯一場所,。
阿拉伯-伊斯蘭醫(yī)學中也知道取石術，?？梢姷絉hazes (865–925) 和 Ibn Sina (Avicenna, 980–1037),對此的記載，但最突出的記載源于Abulcasis (936–1013 AD),他生活在西班牙的科爾多瓦,，當時屬于Omiljades統(tǒng)治的領域,。Abulcasis建議只治療好的疾病，而不是很糟糕的疾病,，這樣可以防止人們對醫(yī)生產(chǎn)生不好的看法,。在他第一本書“外科學”的60個章節(jié)里，他對膀胱和尿路結(jié)石做了記載，看法基本上與他的前人Celsus一致7],。他在取石前采用了灌腸,，并詳細討論了清除巨大膀胱結(jié)石的難度。與Ammonius不同,，他采用了結(jié)石卡尺,，還在陰莖周圍結(jié)扎，防止取石過程中尿路結(jié)石向后滑動,。其次,，他好像是第一個通過目前所用碎石法的祖先采用的方法在尿道內(nèi)粉碎結(jié)石的醫(yī)生。Abulcasis還提到了女性患者的取石術,，不過,，這不是由他實施，而是由助產(chǎn)士實施,。
如前所述,，5世紀到12世紀被尊為“智者”的修道士當時還在實施這種古老的手術進行結(jié)石預防和清除。查理大帝時代（768-814),，歐洲建立了作為醫(yī)學中心的修道院,。來自這一時期的最古老的書籍是Bambergensis medicinalis，這本書中也描述了尿路結(jié)石,、遺尿,、膀胱和腎臟疼痛的泌尿科治療方法。通常只治療居住在修道院內(nèi)的人,。不過,，有些修道士因為知名度很高，所以很多地位高的人,，如亨利二世（973-1024),，也因為腎結(jié)石經(jīng)常接受治療，甚至手術（膀胱結(jié)石手術）,。Bingen的Hildegard (1098－1179）是女修道院院長和第一位撰書的女醫(yī)生,，撰寫了一本著名的書籍，這本書后來被進一步細分(Liber simplicis et liber compositae medicinae),書中也描述了泌尿系統(tǒng)疾病和治療方法,。她已經(jīng)認識到現(xiàn)代的“代謝綜合征”是造成結(jié)石病的一個原因,，僅次于當時通常認為的結(jié)石病原因－感染。不過,，在她這個時期,，“修道院醫(yī)學”時代走到了盡頭。最后,，隨著第四次拉特蘭會議的召開,，醫(yī)學開始世俗化,。
膀胱結(jié)石的治療在6世紀到8世紀很盛行，特別是由于旅行Stein Schneider的存在,。當時,，腎結(jié)石的發(fā)生率的確升高，而且見于各個年齡段和社會群體,。造成這一現(xiàn)象的原因是營養(yǎng)習慣的改變,。經(jīng)過鼠疫的大流行后，6世紀的營養(yǎng)狀況改善,，卡路里的攝入穩(wěn)步增加,。三十年戰(zhàn)爭之后，即7世紀的后半部分,，及8世紀的初期,，有類似的情況?？梢越忉屇I結(jié)石發(fā)生率升高的另一個非常重要的危險因素是酒精性飲料的攝入增多,，特別是葡萄酒或未發(fā)酵的葡萄汁，當時是所有社會群體中的常見飲料,，至少在歐洲是這樣,。
7世紀后期，F(xiàn)rere Jacques Beaulieu (1651-1714)甚至還治療路易十六的皇室成員,，以及巴黎著名醫(yī)院“Hotel Dieu”和“Charite”中的患者,。雖然他不是修道士，但他以Frere（修道士）的稱號出現(xiàn),，這樣看起來更值得信賴,。由于多數(shù)取石手術都不成功或有嚴重的副作用（多數(shù)副作用導致患者死亡），因此,，他逃離了法國皇室,。不過，后來,，他成為第一個經(jīng)側(cè)方入路進行會陰部切開取石術的人,，這種方法是他與Johann Jakob Rau共同發(fā)明的，被稱為“sectio lateralis”,。此后他開展了大約5000例切開取石術,，但不幸的是，他的方法仍有很高的患病率和死亡率,。由于這種取石術非常疼痛,，而且死亡率高，因此只作為結(jié)石治療的最后選擇,，正如同一時期醫(yī)學界的另一個重要人物Herman Boerhaave (1668-1738)所推測的那樣,，是“純信念的做法”。Herman發(fā)表了一本手冊,，名為“預防性建議”,，書中建議增加液體攝入量，洗熱水澡擴張血管,，鍛煉以誘導結(jié)石排出,。這一時期的一個特殊軼聞是法國作曲家馬蘭.馬雷（1656-1728)的曲子，他在低音大提琴的曲譜中對他的膀胱結(jié)石取石進行了描述,。還值得一提的是,，膀胱結(jié)石患者甚至還自己給自己實施切開取石術，例如17世紀的荷蘭人Jan de Dost,。其他一些人對取石日的印象比對每年紀念日的印象更深,，或發(fā)明了可減輕疼痛的設備（如本杰明.富蘭克林 1706－1790）。
18世紀末,，已經(jīng)能夠確定結(jié)石的成分以及尿液的成分,。Scheele因而發(fā)現(xiàn)了尿液中尿酸的排泄（增加）以及尿酸是結(jié)石的常見成分。后來陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了腎結(jié)石的其他決定因素,，其中鈣和草酸鹽較多見,，但也有較罕見的物質(zhì)，如黃嘌呤和胱氨酸,。隨后,，結(jié)石分析提供了證據(jù)證明大多數(shù)膀胱結(jié)石患者都是不到10歲的男孩。例如,，有磷酸鈣結(jié)石的1463名患者中,，950名（約65％）不到10歲。不過,，奇怪的是,，結(jié)石研究中的這一進展很快就被遺忘了，此后開展的研究大多數(shù)都將重點放在臨床病理學,。
1824年1月13日,，Jean Civiale（1792－1876）首次介紹了一種碎石設備，這種設備使他在巴黎的Neckar醫(yī)院能夠壓碎膀胱結(jié)石,，然后經(jīng)尿道取出,。隨后，他收集了整個歐洲的患者數(shù)據(jù),，證明他的方法與切開取石術相比的優(yōu)勢,，1826年，他指出,，切開取石術的死亡率為1/5,，而使用經(jīng)尿道設備時死亡率明顯下降,。不過，需要指出的是,，后一種方法只用于結(jié)石較小且在可到達范圍內(nèi)的患者,。
歷史資料證明，過去100年內(nèi)（兩次世界大戰(zhàn)期間除外）,，腎結(jié)石病例明顯增多,。相比之下，膀胱結(jié)石的發(fā)病率下降,，但僅見于發(fā)達國家,。不過，無法解釋這種現(xiàn)象（尤其是后一種進展）的基本原因,。會不會是營養(yǎng)變化的相互作用,、維生素的補充、液體攝入或尿路感染減少所致,？不過,，膀胱結(jié)石在發(fā)展中國家仍是一個嚴重的醫(yī)學問題。
