（本報(bào)記者程守勤 通訊員羅鑫）11月22日一大早,，江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主治醫(yī)師丁愛(ài)梅,，早早就來(lái)到了中心，每周二是她坐診社區(qū)糖尿病專(zhuān)科門(mén)診的日子,。同樣早來(lái)的還有周邊社區(qū)的糖尿病人,，是什么吸引了眾多的糖尿病患者喜歡找社區(qū)醫(yī)生看病，而不是涌向更大的醫(yī)院就診呢,？ 　　院府聯(lián)合出新招,，編織出糖尿病分級(jí)診療網(wǎng) 　　南京市棲霞區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該區(qū)擁有10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，如何提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平、讓病情穩(wěn)定的慢性病患者留在社區(qū)就診,，而不是無(wú)序就醫(yī),？區(qū)衛(wèi)計(jì)局和轄區(qū)內(nèi)唯一的三甲醫(yī)院-江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)不謀而合，決定以糖尿病為突破口,，構(gòu)建院府合作主導(dǎo)下的糖尿病分級(jí)診療新模式,。 　　“我們中心服務(wù)人口約為12.9萬(wàn)人，離中心幾步之遙的丁家莊保障房小區(qū)人口就達(dá)2萬(wàn)多人,，其中糖尿病人占了不小比例,。剛開(kāi)始入住的慢性病患者看病都是舍近求遠(yuǎn)，不到中心來(lái),，著急?。?rdquo;邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任魏麗君說(shuō)：“我們是第一家開(kāi)展糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)的單位,。” 　　江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長(zhǎng),、內(nèi)分泌科主任劉超教授告訴記者,，2016年3月，該院代謝病院區(qū)與棲霞區(qū)衛(wèi)計(jì)局簽署合作協(xié)議,，把全區(qū)10個(gè)社區(qū)納入糖尿病分級(jí)診療工作體系,，首家選擇邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展試點(diǎn)。 　　“要讓糖尿病人在三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)有序分診和雙向轉(zhuǎn)診,，改變過(guò)去在社區(qū)開(kāi)藥都開(kāi)不到的問(wèn)題,，最大的難點(diǎn)就是社區(qū)醫(yī)生規(guī)范診療水平不高和社區(qū)藥品配套供應(yīng)跟不上，這是糖尿病人不分輕重緩急都往大醫(yī)院跑的重要原因,。”劉超說(shuō),。 　　為此，棲霞區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局為試點(diǎn)中心特別“開(kāi)了口子”,，凡是三甲醫(yī)院醫(yī)保目錄治療糖尿病的藥物品種,，在社區(qū)同樣配套。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院拿出社區(qū)糖尿病醫(yī)生規(guī)范診治培訓(xùn)一系列規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),，派出專(zhuān)家重點(diǎn)幫助中心打造老百姓信賴(lài)的糖尿病專(zhuān)科,，從組織架構(gòu)上編織出糖尿病分級(jí)診療網(wǎng)。棲霞區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局,、省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三方發(fā)力，重點(diǎn)提升社區(qū)醫(yī)生對(duì)糖尿病的規(guī)范診療,、慢病管理,、健康教育及早期篩查識(shí)別轉(zhuǎn)診的四大能力。 　　下沉資源傳幫帶,，社區(qū)醫(yī)生四大能力強(qiáng)起來(lái) 　　成為試點(diǎn)單位后,，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科劉超教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)始進(jìn)駐邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，副主任醫(yī)師鄭仁東等專(zhuān)家每周三天風(fēng)雨無(wú)阻駐守在中心,，開(kāi)展門(mén)診,、帶教、培訓(xùn),、查房,、指導(dǎo)。中心也創(chuàng)新社區(qū)門(mén)診模式,，挑選中心第一位碩士生丁愛(ài)梅和鄒濤2名全科醫(yī)生及2名護(hù)士與三甲醫(yī)院專(zhuān)家組成糖尿病專(zhuān)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì),，并接受系統(tǒng)培訓(xùn)、跟班學(xué)習(xí),。 　　“咱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生了,，還有大醫(yī)院專(zhuān)家坐診”，消息很快在周邊小區(qū)傳來(lái),。一段時(shí)間之后,，原先從市區(qū)四面八方遷入保障房,、仍習(xí)慣舍近求遠(yuǎn)去原來(lái)大醫(yī)院就診的糖尿病患者開(kāi)始回流。 　　在糖尿病專(zhuān)科門(mén)診,，記者碰到了60多歲的老糖友老孫,。“以前到大醫(yī)院看病人多且煩，現(xiàn)在普通問(wèn)題在家門(mén)口社區(qū)醫(yī)生就能處理,。復(fù)雜問(wèn)題在社區(qū)也能看鄭仁東副主任醫(yī)師等專(zhuān)家的門(mén)診,，不僅疑難復(fù)雜問(wèn)題能解決，而且掛號(hào)費(fèi)醫(yī)保出9塊錢(qián),，我自己只要掏1塊錢(qián),，對(duì)我們來(lái)說(shuō)就是一種福音啊,！” 　　