在從外延式擴張轉變?yōu)閮?nèi)涵式建設的道路上,，大醫(yī)院應該“大”在哪里？好醫(yī)院又該“好”在哪里,？一年一度的“中國最佳醫(yī)院綜合排行榜”不僅逐漸贏得了業(yè)內(nèi)認可,，也成為越來越多患者看病就醫(yī)的風向標。在這張由復旦大學醫(yī)院管理研究所組織評選的“榜單”上,，位列前茅的知名醫(yī)院,，靠的都是學科建設、臨床技術和科研水平,。
■引導醫(yī)院不以規(guī)模論英雄
由于政府投入缺位,，醫(yī)院為了生存，難免會有逐利傾向,。一家大型醫(yī)院的院長說,，院長們見面總是熱衷談論：“你們醫(yī)院去年收入多少？”要改變這種狀況,，政府必須給公立醫(yī)院營造一個更關注醫(yī)療質(zhì)量的外部環(huán)境,。
上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務副主任金春林認為，目前,，評價醫(yī)院和院長,，對現(xiàn)有資源利用效率等內(nèi)涵性指標的關注還不夠，對醫(yī)療機構的激勵機制必須轉變,，政策指揮棒應鼓勵醫(yī)院遵照規(guī)劃,、回歸公益性。
一位醫(yī)改專家對記者說,，要控制公立醫(yī)院規(guī)模,，政府一要管住“名”，二要管住“利”,。
對于公立醫(yī)院來說,，最重要的“名”就是醫(yī)院等級評審。這位專家認為,，要引導醫(yī)院注重內(nèi)涵建設,，醫(yī)院等級評審就不能光看門診量、住院量多少,，而要看開展的手術技術含量,、對基層人才培養(yǎng)的支持力度有多大。相應級別的醫(yī)院,，復雜手術比例必須達標,，如果簡單手術做得越多、評級越低,，醫(yī)院還會熱衷擴床嗎,？
據(jù)記者了解,，目前，我國一些三甲醫(yī)院雖然擁有幾千張床位,，卻連一個國家重點?？贫紱]有，在床位大量增加的同時,，醫(yī)務人員尤其是護士人手并沒有相應增加,。
沈陽軍區(qū)總醫(yī)院院長孟威宏認為，醫(yī)院等級評審應更加強調(diào)重點學科建設,、手術質(zhì)量,、感染率控制等指標，把院長的興奮點引導到對醫(yī)療質(zhì)量的追求上,。
在醫(yī)保基金日益成為公立醫(yī)院主要收入的情況下,，上述醫(yī)改專家認為,，醫(yī)保制度作為最有“利”的經(jīng)濟手段，應該在提高基金的使用效率上有所作為,。當前,，醫(yī)保制度的關注點不是精細化管理，而是如何籌措資金,、確?；鸢踩@就使得按病種付費的地區(qū),，醫(yī)院必須“走量”,、盡量多收輕病人，按項目收費的地方,，醫(yī)院則難免會開大處方,、濫檢查、多住院,。
“醫(yī)療質(zhì)量指標應該盡快納入醫(yī)保賠付標準,。”孟威宏建議,，醫(yī)保制度應鼓勵大醫(yī)院看別的醫(yī)院看不了的病,，如果醫(yī)院感染率上升、住院時間延長,、并發(fā)癥增多,，醫(yī)保應該少付甚至拒付。
■好醫(yī)院應引領學科發(fā)展
在“中國最佳醫(yī)院綜合排行榜”上,，連續(xù)多年名列榜首的北京協(xié)和醫(yī)院,，即便在2012年新大樓建成后,，床位數(shù)也僅為2200張。該院一位醫(yī)生告訴記者,，協(xié)和醫(yī)院內(nèi)部也有爭論,，有人擔心，如果規(guī)模不夠大,，在競爭中會處于不利位置,。但醫(yī)院還是頂住了壓力，因為在“協(xié)和人”看來,，評價一家醫(yī)院的好壞,，拼的不是床位，而是能不能引領學科發(fā)展,。
作為北京協(xié)和醫(yī)院傳統(tǒng)的優(yōu)勢學科,，風濕免疫科僅有68張病床。據(jù)記者了解,，在該科月門診量達1萬人次,、住院患者已經(jīng)排到3個月之后的情況下，搬到新大樓后,，風濕免疫科仍然一張床位也不會增加,。
“床位的增加不代表水平的提高?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院風濕免疫科主任張奉春對記者說,，如果把協(xié)和現(xiàn)有床位再擴大一倍，也能住得滿,，但不同層次的醫(yī)院分工不同,，對于協(xié)和這樣級別的醫(yī)院，應該做的是別人做不了的事情,，協(xié)和的醫(yī)生也不應該只是忙忙碌碌給病人看病,，而是要拿出一定時間去思考、總結,、研究,，不斷創(chuàng)造新的治療方法，引領醫(yī)學的發(fā)展,?！胺駝t協(xié)和擴得再大，又能看多少病人,？”
“優(yōu)質(zhì)的綜合醫(yī)院越來越注重多學科合作,。”張奉春說，當遇到多系統(tǒng)損傷等危重病人時,，需要的是多學科的支持和合作,，這樣的實力僅靠單純增加床位是不能擁有的。