從古至今,，人們一直希望通過保守性手段治療腎結(jié)石,，因此，過去采用了各種植物成分,，根據(jù)我們今天的經(jīng)驗看來,，這些植物可引起尿量增加或減輕疼痛，或有抗炎成分[3],。因此,，今天的（兒科）腎病醫(yī)生采用預防結(jié)石的方法而不是反復取石（雖然現(xiàn)在較容易）的方法是有歷史依據(jù)的。不過,，根據(jù)不同的地理區(qū)域,、社會經(jīng)濟狀況甚至宗教范圍，結(jié)石病在過去有區(qū)別,，現(xiàn)在仍有區(qū)別,。${FDPageBreak} 流行病學差異
地理分布
在世界上不同的地區(qū)，一個人會產(chǎn)生結(jié)石的總體概率是不同的,。西半球成人發(fā)生結(jié)石的風險（歐洲為5－9％,，加拿大為12％，美國為13－15％）似乎高于東半球（1－5％）,，雖然風險最高的地區(qū)據(jù)報道是一些亞洲國家,，如沙特阿拉伯（20.1％）。某一人群內(nèi)尿路結(jié)石的發(fā)病率取決于地理區(qū)域,、種族分布和社會經(jīng)濟地位,。社會經(jīng)濟狀況隨時間推移發(fā)生的改變,，以及隨后發(fā)生的飲食習慣改變，不僅僅影響發(fā)病率,，還會影響結(jié)石的部位和化學成分,。主要由草酸鈣和磷酸鈣組成的腎臟輸尿管結(jié)石目前在經(jīng)濟發(fā)達國家更常見，而膀胱結(jié)石在亞洲相當普遍,，結(jié)石的成分是尿酸銨和草酸鈣。Asper的流行病學研究發(fā)現(xiàn),，19世紀歐洲人中尿路結(jié)石的發(fā)病情況與20世紀亞洲人的發(fā)病情況很相似,。根據(jù)表1列舉的各項變量，這種相似性表現(xiàn)在年齡分布,、結(jié)石部位,、男性/女性比例、結(jié)石成分等方面,。
過去幾十年里,，結(jié)石成分發(fā)生了很大變化，草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石逐漸增多,，即使在東半球也是如此,，而這些結(jié)石過去在東半球一直沒有尿酸結(jié)石和感染性結(jié)石常見。最近,，不同大洲和國家的流行病學研究報道,，草酸鈣結(jié)石在兒童結(jié)石中占60％到90％，其次是磷酸鈣結(jié)石（10－20％）,、感染性結(jié)石（1－14％）,、尿酸結(jié)石（5－10％）、胱氨酸結(jié)石（1－5％）及混合型結(jié)石（4％）,。
高鈣尿癥是全世界公認的導致草酸鈣結(jié)石形成的最常見原因,，雖然在東半球的一些國家，低檸檬酸尿癥據(jù)報道是主要原因,。根據(jù)這些研究的報道,，其他較少見的代謝性危險因素是高尿酸尿癥和高草酸尿癥。不過,，尿液中草酸鹽排泄增加的作用可能被低估了,，它對于某些人群的結(jié)石病可能是比高鈣尿癥更常見的危險因素（我們自己的經(jīng)驗）。
直到上個世紀還在兒童中很常見的感染性結(jié)石現(xiàn)在在發(fā)達國家很罕見,，可能是由于對兒童阻塞性尿路病變和尿路感染的管理改善所致,。不過，各國的流行病學研究報道,，感染性結(jié)石的發(fā)生率仍在25％到38％之間,。目前,，因幼年營養(yǎng)不良引起的膀胱結(jié)石在土耳其、伊朗,、印度,、中國、中印半島和印度尼西亞的各個地區(qū)較常見,，雖然發(fā)病率隨著社會條件的改善成比例下降,。過去100年內(nèi)，膀胱結(jié)石在歐洲的發(fā)病率逐漸下降,，一些亞洲國家的下降斜率更陡峭－這些國家自20世紀80年代以來這一趨勢明顯改變,。
人們用社會條件改變及隨后發(fā)生的飲食習慣改變來解釋被稱為“結(jié)石波”的這一趨勢。 在歐洲,、北美洲,、澳大利亞、日本及更近期的沙特阿拉伯,，各個社會階層的人都過上了富裕的生活,，人們開始增加蛋白質(zhì)的攝入，大量吃富含蛋白質(zhì)的食物,。
亞非結(jié)石形成帶從蘇丹,、埃及阿拉伯共和國、沙特阿拉伯,、阿拉伯聯(lián)合酋長國,、伊朗伊斯蘭共和國、巴基斯坦,、印度,、緬甸、泰國和印度尼西亞一直延伸到菲律賓,。在世界的這個地區(qū),，結(jié)石累及所有年齡段，從不到1歲的嬰兒到70多歲的老年人都有結(jié)石患者,，男性和女性的患者比例為2比1,。結(jié)石的發(fā)生率為4％到20％。其中很多國家尿路結(jié)石發(fā)生率較高,，可能是由于這些地區(qū)的種族群體中近親結(jié)婚率較高,，根據(jù)最近的研究，可高達72％,。
泰國東北部的多項研究證實了這一地區(qū)的人群內(nèi)地方性代謝性疾?。ㄈ缒I小管酸中毒[RTA]）的高發(fā)生率及腎結(jié)石和低檸檬酸尿癥的高發(fā)生率。與這種地理模式有關的其他危險因素是文化習慣，如嚼檳榔塊,，這在世界上很多國家都很常見,，特別是東南亞國家。檳榔塊由檳榔果,、檳榔葉和氫氧化鈣石灰膏組成,，石灰可引起高發(fā)生率的高鈣尿癥和低檸檬酸尿癥。在印度北部的人群中,，缺乏產(chǎn)甲酸草酸桿菌（一種腸道草酸鹽降解細菌）會導致吸收性高草酸尿癥的風險明顯升高,，引起草酸鈣結(jié)石的反復發(fā)作。雖然在世界上其他地區(qū),，大多數(shù)成人的腸道內(nèi)都有產(chǎn)甲酸草酸桿菌,，例如烏克蘭人和美國佛羅里達人，但Kaufman等人近期的一篇文章認為,，缺乏產(chǎn)甲酸草酸桿菌是腎結(jié)石患者中的一個重要危險因素。
在美國,，尿路結(jié)石據(jù)說是每7600例兒科住院病例中1例到每1000例兒科住院病例中1例的住院原因,。不過，最近的一項研究報道,，過去10年內(nèi)兒童尿路結(jié)石的發(fā)病率升高了5倍,。發(fā)病率因地區(qū)而異，但尿路結(jié)石在美國的東南部最常見,，這里的弗吉尼亞州,、北卡羅來納州、佐治亞州,、田納西州和肯塔基州被總稱為北美“結(jié)石帶”,。
Soucie等人最近發(fā)表了一篇全國性研究的結(jié)果，其中包括從美國50個州1167009名男性和女性中收集的自我報告和醫(yī)生診斷的腎結(jié)石信息,。根據(jù)年齡和種族進行調(diào)整后,，過去曾有腎結(jié)石的幾率從西部到東部有升高趨勢，從北部到南部有升高趨勢,。東南部居民中腎結(jié)石的幾率幾乎是西北部居民的兩倍,。北美的研究報道，有尿路結(jié)石的兒童中,，75％有形成結(jié)石的明確遺傳傾向和代謝性危險因素,，如高鈣尿癥和高尿酸尿癥－占所有病例的50％以上。
美洲其他國家的兒童流行病學研究很少,。委內(nèi)瑞拉的一項研究報道,，1998年所有國立兒童醫(yī)院的普通門診病例中，尿路結(jié)石占7％。在智利,，據(jù)報道,，2003年兒童尿路結(jié)石的發(fā)生率為每1000例兒科住院病例中1.6例，以及兒科腎病住院病例中的4.3％,。