如今,，在邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每周二,、四全天是丁愛(ài)梅和鄒濤的出診時(shí)間,，現(xiàn)在每人每天都要接診幾十位糖尿病患者。 　　中心主任魏麗君說(shuō),，省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在社區(qū)推行的糖尿病一體化診療平臺(tái)讓社區(qū)嘗到了甜頭,。隨著病人增多，2016年9月,，中心推出了糖尿病專(zhuān)科和糖尿病教育聯(lián)合門(mén)診,，專(zhuān)門(mén)安排了護(hù)士許麗等為病人提供“一對(duì)一”的全程管理服務(wù)。 　　在糖尿病教育門(mén)診,，65歲的周奶奶不停地夸著許麗護(hù)士,。“她們不僅教我怎么服藥、鍛煉,、飲食,，還留下了電話，隨時(shí)可以打電話咨詢(xún),，真是太方便了，講的知識(shí)跟大醫(yī)院一樣,。” 　　與社區(qū)醫(yī)護(hù),、社區(qū)居民“打成一片”的鄭仁東副主任醫(yī)師體會(huì)最深。一年多試點(diǎn)下來(lái),，中心全體醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)接受了糖尿病規(guī)范化診治培訓(xùn),，特別是糖尿病專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)對(duì)糖尿病規(guī)范診療、慢病管理,、健康指導(dǎo),、危急重癥篩查判斷等四種能力明顯提升,。 　　從今年8月起，該中心還引進(jìn)了糖尿病達(dá)標(biāo)管理平臺(tái),，采用病房,、門(mén)診一體化管理，目前管理人數(shù)超過(guò)了200人,。在門(mén)診,、病房，社區(qū)健康教育護(hù)士每月開(kāi)展一次大課堂健康教育,，采用胰島素和血糖監(jiān)測(cè)演示,、中醫(yī)康復(fù)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、食物模型,、發(fā)放糖尿病健康教育小冊(cè)子和處方,、建立糖尿病微信群等多樣化的形式開(kāi)展健康教育與健康指導(dǎo)。 　　雙向轉(zhuǎn)診有機(jī)制,，各司其職讓病人合理分流 　　“我就是在社區(qū)看病時(shí),，丁愛(ài)梅醫(yī)生認(rèn)為我的血糖大劑量胰島素都降不下來(lái)，才把我轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院來(lái)的,。”住在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院代謝病院區(qū)的62歲的張女士對(duì)現(xiàn)在家門(mén)口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心贊不絕口,。 　　分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診不僅為社區(qū)患者帶來(lái)了便利,，而且激活了社區(qū)醫(yī)生的工作激情,。丁愛(ài)梅介紹，現(xiàn)在,，每個(gè)月她所在的中心都能發(fā)現(xiàn)近10例糖尿病酮癥酸中毒,、糖尿病并發(fā)急性感染、糖尿病足病,、糖尿病腎病等患者,，第一時(shí)間通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)至省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù),、隨訪隨診,。目前，邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)放的30張病床中,，約有一半住著糖尿病患者,，他們?cè)敢庾≡谏鐓^(qū)接受血糖控制和相關(guān)康復(fù)治療。 　　“令人欣慰的是,，不僅糖尿病人分診流向趨于正常,，而且大大改善了試點(diǎn)區(qū)域糖尿病人血糖控制水平。”江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長(zhǎng)劉超說(shuō),。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，社區(qū)實(shí)行糖尿病人規(guī)范化管理后,，糖尿病人認(rèn)知程度由不足40%上升到90%多，空腹血糖由9.4降為6.8,，餐后2小時(shí)血糖由13.2下降到7.6,，糖化血紅蛋白也由7.9降低到6.8。 　　魏麗君還向記者展示了一項(xiàng)標(biāo)志性成果：今年7月,，該中心申報(bào)的糖尿病特色專(zhuān)科,，被南京市評(píng)為市級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室。魏麗君興奮地說(shuō),，這個(gè)榮譽(yù)含金量很高,，一石激起千層浪，現(xiàn)在中心上下發(fā)展氛圍非常好,，加上中心根據(jù)工作量,、群眾滿(mǎn)意度等指標(biāo)配套推出績(jī)效考核機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員積極性更高了,。 　　丁愛(ài)梅說(shuō),，服務(wù)能力提升得到了社區(qū)居民認(rèn)可，讓自己第一次感到明顯的職業(yè)成就感,，跟她的團(tuán)隊(duì)簽約的居民明顯增多,，目前達(dá)到了400多人，收入待遇也隨之提高了不少,。更讓丁愛(ài)梅等人驕傲的是,，一年多來(lái)，她和自己的團(tuán)隊(duì)先后發(fā)表了三篇學(xué)術(shù)論文,，還參加了部分課題研究,，收獲很大。 　　劉超表示,，試點(diǎn)的情況鼓舞人心,，目前該院已完成棲霞區(qū)全區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病分級(jí)診療整體系統(tǒng)化培訓(xùn)，很快將把糖尿病分級(jí)診療南京“棲霞模式” 試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)向全區(qū)推廣,。