本輪新醫(yī)改寄希望于分級(jí)診療以提高醫(yī)療資源配置效率，緩解醫(yī)療資源的供需矛盾,。在浙江省之前,，北京市剛剛高調(diào)宣布開展這一改革，并提出了從人事薪酬政策入手的核心改革辦法,。而另一醫(yī)療資源高地上海,，也在2013年加速推進(jìn)意在分級(jí)診療的家庭醫(yī)生制度。
不過(guò),，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相對(duì)薄弱,，以及醫(yī)保支付方式改革的滯后，使得分級(jí)診療比較難推行下去,。浙江省醫(yī)改辦的一位人士10月23日對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道審慎表示,，類似困境國(guó)外也有，分級(jí)診療這一辦法“可以試試”,。
分步啟動(dòng)
浙江省的分級(jí)診療改革,，旨在建立雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療體系運(yùn)作新秩序，實(shí)行當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)首診制,，除了危急患者需要采取緊急措施,、手術(shù)病人復(fù)診、急診和特殊情況（如在外地工作）等,，參保人員需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)首診,，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定是否需要轉(zhuǎn)診。
《浙江省分級(jí)診療服務(wù)規(guī)范》對(duì)此進(jìn)行了細(xì)化,，分別規(guī)定了向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診的六條標(biāo)準(zhǔn),。其中向上轉(zhuǎn)診的考慮主要涉及診療安全和核準(zhǔn)業(yè)務(wù)范圍的規(guī)范，而慢性病病例和常見(jiàn)病,、多發(fā)病病例向下轉(zhuǎn)診的規(guī)定,，顯然側(cè)重于提高醫(yī)療資源使用效率。
根據(jù)《浙江省分級(jí)診療試點(diǎn)工作實(shí)施方案》,，已成為省級(jí)醫(yī)改試點(diǎn)的地區(qū)先行啟動(dòng),。今年10月底前，淳安縣,，寧波市北侖區(qū),、文成縣、永嘉縣,、樂(lè)清市,、平陽(yáng)縣、海鹽縣等8個(gè)縣啟動(dòng)試點(diǎn),；12月底前,，溫州市、紹興市作為市級(jí)試點(diǎn)對(duì)象,，在全市范圍內(nèi)啟動(dòng)試點(diǎn),；義烏市啟動(dòng)試點(diǎn)。
2015年3月底前,，浙江省內(nèi)相對(duì)不那么發(fā)達(dá)的16個(gè)區(qū)縣市啟動(dòng)試點(diǎn),，其他設(shè)區(qū)的市在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上適時(shí)啟動(dòng)。
浙江省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處處長(zhǎng)王楨透露,，省會(huì)杭州市的試點(diǎn)預(yù)計(jì)將在兩年內(nèi)進(jìn)行,?！昂贾菔嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)比較多，情況比較復(fù)雜,，所以試點(diǎn)時(shí)間較晚,。”他說(shuō),，在3-5年內(nèi),，浙江省將初步建立起一套分級(jí)診療體系。
效果存疑
為了引導(dǎo)患者下沉,，浙江省設(shè)計(jì)了差別化的醫(yī)保支付比例,。比如參保人員原則上應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)首診，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定是否需要轉(zhuǎn)診,，否則未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在原有基礎(chǔ)上將明顯下降。
王楨表示,，報(bào)銷比例的梯度由地方政府根據(jù)各自情況來(lái)決定,，力求拉開檔次。但是浙江省醫(yī)改辦的人士在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道采訪時(shí)坦率表示,，基本醫(yī)保的定位決定了其偏重福利的性質(zhì),，報(bào)銷梯度的拉開比較有限，“基本管不住”相對(duì)富裕的浙江省參保者,。
更為根本的問(wèn)題是,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平相對(duì)薄弱，患者不夠信任影響了分級(jí)診療的實(shí)施,。這個(gè)尷尬也體現(xiàn)在浙江省此次出臺(tái)的分級(jí)醫(yī)療實(shí)施政策中：文件并沒(méi)有一步到位規(guī)定首診去“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”,，而是“當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)”。舉例而言,，杭州市內(nèi)某城區(qū)的參保者,，可以選擇去轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，也可以選擇去轄區(qū)內(nèi)的浙二等大醫(yī)院就診,。在目前國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置呈“倒金字塔”的事實(shí)狀況下,，患者的流向很可能與政策目標(biāo)背道而馳。
在相鄰的上海市,，2003年時(shí)任領(lǐng)導(dǎo)曾作過(guò)調(diào)研,，患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率是35%，而10年努力之下,，這一比例也只有40%,。
王楨介紹，推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,，也是浙江省醫(yī)改的一項(xiàng)重要工作,。城市醫(yī)院長(zhǎng)期下派醫(yī)院管理人員和副高以上職稱衛(wèi)生技術(shù)人員,，分別擔(dān)任托管醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能和臨床科室主任，全面負(fù)責(zé)托管醫(yī)院的運(yùn)行管理,。目前累計(jì)已有28家省,、市級(jí)醫(yī)院與47家縣級(jí)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，建立了緊密型的全方位合作關(guān)系,。資源下沉工作開展一年多來(lái)，合作的縣級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)水平和技術(shù)能力明顯提高,，門診量和住院量都有很明顯的增長(zhǎng),。
上述過(guò)程顯然需要更多的時(shí)間。此外,，本輪新醫(yī)改中基本藥物制度的實(shí)施,，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥品種受到限制，這在客觀上削弱了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,。這是在分級(jí)診療推進(jìn)的過(guò)程中,，各地普遍面臨的困境。曾長(zhǎng)期在北京市某三甲醫(yī)院工作的一位高年資主治醫(yī)師22日對(duì)本報(bào)表示,，這一原因?qū)е氯揍t(yī)院增加了很多本可以避免的工作量,。
前述浙江省醫(yī)改辦人士告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，在相關(guān)政策的決策過(guò)程中獲悉,，日本曾在2013年推出新規(guī),，患者如果未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序直接去200張床位以上的大醫(yī)院就診，將被收取一筆額外的費(fèi)用,。但是這一規(guī)定最終并未能推行下去,。該人士認(rèn)為，醫(yī)療資源配置不均衡是一個(gè)全球難題,，分級(jí)診療可以作為一種嘗試,。
長(zhǎng)期研究并建言醫(yī)改的中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬教授曾在微博發(fā)問(wèn)，分“級(jí)”的思想是不是根源于公有制下的行政等級(jí)制,？市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下,，不同業(yè)務(wù)之間是否應(yīng)該是分工關(guān)系而非分級(jí)關(guān)系？上海某三甲醫(yī)院人士以其實(shí)名認(rèn)證的微博參與討論認(rèn)為,，分工診療也許是更為合適的說(shuō)法,。