總而言之,，在結(jié)石成分方面，全世界范圍內(nèi)腎結(jié)石的流行病學仍繼續(xù)朝著草酸鈣結(jié)石為主的方向改變,。結(jié)石中其他成分（特別是尿酸結(jié)石和感染性結(jié)石）發(fā)生率的主要變化反映了某些人群特有的特殊飲食習慣和感染危險因素,。${FDPageBreak}
種族和性別
不考慮地域分布，自發(fā)性尿石癥在白種人中的發(fā)生率高于黑種人,。據(jù)報道,，在美國和巴西，白種人和黑種人中尿石患者的比例是4比1,。也許,，這些差異不能簡單地歸結(jié)為是先天性的種族因素，但是,，的確當美國黑人一旦養(yǎng)成白種人的飲食習慣后,，尿石癥的發(fā)病率將明顯增加。在性別分布上,，白種人中男性對女性之比要明顯高于美國黑人和西班牙人,。
遺傳和家庭多發(fā)
常染色體隱性遺傳尿石癥包括胱氨酸尿癥和原發(fā)性尿草酸鹽過多癥。據(jù)報道胱氨酸尿癥在所有尿石癥患者中占了1-5%,，明顯低于原發(fā)性尿草酸鹽過多癥（2/百萬人）,，由于這類疾病的診斷需要復雜的過程，因此在不發(fā)達國家中進行的流行病學調(diào)查少見,。在近親結(jié)婚比例較高的人群中,，原發(fā)性尿草酸鹽過多癥的發(fā)病率也較高，例如南非,，以色列共和國,。胱氨酸尿癥、原發(fā)性尿草酸鹽過多癥,，以及腎小管性酸中毒,、Dent病都是屬于不同的單基因疾病，目前已經(jīng)被確定是尿石癥的發(fā)病原因,。然而所有這些情況都很少見,，可能僅占腎結(jié)石患者的2%不到。家庭因素被用來解釋高鈣尿癥,，后者是自發(fā)性尿石癥的主要危險因素之一,。然而,，家庭多發(fā)不能完全表明存在遺傳傳播關系，也可能是家庭成員共同生活的環(huán)境因素造成,，尤其是飲食習慣,。Curhan等的一項研究表明在有親屬關系的自發(fā)性尿石癥患者中，大約有60%的結(jié)石形成危險因素是與基因遺傳相關,。Goldfarb和他的同事在一項大規(guī)模的研究雙胞胎結(jié)石形成的遺傳和非遺傳因素中也得到了同樣的結(jié)論,，目前，已經(jīng)有證據(jù)表明在大多數(shù)的腎結(jié)石患者中,，遺傳的模式是復雜和多基因的,。
天氣和季節(jié)
已經(jīng)有明確證據(jù)表明尿石癥的發(fā)病率在氣候溫暖或炎熱的國家中較高，可能是因為排尿較少和攝水不足,。這也是導致地域分布差異的因素,，并且形成明顯的南美和亞非結(jié)石帶。同樣,，在一個給定的人群中,，夏天和秋天的結(jié)石復發(fā)率要高于冬天和春天。在南美的一項研究中,，結(jié)石的發(fā)病率隨著平均年溫度（美國北達科他州為5.2度,，佛羅里達為22度）和日光指數(shù)（華盛頓14.6，佛羅里達39.7）的增高而明顯增加,。
飲食習慣
流行病學觀察毫無疑問的表明飲食在尿石癥的病因中，即使不是最重要的,，也起到了非常重要的作用,。大量證據(jù)證實在一個特定人群中，動物蛋白的過多攝入與結(jié)石病的發(fā)病密切相關,。動物蛋白的消耗對整個結(jié)石的形成以及結(jié)石的化學組成起到了很大的影響,。
近期有研究報道，在歐洲和南美洲的兒童中,，實際的蛋白攝入量是推薦攝入量的3到5倍,，從多個兒童研究得到meta分析數(shù)據(jù)可以得出兒童蛋白需求量的平均值和蛋白攝入的安全值。蛋白需求量的范圍從6個月時的每天1.12g/kg到10歲時的每天0.74g/kg之間,，青少年時期略低于成年人水平,，蛋白攝入的安全范圍在6個月時的1.43g/kg到10歲時的0.91g/kg之間。
沙特阿拉伯人中尿石癥的發(fā)病率明顯高于美國和歐洲人的原因就是因為較高動物蛋白的攝入,，前者分別高出美國和歐洲10%和50%,。尿酸結(jié)石和草酸鈣結(jié)石的發(fā)病率也受動物蛋白飲食的影響。在日本,，1950年時的膀胱和上尿路結(jié)石的發(fā)病率是相同的,，但到1980年，上尿路結(jié)石的發(fā)病率已升至95%，而在同樣的時間段中,，日本人均動物蛋白的攝入也從每天20克上升到每天40克,，上尿路結(jié)石發(fā)病率的上升也同樣發(fā)生在其他東方國家，這些國家的動物和蔬菜蛋白的攝入量都在過去的十年中有明顯升高,。
已經(jīng)一些機制假設被用于解釋由蛋白攝入增加引起的代謝變化：1.蛋白質(zhì)包括含硫的氨基酸,，例如胱氨酸和甲硫氨酸，這兩者在動物蛋白中更加常見,。硫可以被氧化,，變成硫酸根，后者可以形成硫酸鹽沉積在骨頭中,，從而導致骨質(zhì)破壞,，釋放出鈣。2.硫酸根還能與鈣結(jié)合形成可溶性復合物通過腎單位,，從而限制陽離子的重吸收,。3.過多的蛋白攝入可以增加腎小球濾過率，因此會傳遞較多的鈣離子到腎單位中,。4.動物蛋白含有較高的嘌呤,，這可以解釋尿酸分泌增多的原因。這也是尿酸結(jié)石形成的危險因素之一,，并且可能在鈣結(jié)石的形成中也起到了作用,。5.由過多的酸負荷導致的慢性代謝酸中毒會減少腎單位中鈣的重吸收。6.尿路PH值的減少也可能促進尿酸結(jié)石的形成,，并且會減少檸檬酸鹽的重吸收,，而后者是尿路結(jié)晶的重要抑制因素。7.一些研究發(fā)現(xiàn)隨著蛋白飲食的增加,，羥乙酸鹽的產(chǎn)生增多,，它是草酸鹽的前體，從而導致草酸鹽的分泌增加,。
同富含蛋白的飲食能提高草酸鈣結(jié)石和上尿路結(jié)石形成的危險一樣,，營養(yǎng)攝入差，也就是動物蛋白,，鈣和磷酸鹽含量較低但谷物含量較高的飲食也能誘發(fā)結(jié)石的形成,，因為酸化是導致不發(fā)達地區(qū)兒童膀胱結(jié)石形成的主要原因，此類尿液中胺和尿酸鹽往往含量較高,，從而導致尿胺酸結(jié)石的形成,。
鈉攝入過多也是結(jié)石的危險因素，因為在高鈣尿癥的成人和兒童中,，往往重復檢測到高尿鈉的分泌,。Sakhaee等的研究顯示在健康成年人中鈉攝入過多會增加尿路PH值,，導致磷酸氫鈣和尿酸單鈉的比值相對過飽和，但會降低尿檸檬酸的分泌和血清碳酸氫鹽水平,。鈉引起的細胞外體液的增多可導致鈣排泄增加,，引起腎單位鈣重吸收抑制。檸檬酸分泌降低是因為碳酸氫鹽會影響鄰近腎小管細胞的檸檬酸代謝,。尿路PH值升高可能是由于碳酸氫鹽分泌增加所致,。由于腎單位內(nèi)鉀和鈣的分泌之間存在著相互關系，這也是含鉀過多的食物如蔬菜,，水果在預防結(jié)石形成中能引起關注的原因,。鉀的攝入能增加腎小管磷酸鹽的吸收。后者能抑制1,25-二羥維生素D的合成,，從而導致小腸對鈣的重吸收減少,，導致鈣分泌減少。另一個潛在的有利因素是含鉀較高的食物常為堿性,，可以反映出飲食攝入的實際碳酸氫鹽或潛在的碳酸氫鹽可以減少酸排泄凈值,，并刺激尿檸檬酸的排泄。
