（本報記者程守勤 通訊員羅鑫）11月22日一大早,，江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主治醫(yī)師丁愛梅，早早就來到了中心,，每周二是她坐診社區(qū)糖尿病?？崎T診的日子。同樣早來的還有周邊社區(qū)的糖尿病人,，是什么吸引了眾多的糖尿病患者喜歡找社區(qū)醫(yī)生看病,，而不是涌向更大的醫(yī)院就診呢？ 院府聯(lián)合出新招,，編織出糖尿病分級診療網(wǎng) 南京市棲霞區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，該區(qū)擁有10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，如何提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平,、讓病情穩(wěn)定的慢性病患者留在社區(qū)就診,，而不是無序就醫(yī)？區(qū)衛(wèi)計(jì)局和轄區(qū)內(nèi)唯一的三甲醫(yī)院-江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)不謀而合,，決定以糖尿病為突破口,，構(gòu)建院府合作主導(dǎo)下的糖尿病分級診療新模式。 “我們中心服務(wù)人口約為12.9萬人,，離中心幾步之遙的丁家莊保障房小區(qū)人口就達(dá)2萬多人,，其中糖尿病人占了不小比例。剛開始入住的慢性病患者看病都是舍近求遠(yuǎn),，不到中心來,，著急啊,！”邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任魏麗君說：“我們是第一家開展糖尿病分級診療試點(diǎn)的單位,。” 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長、內(nèi)分泌科主任劉超教授告訴記者,，2016年3月,，該院代謝病院區(qū)與棲霞區(qū)衛(wèi)計(jì)局簽署合作協(xié)議，把全區(qū)10個社區(qū)納入糖尿病分級診療工作體系,，首家選擇邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展試點(diǎn),。 “要讓糖尿病人在三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)有序分診和雙向轉(zhuǎn)診,，改變過去在社區(qū)開藥都開不到的問題，最大的難點(diǎn)就是社區(qū)醫(yī)生規(guī)范診療水平不高和社區(qū)藥品配套供應(yīng)跟不上,，這是糖尿病人不分輕重緩急都往大醫(yī)院跑的重要原因,。”劉超說。 為此,，棲霞區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局為試點(diǎn)中心特別“開了口子”,，凡是三甲醫(yī)院醫(yī)保目錄治療糖尿病的藥物品種，在社區(qū)同樣配套,。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院拿出社區(qū)糖尿病醫(yī)生規(guī)范診治培訓(xùn)一系列規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),，派出專家重點(diǎn)幫助中心打造老百姓信賴的糖尿病專科,，從組織架構(gòu)上編織出糖尿病分級診療網(wǎng),。棲霞區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局、省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三方發(fā)力,，重點(diǎn)提升社區(qū)醫(yī)生對糖尿病的規(guī)范診療、慢病管理,、健康教育及早期篩查識別轉(zhuǎn)診的四大能力。 下沉資源傳幫帶,，社區(qū)醫(yī)生四大能力強(qiáng)起來 成為試點(diǎn)單位后,，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科劉超教授團(tuán)隊(duì)開始進(jìn)駐邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，副主任醫(yī)師鄭仁東等專家每周三天風(fēng)雨無阻駐守在中心,，開展門診,、帶教、培訓(xùn),、查房,、指導(dǎo)。中心也創(chuàng)新社區(qū)門診模式,，挑選中心第一位碩士生丁愛梅和鄒濤2名全科醫(yī)生及2名護(hù)士與三甲醫(yī)院專家組成糖尿病?？坡?lián)合團(tuán)隊(duì)，并接受系統(tǒng)培訓(xùn),、跟班學(xué)習(xí),。 “咱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有糖尿病專科醫(yī)生了,，還有大醫(yī)院專家坐診”,，消息很快在周邊小區(qū)傳來。一段時間之后,，原先從市區(qū)四面八方遷入保障房,、仍習(xí)慣舍近求遠(yuǎn)去原來大醫(yī)院就診的糖尿病患者開始回流,。 在糖尿病專科門診,，記者碰到了60多歲的老糖友老孫,。“以前到大醫(yī)院看病人多且煩，現(xiàn)在普通問題在家門口社區(qū)醫(yī)生就能處理,。復(fù)雜問題在社區(qū)也能看鄭仁東副主任醫(yī)師等專家的門診,，不僅疑難復(fù)雜問題能解決，而且掛號費(fèi)醫(yī)保出9塊錢,，我自己只要掏1塊錢,，對我們來說就是一種福音啊,！” 