位列榜單第二位的華西醫(yī)院,，在2007年增至4000多張床位后,，基本停下了擴張的腳步。一位華西醫(yī)院醫(yī)生告訴記者,，等醫(yī)院新院區(qū)建成后,，醫(yī)院本部不僅不會擴床，反而會適當縮減,。
據(jù)記者了解,，目前，華西醫(yī)院等待住院的入院證有8000多張,，床位仍是供不應求,。但華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長石應康告訴記者，早在2010年,，華西醫(yī)院就提出口號：不做人人喊打的大象,。在達到一定規(guī)模后，作為疑難危重治療中心,，華西醫(yī)院要專注于學科建設、多學科協(xié)作,、疑難復雜病癥治療以及精細化管理,。“我們有了金剛鉆,，要攬的是瓷器活,，而不再做簡單的陶器了?！?/p>
石應康說,，病床多了，成本也隨之提高了,，必須通過管理實現(xiàn)資源的充分利用,，降低成本。在美國,，60%的非急診手術,、選擇性手術都是在日間完成的，這一數(shù)字在丹麥更是達到89%,，也就是說大部分手術病人24小時就可以出院,，不用住院治療。近年來，華西醫(yī)院充分發(fā)展日間手術,，僅有30張病床的日間手術中心,，一年能完成1萬多臺手術。
■靠帶動基層釋放優(yōu)質(zhì)資源
對于緊急叫停令,，一些公立醫(yī)院院長還有疑問：大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人才淤積,，教學醫(yī)院更是不缺學科帶頭人和優(yōu)秀人才，醫(yī)院規(guī)模太小,，人才怎么施展,？優(yōu)質(zhì)資源怎么釋放？
盡管周邊大醫(yī)院不斷擴張床位,，現(xiàn)有1800張床位的鄭州市中心醫(yī)院并沒有走擴張之路,，而是聯(lián)合鄭州市區(qū)及周邊縣40多家醫(yī)院、衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，開展雙向轉診,、遠程醫(yī)療,，幫助基層提高醫(yī)療技術。
該院院長郝義彬?qū)τ浾哒f,，病人能否留在基層,，大醫(yī)院說了不算，但也不是一點忙都幫不上,。大醫(yī)院技術強,、服務好，患者愿意來,，通過醫(yī)聯(lián)體,，在急性控制期治療完成后，我們會鼓勵患者,，回社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行康復,，醫(yī)院的專家會去查房、跟蹤治療,，對于基層的重病人,，我們也會和基層醫(yī)院協(xié)商，轉到我們醫(yī)院,。
隨著醫(yī)改的深入,，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源依然匱乏的問題日益突出，國家衛(wèi)生計生委所屬衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室副主任黃二丹對記者說,，正是為了將高度密集的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源釋放出來,，醫(yī)改政策才會鼓勵公立醫(yī)院和社會資本合作,，支持大醫(yī)院在郊區(qū)和資源缺乏的地方建新院、分院,，或是聯(lián)合基層組建醫(yī)聯(lián)體,，實際上是給優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源釋放開了一個口子。
浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭認為,，大醫(yī)院的大應該體現(xiàn)在帶動基層,、輻射基層。對于強調(diào)公益性的大型公立醫(yī)院來講,，應該更多承擔社會責任,，不是把基層醫(yī)院的病人給搶走，而是要帶動基層,，把所在地區(qū)的醫(yī)療力量帶動起來,，實現(xiàn)共同發(fā)展。
遼寧省衛(wèi)生計生委主任王大南表示,，暫停公立醫(yī)院過快擴張只是第一步,，引導優(yōu)質(zhì)資源下沉才是關鍵。下一步,，遼寧省將探索建立緊密型醫(yī)聯(lián)體,，分析外轉病人結構，提高基層醫(yī)院外傳病人較多的科室的診療水平,；改革職稱晉升辦法,，落實城市大醫(yī)院醫(yī)務人員晉升高級職稱前到基層服務半年的政策，促進高層次人才培養(yǎng)和衛(wèi)生人力資源向基層合理流動,，充分發(fā)揮大醫(yī)院的管理,、技術、人才優(yōu)勢,，加強上下聯(lián)動，最大限度地提高幫扶效能,。