飲食結(jié)構(gòu)對尿石癥起病和治療的重要性幾十年來一直是爭論的焦點,。飲食中既有動物蛋白,，又有鈣，因此起到的作用也是雙相的,。Curhan等對40000名美國健康人評價了鈣的吸在飲食危險因素的地位,，他們的研究表明，隨著鈣吸收量從1050mg/天降低到600mg/天,，尿石癥形成的危險性逐漸升高,。這些發(fā)現(xiàn)可以用飲食鈣攝入影響小腸草酸鹽吸收的著名理論來解釋。因此,，前面的論述以及足量的鈣攝入對兒童正常骨代謝的確切作用都是對鈣攝入低于正常需要量的不同年齡兒童開具飲食限制處方的理論依據(jù),。
還有證據(jù)顯示碳水化合物的吸收對某些已明確的結(jié)石危險因素是有一定影響,。碳水化合物的攝入能增加尿鈣的排泄,，這是由于遠端腎小管鈣重吸收減少和小腸鈣吸收增加。多個研究表明在攝入負荷量的葡萄糖后,，尿草酸鹽的排泄會明顯增加,，近期有研究證實較高的尿石癥的發(fā)病率和復發(fā)率與肥胖，尿量較多,，以及鈣,、鈉、尿酸和草酸鹽排泄升高都有密切關系,。在肥胖患者中,，相關的代謝紊亂,，如胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥都可能導致含鈣結(jié)石的形成。近期的一項代謝研究表明胰島素抵抗與腎胺離子合成缺陷有關,，后者能導致低枸櫞酸鹽尿癥,，這是含鈣尿石癥形成的重要危險因素。高胰島素血癥可以通過增加尿鈣的排泄,，導致鈣結(jié)石的形成,。
事實表明，我們越是背離傳統(tǒng)的平衡飲食,，足量的蛋白質(zhì),，鈣，鹽,，水果和蔬菜,，加上大量的快餐食品和加工飲料，我們越是在增加自己患尿石癥的危險,。因此,，一份健康的飲食應該包含推薦量的日常所需蛋白質(zhì)和鈣，低鈉,，低草酸鹽,，以及推薦量的富含鉀的食物，這不僅僅針對患高鈣尿癥,、高尿酸尿癥,，草酸尿癥和自發(fā)性尿石癥的兒童，對預防兒童和成人尿石的形成也至關重要,。
結(jié)論
雖然過去和現(xiàn)在的流行病學調(diào)查顯示當今結(jié)石病的病理生理學結(jié)論存在較大的差異性,，然而，有一項觀察性研究的數(shù)據(jù)適用于世界任何一個地區(qū),，即：兒童和青少年尿石癥的發(fā)病率正在上升,，而在成年人中也是如此。因此,，如果我們要對一個患腎結(jié)石的患者進行檢查時,，掌握地區(qū)的差異性是必要的。已經(jīng)有證據(jù)表明飲食習慣對腎結(jié)石的形成過程中起到重要作用,，這可以幫助普通兒科醫(yī)生和兒科腎病學家為患兒的家庭在足夠的營養(yǎng)和水分攝入方面提供指南,，這類干預在可預防的腎臟疾病中不僅花費少，而且沒有痛苦,，幾個世紀來都被視為最受歡迎的推薦指南,。
M. López: Niños JM de los Rios,，Caracas
摘要
考古學發(fā)現(xiàn)有力地證明了人類患腎結(jié)石和膀胱結(jié)石已有多個世紀的歷史,。在較久遠的年代,，膀胱結(jié)石更常見,，但過去100年里，腎結(jié)石變得更為常見,，至少在更發(fā)達的國家是如此,。此外,，對治療選擇和保守性手段，以及外科干預手段的了解也已經(jīng)有很長的時間,。我們目前的預防措施顯然與前人的類似,。取石過程－最初是切開取出膀胱結(jié)石，后來是經(jīng)尿道取石,，顯然很疼痛,，而且有嚴重的副作用。過去和現(xiàn)在一樣,，某一人群中的尿路結(jié)石發(fā)病率取決于地理區(qū)域,、種族分布、社會經(jīng)濟狀況和飲食習慣,。過去幾十年內(nèi),，后面幾種因素的改變影響了發(fā)病率，以及結(jié)石的部位和化學成分：草酸鈣結(jié)石現(xiàn)在最常見,。結(jié)石中其他成分（特別是尿酸結(jié)石和感染性結(jié)石）發(fā)生率的主要變化反映了某些人群特有的特殊飲食習慣和感染危險因素,。廣泛的流行病學觀察結(jié)果強調(diào)了營養(yǎng)因素在尿路結(jié)石發(fā)病機制中的重要性，現(xiàn)在,，有針對性的飲食建議常常是預防和治療尿路結(jié)石最合適的措施,。
關鍵詞
尿路結(jié)石 歷史 流行病學 危險因素
序言
兒童的尿路結(jié)石雖然沒有成人的結(jié)石病常見，但其重要性也日益增加,，不僅在結(jié)石病高發(fā)的近東和遠東地區(qū),，而且在工業(yè)化國家，都有這種情況,。兒童的尿路結(jié)石與高患病率相關,，特別是由于結(jié)石易復發(fā)，因此,，對此不能低估,。雖然過去幾十年內(nèi)人們對尿路結(jié)石的病因?qū)W、病理生理學,、治療和預防的了解取得了很大的進展,，但很多方面仍有爭議，而且取決于結(jié)石病明顯的地區(qū)多樣性,。
過去幾十年內(nèi),，由于生活習慣的迅速改變，以及生活富裕水平的提高,，兒童中的尿路結(jié)石日益常見,。社會經(jīng)濟條件的改變導致了尿路結(jié)石發(fā)病率和類型的改變：結(jié)石的部位和理化成分均有改變。據(jù)報道，根據(jù)地理區(qū)域和歷史時期,，全球的尿路結(jié)石發(fā)病情況已經(jīng)發(fā)生了重大變化,。
這篇教學論文的重點是有關復發(fā)性結(jié)石病的歷史知識，目的是闡述世界上不同地區(qū)流行病學資料的差異,。
歷史背景
腎結(jié)石一直是多個世紀以來眾所周知的疾病,，各種考古學發(fā)現(xiàn)以及有關結(jié)石所致絞痛和除石治療的文字記錄明確證實了這一點。在古代,，尿路結(jié)石常常是一種可怕的疾病,，會帶來災難性的結(jié)果，常導致患者死亡,。
對埃及木乃伊的檢查發(fā)現(xiàn)了腎臟和膀胱的結(jié)石病,。例如，1901年,，英國考古學家E.Smith在埃及El Amrah的墳墓中發(fā)現(xiàn)了一顆有5000年歷史的膀胱結(jié)石,。不過，在檢查的數(shù)千名木乃伊中,，他只報道了4例尿路結(jié)石,，因此得出的結(jié)論是：古代埃及的結(jié)石病肯定沒有現(xiàn)在常見。在愛柏氏紙草紀事（公元前1500年）中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了古代治療尿路疾?。òńY(jié)石）的方案,。愛柏氏紙草紀事是我們了解古埃及醫(yī)學的主要信息來源。雖然古埃及人因其木乃伊技術而聞名于世,，但很明顯他們不知道如何清除腎結(jié)石或膀胱結(jié)石,。
