7月11日上午,，北京衛(wèi)計委副主任鐘東波分享了他對三明醫(yī)改模式的觀察與思考,。
三明模式不是簡單控費
首先鐘東波副主任推薦閱讀財政部、江宇和李玲等撰寫的介紹三明模式的調(diào)研報告或文章,，認為這些報告,、文章比較全面地介紹了三明醫(yī)改模式的背景和要點,。他認為，三明醫(yī)改模式確實起因于當?shù)蒯t(yī)?！叭氩环蟪觥痹斐傻馁M用壓力，但是不能認為三明醫(yī)改的特色和經(jīng)驗就是控費,，這種認識只能說明對三明醫(yī)改的精髓和我國醫(yī)療體制的核心問題缺乏深刻而準確的把握,。實際情況是在問題引導下，三明醫(yī)改觸及了醫(yī)改最核心問題,，即院長和醫(yī)生的激勵約束機制問題（鐘主任諧稱之為公立醫(yī)院改革的“兩個人理論”,，因為公立醫(yī)院最簡單的理論模型就是，政府委托院長管理醫(yī)院,、院長組織醫(yī)生向公民提供公共醫(yī)療服務(wù)）,，從而為全面解決醫(yī)療體系各類問題奠定了微觀制度基礎(chǔ)。這就是為什么同樣實行藥品零加價,，其他地方不能取得與三明同樣效果的深層原因,。
當前醫(yī)療體制的根本缺陷
鐘東波副主任提出，當前醫(yī)療體制存在種種問題,，比如：
1. 醫(yī)療費用過快上漲,。如果當前的模式持續(xù)下去，不僅僅是三明出現(xiàn)醫(yī)保赤字,，全國各地的醫(yī)保遲早都將出現(xiàn)赤字,；
2. 醫(yī)療安全質(zhì)量堪憂。比起費用赤字,，更可怕的是在當前的模式下,，供方傾向濫用藥、濫檢查,、忽視護理,，醫(yī)療安全質(zhì)量存在巨大隱患；
3. 醫(yī)療資源配置扭曲,。在當前模式下,，公立醫(yī)院根本不會安守功能定位，而是盲目擴張規(guī)模,、追求豪華設(shè)施,、熱衷特需醫(yī)療，從基層醫(yī)療機構(gòu),、私立醫(yī)療機構(gòu)吸引病人和資源,；
4. 醫(yī)患信任缺失。在當前模式下,，醫(yī)生在堅守職業(yè)道德和個人利益之間存在道德困境,，難以做到病人利益至上,，反而喪失了患者信任，醫(yī)患矛盾尖銳,，并趨于惡化,。
那么上述問題的根源何在呢？
鐘主任回顧了我國近50年醫(yī)改的過程,，認為醫(yī)療各種亂象的根源在于：形成了醫(yī)院和醫(yī)生的逐利機制,，即機構(gòu)層面的結(jié)余分配、人員層面的收入掛鉤,，讓醫(yī)院和醫(yī)生不是基于醫(yī)學規(guī)范和病人病情,，而是基于經(jīng)濟利益來選擇醫(yī)療行為。
鐘主任認為,，從1960到1979年,，我國政府對公立醫(yī)院采取包工資制度，除了基本建設(shè)和醫(yī)用設(shè)備,，醫(yī)生的工資也由國家予以保障,。當時雖然也有藥品加成政策，但并未出現(xiàn)過度醫(yī)療,、濫用藥物等行為,，其根本原因就在于此。1979年開始的改革,，為了調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員擴大服務(wù)的積極性,，把財務(wù)管理辦法從統(tǒng)籌統(tǒng)支改成“收入歸己、結(jié)余留用” ,，在事業(yè)單位工資受到嚴格管制的情況下,，除了規(guī)定醫(yī)院結(jié)余的部分收入可以由醫(yī)院用于人員分配外，還在科室實行二級核算制度,，將醫(yī)務(wù)人員的收入直接與醫(yī)藥收入掛鉤,，從此醫(yī)院在逐利的道路上越走越遠。
鐘主任說,，當初的改革的原因是,，醫(yī)務(wù)工作者積極性不足、設(shè)備落后,、服務(wù)能力不足,，當時的改革有一定的合理性。但新體制下,，積極性有了,，但卻因為逐利機制的形成，導致上述問題出現(xiàn)并日趨嚴重和普遍,。
三明模式精髓：改革院長與醫(yī)生激勵模式