如今,，在邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每周二,、四全天是丁愛梅和鄒濤的出診時間,，現(xiàn)在每人每天都要接診幾十位糖尿病患者。 中心主任魏麗君說,，省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在社區(qū)推行的糖尿病一體化診療平臺讓社區(qū)嘗到了甜頭,。隨著病人增多，2016年9月,，中心推出了糖尿病?？坪吞悄虿〗逃?lián)合門診，專門安排了護(hù)士許麗等為病人提供“一對一”的全程管理服務(wù),。 在糖尿病教育門診,，65歲的周奶奶不停地夸著許麗護(hù)士。“她們不僅教我怎么服藥,、鍛煉,、飲食，還留下了電話,，隨時可以打電話咨詢,，真是太方便了，講的知識跟大醫(yī)院一樣,。” 與社區(qū)醫(yī)護(hù),、社區(qū)居民“打成一片”的鄭仁東副主任醫(yī)師體會最深。一年多試點(diǎn)下來,，中心全體醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)接受了糖尿病規(guī)范化診治培訓(xùn),，特別是糖尿病專科團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)對糖尿病規(guī)范診療,、慢病管理,、健康指導(dǎo),、危急重癥篩查判斷等四種能力明顯提升。 從今年8月起,，該中心還引進(jìn)了糖尿病達(dá)標(biāo)管理平臺,，采用病房、門診一體化管理,，目前管理人數(shù)超過了200人,。在門診、病房,，社區(qū)健康教育護(hù)士每月開展一次大課堂健康教育,，采用胰島素和血糖監(jiān)測演示、中醫(yī)康復(fù)和運(yùn)動指導(dǎo),、食物模型,、發(fā)放糖尿病健康教育小冊子和處方、建立糖尿病微信群等多樣化的形式開展健康教育與健康指導(dǎo),。 雙向轉(zhuǎn)診有機(jī)制,，各司其職讓病人合理分流 “我就是在社區(qū)看病時，丁愛梅醫(yī)生認(rèn)為我的血糖大劑量胰島素都降不下來,，才把我轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院來的,。”住在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院代謝病院區(qū)的62歲的張女士對現(xiàn)在家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心贊不絕口。 分級診療,、雙向轉(zhuǎn)診不僅為社區(qū)患者帶來了便利,，而且激活了社區(qū)醫(yī)生的工作激情。丁愛梅介紹,，現(xiàn)在，每個月她所在的中心都能發(fā)現(xiàn)近10例糖尿病酮癥酸中毒,、糖尿病并發(fā)急性感染,、糖尿病足病、糖尿病腎病等患者,，第一時間通過雙向轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)至省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療,，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)、隨訪隨診,。目前,，邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開放的30張病床中，約有一半住著糖尿病患者,，他們愿意住在社區(qū)接受血糖控制和相關(guān)康復(fù)治療,。 “令人欣慰的是，不僅糖尿病人分診流向趨于正常,，而且大大改善了試點(diǎn)區(qū)域糖尿病人血糖控制水平,。”江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長劉超說,。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)實(shí)行糖尿病人規(guī)范化管理后,，糖尿病人認(rèn)知程度由不足40%上升到90%多,，空腹血糖由9.4降為6.8，餐后2小時血糖由13.2下降到7.6,，糖化血紅蛋白也由7.9降低到6.8,。 魏麗君還向記者展示了一項(xiàng)標(biāo)志性成果：今年7月，該中心申報的糖尿病特色?？?，被南京市評為市級基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室。魏麗君興奮地說,，這個榮譽(yù)含金量很高,，一石激起千層浪，現(xiàn)在中心上下發(fā)展氛圍非常好,，加上中心根據(jù)工作量,、群眾滿意度等指標(biāo)配套推出績效考核機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員積極性更高了,。 丁愛梅說,，服務(wù)能力提升得到了社區(qū)居民認(rèn)可，讓自己第一次感到明顯的職業(yè)成就感,，跟她的團(tuán)隊(duì)簽約的居民明顯增多,，目前達(dá)到了400多人，收入待遇也隨之提高了不少,。更讓丁愛梅等人驕傲的是,，一年多來，她和自己的團(tuán)隊(duì)先后發(fā)表了三篇學(xué)術(shù)論文,，還參加了部分課題研究,，收獲很大。 劉超表示,，試點(diǎn)的情況鼓舞人心,，目前該院已完成棲霞區(qū)全區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病分級診療整體系統(tǒng)化培訓(xùn)，很快將把糖尿病分級診療南京“棲霞模式” 試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)向全區(qū)推廣,。