在古代的兩河流域，人們已經(jīng)具備了可溶性或不可溶性（膀胱）結(jié)石的知識,。考古學家在各種石碑上發(fā)現(xiàn)了古代治療不同疾病的方法,，例如溶解軟的腎結(jié)石和膀胱結(jié)石,。過去已知硝石和松節(jié)油可增加尿量，而粉碎的蛋殼（主要是鴕鳥蛋的蛋殼）中的碳酸鈣含量高,，曾被吞入與成石性物質(zhì)結(jié)合,。較硬的石頭留給手術來治療。因此,，我們現(xiàn)在常用的治療手段,，甚至包括有創(chuàng)干預（例如導尿術），古代的人們已經(jīng)具備,。古代的埃及和兩河流域均未報道尿路感染與結(jié)石形成之間有特定的相關性,，雖然那時也觀察到了排尿困難、血尿和膿尿,，而且曾因尿潴留（例如淋菌性尿道炎所致的尿潴留）進行了導尿,。
尿液檢查（例如）在過去也已知是基本的診斷性檢查,，而尿路疾病（如膀胱和腎臟結(jié)石）也已在公元前5世紀的希波克拉底全集中被提及,。公元前3世紀時,，Ammonius首次提到，將膀胱結(jié)石粉碎后可使結(jié)石的清除更容易,，為此他得了一個綽號－Lithotomus＝Stein-Schneider（切石者）],。雖然他提出了這些創(chuàng)造性的想法，但清除結(jié)石的手術在幾百年后才開始流行,。
古印度也有詳細的醫(yī)學文獻記載,。公元前6世紀，印度國王的主要醫(yī)生Sushruta在他的文集－妙文集中首次記載用夾板通過尿道取石,。隨后,，他記載了尿路結(jié)石及其并發(fā)癥，例如感染,、無尿和尿毒癥,，這是結(jié)石患者中最嚴重的結(jié)果。另一個著名的印度醫(yī)生Charaka在他的文集中記載了用器械取尿路結(jié)石,。Sushruta后來推薦用所謂的Steinschnitt（切石）治療膀胱結(jié)石,。由于很多患者死于這種手術，因此,，只有在統(tǒng)治者同意之后才可進行,，但當時這是唯一能夠幫助那些長期遭受劇烈絞痛的患者的方法。由于這種手術需要熟練的技巧,，因此,，后來出現(xiàn)了旅行Stein-Schneider（切石者，清除尿路結(jié)石的人）的職業(yè),。這些新出現(xiàn)的?？漆t(yī)生一直在整個歐洲到處旅行，直到18世紀末,。
古印度的知識可能通過波斯和古希臘到達了歐洲中部地區(qū),。希波克拉底對結(jié)石病有深刻的了解，而且詳細描述了膀胱結(jié)石的癥狀,。生活年代在公元前280年前后,，亞歷山大年代最著名的切石者之一，介紹用碎石術治療膀胱結(jié)石,。不過,，這種清除結(jié)石的手術最初被希波克拉底誓言禁用，可能是因為它有嚴重的風險。當時發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥是高熱,、尿瘺,、會陰路徑引起的性無能，甚至死亡,。工作者（外科醫(yī)生）當時不受希波克拉底誓言的約束,，因此是唯一能實施這種手術的人。
自公元前1世紀以來,，羅馬帝國開始具備了古希臘醫(yī)學知識,。Aulus Cornelius Celsus（公元前25年－公元50年）是當時最著名的醫(yī)生之一，他試圖將所有的醫(yī)學知識都包括在一部百科全書中,，這本書中,，他記載了尿路結(jié)石患者典型的腹部絞痛癥狀，但他也描述了通過會陰切口的“Steinschnitt”術,，這種方法被稱為Celsic法,，一直被使用到18世紀末。他建議患者術前應長距離散步并采用特定的飲食,，最后進行手術前應空腹1天,，然后在溫暖的室內(nèi)實施手術。他還記載了并發(fā)癥,，大多是尿路敗血癥的典型表現(xiàn),，但也有術后出血、瘺道,、膀胱填塞等,。接受這種治療的患者多數(shù)是9到14歲的男孩，這種情況后來導致人們認為腎病在這個年齡段最常見,。羅馬帝國的末期,，古希臘醫(yī)學的方法在歐洲失傳。5世紀到12世紀被尊為“智者”的修道士當時是唯一仍知道并能夠?qū)嵤┻@種古老手術的人,，因此修道院是開展此類手術的唯一場所,。
阿拉伯-伊斯蘭醫(yī)學中也知道取石術，?？梢姷絉hazes (865–925) 和 Ibn Sina (Avicenna, 980–1037),對此的記載，但最突出的記載源于Abulcasis (936–1013 AD),他生活在西班牙的科爾多瓦,，當時屬于Omiljades統(tǒng)治的領域,。Abulcasis建議只治療好的疾病，而不是很糟糕的疾病,，這樣可以防止人們對醫(yī)生產(chǎn)生不好的看法,。在他第一本書“外科學”的60個章節(jié)里，他對膀胱和尿路結(jié)石做了記載，看法基本上與他的前人Celsus一致7],。他在取石前采用了灌腸,，并詳細討論了清除巨大膀胱結(jié)石的難度。與Ammonius不同,，他采用了結(jié)石卡尺,，還在陰莖周圍結(jié)扎，防止取石過程中尿路結(jié)石向后滑動,。其次,，他好像是第一個通過目前所用碎石法的祖先采用的方法在尿道內(nèi)粉碎結(jié)石的醫(yī)生。Abulcasis還提到了女性患者的取石術,，不過,，這不是由他實施，而是由助產(chǎn)士實施,。
如前所述,，5世紀到12世紀被尊為“智者”的修道士當時還在實施這種古老的手術進行結(jié)石預防和清除。查理大帝時代（768-814),，歐洲建立了作為醫(yī)學中心的修道院,。來自這一時期的最古老的書籍是Bambergensis medicinalis，這本書中也描述了尿路結(jié)石,、遺尿,、膀胱和腎臟疼痛的泌尿科治療方法。通常只治療居住在修道院內(nèi)的人,。不過,，有些修道士因為知名度很高，所以很多地位高的人,，如亨利二世（973-1024),，也因為腎結(jié)石經(jīng)常接受治療，甚至手術（膀胱結(jié)石手術）,。Bingen的Hildegard (1098－1179）是女修道院院長和第一位撰書的女醫(yī)生,，撰寫了一本著名的書籍，這本書后來被進一步細分(Liber simplicis et liber compositae medicinae),書中也描述了泌尿系統(tǒng)疾病和治療方法,。她已經(jīng)認識到現(xiàn)代的“代謝綜合征”是造成結(jié)石病的一個原因,，僅次于當時通常認為的結(jié)石病原因－感染。不過,，在她這個時期,，“修道院醫(yī)學”時代走到了盡頭。最后,，隨著第四次拉特蘭會議的召開,，醫(yī)學開始世俗化,。
膀胱結(jié)石的治療在6世紀到8世紀很盛行，特別是由于旅行Stein Schneider的存在,。當時,，腎結(jié)石的發(fā)生率的確升高，而且見于各個年齡段和社會群體,。造成這一現(xiàn)象的原因是營養(yǎng)習慣的改變,。經(jīng)過鼠疫的大流行后，6世紀的營養(yǎng)狀況改善,，卡路里的攝入穩(wěn)步增加,。三十年戰(zhàn)爭之后，即7世紀的后半部分,，及8世紀的初期,，有類似的情況?？梢越忉屇I結(jié)石發(fā)生率升高的另一個非常重要的危險因素是酒精性飲料的攝入增多,，特別是葡萄酒或未發(fā)酵的葡萄汁，當時是所有社會群體中的常見飲料,，至少在歐洲是這樣,。