“三明模式既說明了醫(yī)療供方改革的重要性,，也說明供方改革的巨大空間,！” 鐘東波認為，三明在改革之前出現(xiàn)的嚴重問題和改革所取得的巨大成效充分說明,，那些認為政府只要舉辦醫(yī)療保險,、由醫(yī)療保險向市場購買醫(yī)療服務(wù)就可以了的觀點是多么脫離實際。醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性決定,，政府必須干預醫(yī)療服務(wù)體系的資源配置,、干預醫(yī)療機構(gòu)的微觀制度安排。他說,，為什么在經(jīng)濟領(lǐng)域的微觀主體都是營利性機構(gòu)—企業(yè)，而醫(yī)療領(lǐng)域強調(diào)以公立醫(yī)療機構(gòu)和私立非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體和主導,，這都是由醫(yī)療領(lǐng)域的特殊經(jīng)濟技術(shù)特點和社會目標所決定的,。
鐘主任認為，三明模式從控費入手,，通過實施高的年薪制和全面的績效考核,、藥品監(jiān)控、反商業(yè)賄賂,，改革了院長和醫(yī)生的激勵約束機制,，成功改變了醫(yī)院的逐利機制，進而為控制醫(yī)療費用,、提升醫(yī)療質(zhì)量,、優(yōu)化資源配置、改善醫(yī)患關(guān)系奠定了微觀制度基礎(chǔ),。其余政策基本上可以分為兩組,，一組是保障激勵約束機制的實現(xiàn)，如財政補助政策,、價格調(diào)整政策,，一組是充分利用機制改變帶來的制度紅利，如零加成政策,、限價招標采購政策等,。在這些政策措施中，改革院長和醫(yī)生的激勵約束機制,，無疑處于中心的位置,。
三明醫(yī)改取得了顯著的成效。即使不考慮其它制度紅利,，單純從控制醫(yī)藥費用看,，成效就已經(jīng)十分可觀。據(jù)主刀三明醫(yī)改的三明市副市長詹積富介紹,，三明全市藥品費用從2011年約9億元下降到2012年的7.46億元,，再下降到2013年的5.67億元,，藥品占比由2011年47.1%下降到2013年的28.2%，遠低于全省40%的水平,。如不進行改革,，2013年的藥品支出將超過13億元，這一進一出就節(jié)約了7.3億多元藥品費用,。
鐘東波副主任說,，三明醫(yī)改模式的成功，充分說明目前由于機制不合理導致的資源浪費規(guī)模有多么龐大,，也表明供方改革的空間有多么巨大,。三明通過改革，在就診人數(shù)和全國一樣較快增長的情況下,，成功控制住了醫(yī)療費用的過快上漲,，醫(yī)保省錢、醫(yī)院增收,、醫(yī)生陽光收入增加,、患者滿意，形成了多方得利的局面,。
“很多衛(wèi)生系統(tǒng)的同行和專家認為,，三明模式中財政沒有多出錢，以此為理由反對三明模式,，我個人并不認同,。”鐘說,，政府的辦醫(yī)責任,，包括三個方面，制度設(shè)計,、財政投入和治理監(jiān)督,，在三者之中，制度設(shè)計是首要的責任,?！柏斦哟笸度胗星疤帷拗谱」⑨t(yī)院的逐利傾向，否則投入將是個無底洞,?！辩娭魅握f，衛(wèi)生部原部長高強同志曾經(jīng)深刻地講過,，如果不改革公立醫(yī)院的逐利機制,，增加公立醫(yī)院投入無異于擴大其逐利能力。鐘主任和財政部的不少官員都有交流,，財政部門并不是不愿意增加醫(yī)療投入,，財政部門是希望錢花得明白,、花得物有所值，花錢買到新機制,。衛(wèi)生行政部門必須要從大局出發(fā),，理解財政部門的這一立場，共同推進體制機制改革,。相信在體制機制改革到位后,，財政部門將樂于增加對公立醫(yī)院的投入。