7世紀后期，F(xiàn)rere Jacques Beaulieu (1651-1714)甚至還治療路易十六的皇室成員,，以及巴黎著名醫(yī)院“Hotel Dieu”和“Charite”中的患者,。雖然他不是修道士，但他以Frere（修道士）的稱號出現(xiàn),，這樣看起來更值得信賴,。由于多數(shù)取石手術都不成功或有嚴重的副作用（多數(shù)副作用導致患者死亡），因此,，他逃離了法國皇室,。不過，后來,，他成為第一個經(jīng)側(cè)方入路進行會陰部切開取石術的人,，這種方法是他與Johann Jakob Rau共同發(fā)明的，被稱為“sectio lateralis”,。此后他開展了大約5000例切開取石術,，但不幸的是，他的方法仍有很高的患病率和死亡率,。由于這種取石術非常疼痛,，而且死亡率高，因此只作為結(jié)石治療的最后選擇,，正如同一時期醫(yī)學界的另一個重要人物Herman Boerhaave (1668-1738)所推測的那樣,，是“純信念的做法”。Herman發(fā)表了一本手冊,，名為“預防性建議”,，書中建議增加液體攝入量，洗熱水澡擴張血管,，鍛煉以誘導結(jié)石排出,。這一時期的一個特殊軼聞是法國作曲家馬蘭.馬雷（1656-1728)的曲子，他在低音大提琴的曲譜中對他的膀胱結(jié)石取石進行了描述,。還值得一提的是,，膀胱結(jié)石患者甚至還自己給自己實施切開取石術，例如17世紀的荷蘭人Jan de Dost,。其他一些人對取石日的印象比對每年紀念日的印象更深,，或發(fā)明了可減輕疼痛的設備（如本杰明.富蘭克林 1706－1790）。
18世紀末,，已經(jīng)能夠確定結(jié)石的成分以及尿液的成分,。Scheele因而發(fā)現(xiàn)了尿液中尿酸的排泄（增加）以及尿酸是結(jié)石的常見成分。后來陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了腎結(jié)石的其他決定因素,，其中鈣和草酸鹽較多見,，但也有較罕見的物質(zhì)，如黃嘌呤和胱氨酸,。隨后,，結(jié)石分析提供了證據(jù)證明大多數(shù)膀胱結(jié)石患者都是不到10歲的男孩。例如,，有磷酸鈣結(jié)石的1463名患者中,，950名（約65％）不到10歲。不過,，奇怪的是,，結(jié)石研究中的這一進展很快就被遺忘了，此后開展的研究大多數(shù)都將重點放在臨床病理學,。
1824年1月13日,，Jean Civiale（1792－1876）首次介紹了一種碎石設備，這種設備使他在巴黎的Neckar醫(yī)院能夠壓碎膀胱結(jié)石,，然后經(jīng)尿道取出,。隨后，他收集了整個歐洲的患者數(shù)據(jù),，證明他的方法與切開取石術相比的優(yōu)勢,，1826年，他指出,，切開取石術的死亡率為1/5,，而使用經(jīng)尿道設備時死亡率明顯下降,。不過，需要指出的是,，后一種方法只用于結(jié)石較小且在可到達范圍內(nèi)的患者,。
歷史資料證明，過去100年內(nèi)（兩次世界大戰(zhàn)期間除外）,，腎結(jié)石病例明顯增多,。相比之下，膀胱結(jié)石的發(fā)病率下降,，但僅見于發(fā)達國家,。不過，無法解釋這種現(xiàn)象（尤其是后一種進展）的基本原因,。會不會是營養(yǎng)變化的相互作用,、維生素的補充、液體攝入或尿路感染減少所致,？不過,，膀胱結(jié)石在發(fā)展中國家仍是一個嚴重的醫(yī)學問題。
從古至今,，人們一直希望通過保守性手段治療腎結(jié)石,，因此，過去采用了各種植物成分,，根據(jù)我們今天的經(jīng)驗看來,，這些植物可引起尿量增加或減輕疼痛，或有抗炎成分[3],。因此,，今天的（兒科）腎病醫(yī)生采用預防結(jié)石的方法而不是反復取石（雖然現(xiàn)在較容易）的方法是有歷史依據(jù)的。不過,，根據(jù)不同的地理區(qū)域,、社會經(jīng)濟狀況甚至宗教范圍，結(jié)石病在過去有區(qū)別,，現(xiàn)在仍有區(qū)別,。${FDPageBreak} 流行病學差異
地理分布
在世界上不同的地區(qū)，一個人會產(chǎn)生結(jié)石的總體概率是不同的,。西半球成人發(fā)生結(jié)石的風險（歐洲為5－9％,，加拿大為12％，美國為13－15％）似乎高于東半球（1－5％）,，雖然風險最高的地區(qū)據(jù)報道是一些亞洲國家,，如沙特阿拉伯（20.1％）。某一人群內(nèi)尿路結(jié)石的發(fā)病率取決于地理區(qū)域,、種族分布和社會經(jīng)濟地位,。社會經(jīng)濟狀況隨時間推移發(fā)生的改變,，以及隨后發(fā)生的飲食習慣改變，不僅僅影響發(fā)病率,，還會影響結(jié)石的部位和化學成分,。主要由草酸鈣和磷酸鈣組成的腎臟輸尿管結(jié)石目前在經(jīng)濟發(fā)達國家更常見，而膀胱結(jié)石在亞洲相當普遍,，結(jié)石的成分是尿酸銨和草酸鈣。Asper的流行病學研究發(fā)現(xiàn),，19世紀歐洲人中尿路結(jié)石的發(fā)病情況與20世紀亞洲人的發(fā)病情況很相似,。根據(jù)表1列舉的各項變量，這種相似性表現(xiàn)在年齡分布,、結(jié)石部位,、男性/女性比例、結(jié)石成分等方面,。
過去幾十年里,，結(jié)石成分發(fā)生了很大變化，草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石逐漸增多,，即使在東半球也是如此,，而這些結(jié)石過去在東半球一直沒有尿酸結(jié)石和感染性結(jié)石常見。最近,，不同大洲和國家的流行病學研究報道,，草酸鈣結(jié)石在兒童結(jié)石中占60％到90％，其次是磷酸鈣結(jié)石（10－20％）,、感染性結(jié)石（1－14％）,、尿酸結(jié)石（5－10％）、胱氨酸結(jié)石（1－5％）及混合型結(jié)石（4％）,。
高鈣尿癥是全世界公認的導致草酸鈣結(jié)石形成的最常見原因,，雖然在東半球的一些國家，低檸檬酸尿癥據(jù)報道是主要原因,。根據(jù)這些研究的報道,，其他較少見的代謝性危險因素是高尿酸尿癥和高草酸尿癥。不過,，尿液中草酸鹽排泄增加的作用可能被低估了,，它對于某些人群的結(jié)石病可能是比高鈣尿癥更常見的危險因素（我們自己的經(jīng)驗）。
直到上個世紀還在兒童中很常見的感染性結(jié)石現(xiàn)在在發(fā)達國家很罕見,，可能是由于對兒童阻塞性尿路病變和尿路感染的管理改善所致,。不過，各國的流行病學研究報道,，感染性結(jié)石的發(fā)生率仍在25％到38％之間,。目前,，因幼年營養(yǎng)不良引起的膀胱結(jié)石在土耳其、伊朗,、印度,、中國、中印半島和印度尼西亞的各個地區(qū)較常見,，雖然發(fā)病率隨著社會條件的改善成比例下降,。過去100年內(nèi)，膀胱結(jié)石在歐洲的發(fā)病率逐漸下降,，一些亞洲國家的下降斜率更陡峭－這些國家自20世紀80年代以來這一趨勢明顯改變,。
人們用社會條件改變及隨后發(fā)生的飲食習慣改變來解釋被稱為“結(jié)石波”的這一趨勢。 在歐洲,、北美洲,、澳大利亞、日本及更近期的沙特阿拉伯,，各個社會階層的人都過上了富裕的生活,，人們開始增加蛋白質(zhì)的攝入，大量吃富含蛋白質(zhì)的食物,。
亞非結(jié)石形成帶從蘇丹,、埃及阿拉伯共和國、沙特阿拉伯,、阿拉伯聯(lián)合酋長國,、伊朗伊斯蘭共和國、巴基斯坦,、印度,、緬甸、泰國和印度尼西亞一直延伸到菲律賓,。在世界的這個地區(qū),，結(jié)石累及所有年齡段，從不到1歲的嬰兒到70多歲的老年人都有結(jié)石患者,，男性和女性的患者比例為2比1,。結(jié)石的發(fā)生率為4％到20％。其中很多國家尿路結(jié)石發(fā)生率較高,，可能是由于這些地區(qū)的種族群體中近親結(jié)婚率較高,，根據(jù)最近的研究，可高達72％,。
泰國東北部的多項研究證實了這一地區(qū)的人群內(nèi)地方性代謝性疾?。ㄈ缒I小管酸中毒[RTA]）的高發(fā)生率及腎結(jié)石和低檸檬酸尿癥的高發(fā)生率。與這種地理模式有關的其他危險因素是文化習慣，如嚼檳榔塊,，這在世界上很多國家都很常見,，特別是東南亞國家。檳榔塊由檳榔果,、檳榔葉和氫氧化鈣石灰膏組成,，石灰可引起高發(fā)生率的高鈣尿癥和低檸檬酸尿癥。在印度北部的人群中,，缺乏產(chǎn)甲酸草酸桿菌（一種腸道草酸鹽降解細菌）會導致吸收性高草酸尿癥的風險明顯升高,，引起草酸鈣結(jié)石的反復發(fā)作。雖然在世界上其他地區(qū),，大多數(shù)成人的腸道內(nèi)都有產(chǎn)甲酸草酸桿菌,，例如烏克蘭人和美國佛羅里達人，但Kaufman等人近期的一篇文章認為,，缺乏產(chǎn)甲酸草酸桿菌是腎結(jié)石患者中的一個重要危險因素。
在美國,，尿路結(jié)石據(jù)說是每7600例兒科住院病例中1例到每1000例兒科住院病例中1例的住院原因,。不過，最近的一項研究報道,，過去10年內(nèi)兒童尿路結(jié)石的發(fā)病率升高了5倍,。發(fā)病率因地區(qū)而異，但尿路結(jié)石在美國的東南部最常見,，這里的弗吉尼亞州,、北卡羅來納州、佐治亞州,、田納西州和肯塔基州被總稱為北美“結(jié)石帶”,。
Soucie等人最近發(fā)表了一篇全國性研究的結(jié)果，其中包括從美國50個州1167009名男性和女性中收集的自我報告和醫(yī)生診斷的腎結(jié)石信息,。根據(jù)年齡和種族進行調(diào)整后,，過去曾有腎結(jié)石的幾率從西部到東部有升高趨勢，從北部到南部有升高趨勢,。東南部居民中腎結(jié)石的幾率幾乎是西北部居民的兩倍,。北美的研究報道，有尿路結(jié)石的兒童中,，75％有形成結(jié)石的明確遺傳傾向和代謝性危險因素,，如高鈣尿癥和高尿酸尿癥－占所有病例的50％以上。
美洲其他國家的兒童流行病學研究很少,。委內(nèi)瑞拉的一項研究報道,，1998年所有國立兒童醫(yī)院的普通門診病例中，尿路結(jié)石占7％。在智利,，據(jù)報道,，2003年兒童尿路結(jié)石的發(fā)生率為每1000例兒科住院病例中1.6例，以及兒科腎病住院病例中的4.3％,。
總而言之,，在結(jié)石成分方面，全世界范圍內(nèi)腎結(jié)石的流行病學仍繼續(xù)朝著草酸鈣結(jié)石為主的方向改變,。結(jié)石中其他成分（特別是尿酸結(jié)石和感染性結(jié)石）發(fā)生率的主要變化反映了某些人群特有的特殊飲食習慣和感染危險因素,。${FDPageBreak}
種族和性別
不考慮地域分布，自發(fā)性尿石癥在白種人中的發(fā)生率高于黑種人,。據(jù)報道,，在美國和巴西，白種人和黑種人中尿石患者的比例是4比1,。也許,，這些差異不能簡單地歸結(jié)為是先天性的種族因素，但是,，的確當美國黑人一旦養(yǎng)成白種人的飲食習慣后,，尿石癥的發(fā)病率將明顯增加。在性別分布上,，白種人中男性對女性之比要明顯高于美國黑人和西班牙人,。
遺傳和家庭多發(fā)
常染色體隱性遺傳尿石癥包括胱氨酸尿癥和原發(fā)性尿草酸鹽過多癥。據(jù)報道胱氨酸尿癥在所有尿石癥患者中占了1-5%,，明顯低于原發(fā)性尿草酸鹽過多癥（2/百萬人）,，由于這類疾病的診斷需要復雜的過程，因此在不發(fā)達國家中進行的流行病學調(diào)查少見,。在近親結(jié)婚比例較高的人群中,，原發(fā)性尿草酸鹽過多癥的發(fā)病率也較高，例如南非,，以色列共和國,。胱氨酸尿癥、原發(fā)性尿草酸鹽過多癥,，以及腎小管性酸中毒,、Dent病都是屬于不同的單基因疾病，目前已經(jīng)被確定是尿石癥的發(fā)病原因,。然而所有這些情況都很少見,，可能僅占腎結(jié)石患者的2%不到。家庭因素被用來解釋高鈣尿癥,，后者是自發(fā)性尿石癥的主要危險因素之一,。然而,，家庭多發(fā)不能完全表明存在遺傳傳播關系，也可能是家庭成員共同生活的環(huán)境因素造成,，尤其是飲食習慣,。Curhan等的一項研究表明在有親屬關系的自發(fā)性尿石癥患者中，大約有60%的結(jié)石形成危險因素是與基因遺傳相關,。Goldfarb和他的同事在一項大規(guī)模的研究雙胞胎結(jié)石形成的遺傳和非遺傳因素中也得到了同樣的結(jié)論,，目前，已經(jīng)有證據(jù)表明在大多數(shù)的腎結(jié)石患者中,，遺傳的模式是復雜和多基因的,。
天氣和季節(jié)
已經(jīng)有明確證據(jù)表明尿石癥的發(fā)病率在氣候溫暖或炎熱的國家中較高，可能是因為排尿較少和攝水不足,。這也是導致地域分布差異的因素,，并且形成明顯的南美和亞非結(jié)石帶。同樣,，在一個給定的人群中,，夏天和秋天的結(jié)石復發(fā)率要高于冬天和春天。在南美的一項研究中,，結(jié)石的發(fā)病率隨著平均年溫度（美國北達科他州為5.2度,，佛羅里達為22度）和日光指數(shù)（華盛頓14.6，佛羅里達39.7）的增高而明顯增加,。