鐘認為,，醫(yī)改需要政府設(shè)計出醫(yī)方與患者利益兼容的機制,，在這個前提下，政府通過增加財政投入和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格解決醫(yī)療服務(wù)成本的補償問題,，衛(wèi)生行政部門做好治理和監(jiān)督,，才能形成良好的醫(yī)療體系。三明模式,，無疑是一個成功的樣板,。需要強調(diào)的是,，醫(yī)務(wù)人員實行高的年薪制,，并非都需財政保障，只要確定標準,、納入成本,，就可以達到切斷醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)藥收入關(guān)系、維護公益性的作用,。像美國梅奧診所那樣的私立非營利性醫(yī)院,，實行薪金制，政府沒有財政補助,，成本主要通過收費補償,，也同樣具有很好的公益性。
隨著改革的推進,，三明模式也不僅僅著眼于解決費用問題,，而是開始深化拓展。鐘東波說,，他已經(jīng)建議三明市政府領(lǐng)導,，從三個方面進一步釋放體制機制改革的制度的紅利。一是開展循證醫(yī)學研究和衛(wèi)生經(jīng)濟技術(shù)評估,，推廣臨床路徑和臨床醫(yī)療最佳實踐,，實現(xiàn)醫(yī)療行為的理性化、規(guī)范化,，提高醫(yī)療質(zhì)量,，提升技術(shù)效率,。二是推行基層首診、分級診療,、雙向轉(zhuǎn)診,，讓病人在合適的地方得到合適的治療，提高配置效率,。三是增進醫(yī)患互信,，加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,。
三明模式在全國推廣只欠決心
三明模式未來能否全國推廣,？鐘主任認為，6月份在三明召開的“公立醫(yī)院改革座談會”,，是由國家衛(wèi)生計生委和財政部力聯(lián)合推進的,，這表明三明醫(yī)改模式得到兩個部門的共同認可，這是十分不容易的,。據(jù)了解,，參加會議的各地代表也對三明醫(yī)改給予高度評價。
“我個人認為,，三明醫(yī)改模式必將全國推廣,！與很多人認為三明具有特殊條件，無法推廣的觀點不同,，我認為三明醫(yī)改模式有三個普遍性,！”說起三明醫(yī)改的前景，鐘主任旗幟鮮明：
第一,、針對的問題有普遍性,。就是公立醫(yī)院的逐利機制問題，這個問題是普遍存在的,，產(chǎn)生的后果也是相同的,。
第二、采用的辦法有普遍性,。從國際比較制度研究看,，醫(yī)生薪酬具有“高水平、不掛鉤,、透明化”三大特征與要求,。國際上醫(yī)生的收入多數(shù)是“高收入”，是當?shù)仄骄用袷杖氲?-5倍,；“不掛鉤”,，醫(yī)生收入不和醫(yī)藥收入掛鉤（據(jù)《醫(yī)學界》了解，國外全科醫(yī)生收入多與服務(wù)量掛鉤，但?？漆t(yī)生收入多不和服務(wù)量掛鉤）,；“透明化”，收入應該合法透明,，彰顯價值,，便于監(jiān)督。三明醫(yī)改的核心舉措,，是對院長和醫(yī)生實行高的年薪制,，這是符合國際慣例的改革舉措。
第三,、醫(yī)改的條件有普遍性,。在扭曲的激勵機制之下，醫(yī)藥費用過快上漲,，形成“虛胖”的費用水平,，通過激勵約束機制改革，完全可以在調(diào)動院長和醫(yī)生積極性的前提下,，實現(xiàn)醫(yī)藥費用的下降,，這一條件在全國是普遍存在。
由于上述原因,，鐘主任認為,，三明醫(yī)改完全可以推廣到全國去——“理論上可行，技術(shù)上可行,，經(jīng)濟上可行”,。還差些什么呢,？
鐘主任認為,，領(lǐng)導人的政治決心是最重要的。三明與其他地方的不同,，就在于此,，有明白的醫(yī)改當家人，有全力支持醫(yī)改的市委書記,、市長,，他們敢于擔當下決心推進醫(yī)改，把正確的思路付諸實踐,，三明模式就這么誕生了,。理論、技術(shù),、經(jīng)濟上的可行性是不可逾越的,，而政治的可行性，就在于領(lǐng)導人的決心和魄力，敢不敢為群眾的利益,，突破利益固化的藩籬,。
“三明醫(yī)改模式推至全國，其實只在領(lǐng)導人的一念之間,?！辩娭魅握f。