飲食習慣
流行病學觀察毫無疑問的表明飲食在尿石癥的病因中，即使不是最重要的,，也起到了非常重要的作用,。大量證據(jù)證實在一個特定人群中，動物蛋白的過多攝入與結(jié)石病的發(fā)病密切相關,。動物蛋白的消耗對整個結(jié)石的形成以及結(jié)石的化學組成起到了很大的影響,。
近期有研究報道，在歐洲和南美洲的兒童中,，實際的蛋白攝入量是推薦攝入量的3到5倍,，從多個兒童研究得到meta分析數(shù)據(jù)可以得出兒童蛋白需求量的平均值和蛋白攝入的安全值。蛋白需求量的范圍從6個月時的每天1.12g/kg到10歲時的每天0.74g/kg之間,，青少年時期略低于成年人水平,，蛋白攝入的安全范圍在6個月時的1.43g/kg到10歲時的0.91g/kg之間。
沙特阿拉伯人中尿石癥的發(fā)病率明顯高于美國和歐洲人的原因就是因為較高動物蛋白的攝入,，前者分別高出美國和歐洲10%和50%,。尿酸結(jié)石和草酸鈣結(jié)石的發(fā)病率也受動物蛋白飲食的影響。在日本,，1950年時的膀胱和上尿路結(jié)石的發(fā)病率是相同的,，但到1980年，上尿路結(jié)石的發(fā)病率已升至95%，而在同樣的時間段中,，日本人均動物蛋白的攝入也從每天20克上升到每天40克,，上尿路結(jié)石發(fā)病率的上升也同樣發(fā)生在其他東方國家，這些國家的動物和蔬菜蛋白的攝入量都在過去的十年中有明顯升高,。
已經(jīng)一些機制假設被用于解釋由蛋白攝入增加引起的代謝變化：1.蛋白質(zhì)包括含硫的氨基酸,，例如胱氨酸和甲硫氨酸，這兩者在動物蛋白中更加常見,。硫可以被氧化,，變成硫酸根，后者可以形成硫酸鹽沉積在骨頭中,，從而導致骨質(zhì)破壞,，釋放出鈣。2.硫酸根還能與鈣結(jié)合形成可溶性復合物通過腎單位,，從而限制陽離子的重吸收,。3.過多的蛋白攝入可以增加腎小球濾過率，因此會傳遞較多的鈣離子到腎單位中,。4.動物蛋白含有較高的嘌呤,，這可以解釋尿酸分泌增多的原因。這也是尿酸結(jié)石形成的危險因素之一,，并且可能在鈣結(jié)石的形成中也起到了作用,。5.由過多的酸負荷導致的慢性代謝酸中毒會減少腎單位中鈣的重吸收。6.尿路PH值的減少也可能促進尿酸結(jié)石的形成,，并且會減少檸檬酸鹽的重吸收,，而后者是尿路結(jié)晶的重要抑制因素。7.一些研究發(fā)現(xiàn)隨著蛋白飲食的增加,，羥乙酸鹽的產(chǎn)生增多,，它是草酸鹽的前體，從而導致草酸鹽的分泌增加,。
同富含蛋白的飲食能提高草酸鈣結(jié)石和上尿路結(jié)石形成的危險一樣,，營養(yǎng)攝入差，也就是動物蛋白,，鈣和磷酸鹽含量較低但谷物含量較高的飲食也能誘發(fā)結(jié)石的形成,，因為酸化是導致不發(fā)達地區(qū)兒童膀胱結(jié)石形成的主要原因，此類尿液中胺和尿酸鹽往往含量較高,，從而導致尿胺酸結(jié)石的形成,。
鈉攝入過多也是結(jié)石的危險因素，因為在高鈣尿癥的成人和兒童中,，往往重復檢測到高尿鈉的分泌,。Sakhaee等的研究顯示在健康成年人中鈉攝入過多會增加尿路PH值,，導致磷酸氫鈣和尿酸單鈉的比值相對過飽和，但會降低尿檸檬酸的分泌和血清碳酸氫鹽水平,。鈉引起的細胞外體液的增多可導致鈣排泄增加,，引起腎單位鈣重吸收抑制。檸檬酸分泌降低是因為碳酸氫鹽會影響鄰近腎小管細胞的檸檬酸代謝,。尿路PH值升高可能是由于碳酸氫鹽分泌增加所致,。由于腎單位內(nèi)鉀和鈣的分泌之間存在著相互關系，這也是含鉀過多的食物如蔬菜,，水果在預防結(jié)石形成中能引起關注的原因,。鉀的攝入能增加腎小管磷酸鹽的吸收。后者能抑制1,25-二羥維生素D的合成,，從而導致小腸對鈣的重吸收減少,，導致鈣分泌減少。另一個潛在的有利因素是含鉀較高的食物常為堿性,，可以反映出飲食攝入的實際碳酸氫鹽或潛在的碳酸氫鹽可以減少酸排泄凈值,，并刺激尿檸檬酸的排泄。
飲食結(jié)構(gòu)對尿石癥起病和治療的重要性幾十年來一直是爭論的焦點,。飲食中既有動物蛋白,，又有鈣，因此起到的作用也是雙相的,。Curhan等對40000名美國健康人評價了鈣的吸在飲食危險因素的地位,，他們的研究表明，隨著鈣吸收量從1050mg/天降低到600mg/天,，尿石癥形成的危險性逐漸升高,。這些發(fā)現(xiàn)可以用飲食鈣攝入影響小腸草酸鹽吸收的著名理論來解釋。因此,，前面的論述以及足量的鈣攝入對兒童正常骨代謝的確切作用都是對鈣攝入低于正常需要量的不同年齡兒童開具飲食限制處方的理論依據(jù),。
還有證據(jù)顯示碳水化合物的吸收對某些已明確的結(jié)石危險因素是有一定影響,。碳水化合物的攝入能增加尿鈣的排泄,，這是由于遠端腎小管鈣重吸收減少和小腸鈣吸收增加。多個研究表明在攝入負荷量的葡萄糖后,，尿草酸鹽的排泄會明顯增加,，近期有研究證實較高的尿石癥的發(fā)病率和復發(fā)率與肥胖，尿量較多,，以及鈣,、鈉、尿酸和草酸鹽排泄升高都有密切關系,。在肥胖患者中,，相關的代謝紊亂,，如胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥都可能導致含鈣結(jié)石的形成。近期的一項代謝研究表明胰島素抵抗與腎胺離子合成缺陷有關,，后者能導致低枸櫞酸鹽尿癥,，這是含鈣尿石癥形成的重要危險因素。高胰島素血癥可以通過增加尿鈣的排泄,，導致鈣結(jié)石的形成,。
事實表明，我們越是背離傳統(tǒng)的平衡飲食,，足量的蛋白質(zhì),，鈣，鹽,，水果和蔬菜,，加上大量的快餐食品和加工飲料，我們越是在增加自己患尿石癥的危險,。因此,，一份健康的飲食應該包含推薦量的日常所需蛋白質(zhì)和鈣，低鈉,，低草酸鹽,，以及推薦量的富含鉀的食物，這不僅僅針對患高鈣尿癥,、高尿酸尿癥,，草酸尿癥和自發(fā)性尿石癥的兒童，對預防兒童和成人尿石的形成也至關重要,。
結(jié)論
雖然過去和現(xiàn)在的流行病學調(diào)查顯示當今結(jié)石病的病理生理學結(jié)論存在較大的差異性,，然而，有一項觀察性研究的數(shù)據(jù)適用于世界任何一個地區(qū),，即：兒童和青少年尿石癥的發(fā)病率正在上升,，而在成年人中也是如此。因此,，如果我們要對一個患腎結(jié)石的患者進行檢查時,，掌握地區(qū)的差異性是必要的。已經(jīng)有證據(jù)表明飲食習慣對腎結(jié)石的形成過程中起到重要作用,，這可以幫助普通兒科醫(yī)生和兒科腎病學家為患兒的家庭在足夠的營養(yǎng)和水分攝入方面提供指南,，這類干預在可預防的腎臟疾病中不僅花費少，而且沒有痛苦,，幾個世紀來都被視為最受歡迎的推薦指南,。
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