本輪新醫(yī)改寄希望于分級診療以提高醫(yī)療資源配置效率,，緩解醫(yī)療資源的供需矛盾,。在浙江省之前,，北京市剛剛高調(diào)宣布開展這一改革,，并提出了從人事薪酬政策入手的核心改革辦法。而另一醫(yī)療資源高地上海,，也在2013年加速推進(jìn)意在分級診療的家庭醫(yī)生制度,。
不過，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相對薄弱,，以及醫(yī)保支付方式改革的滯后,，使得分級診療比較難推行下去。浙江省醫(yī)改辦的一位人士10月23日對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道審慎表示,，類似困境國外也有,，分級診療這一辦法“可以試試”。
分步啟動
浙江省的分級診療改革,，旨在建立雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療體系運作新秩序,，實行當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)首診制，除了危急患者需要采取緊急措施,、手術(shù)病人復(fù)診,、急診和特殊情況（如在外地工作）等，參保人員需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)首診,，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定是否需要轉(zhuǎn)診,。
《浙江省分級診療服務(wù)規(guī)范》對此進(jìn)行了細(xì)化，分別規(guī)定了向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診的六條標(biāo)準(zhǔn),。其中向上轉(zhuǎn)診的考慮主要涉及診療安全和核準(zhǔn)業(yè)務(wù)范圍的規(guī)范,，而慢性病病例和常見病、多發(fā)病病例向下轉(zhuǎn)診的規(guī)定,，顯然側(cè)重于提高醫(yī)療資源使用效率,。
根據(jù)《浙江省分級診療試點工作實施方案》，已成為省級醫(yī)改試點的地區(qū)先行啟動,。今年10月底前,，淳安縣，寧波市北侖區(qū)、文成縣,、永嘉縣,、樂清市、平陽縣,、海鹽縣等8個縣啟動試點,；12月底前，溫州市,、紹興市作為市級試點對象,，在全市范圍內(nèi)啟動試點；義烏市啟動試點,。
2015年3月底前,，浙江省內(nèi)相對不那么發(fā)達(dá)的16個區(qū)縣市啟動試點，其他設(shè)區(qū)的市在總結(jié)試點地區(qū)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上適時啟動,。
浙江省衛(wèi)生計生委醫(yī)政處處長王楨透露,，省會杭州市的試點預(yù)計將在兩年內(nèi)進(jìn)行?！昂贾菔嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)比較多,，情況比較復(fù)雜，所以試點時間較晚,?！彼f，在3-5年內(nèi),，浙江省將初步建立起一套分級診療體系,。
效果存疑
為了引導(dǎo)患者下沉，浙江省設(shè)計了差別化的醫(yī)保支付比例,。比如參保人員原則上應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)首診,，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定是否需要轉(zhuǎn)診，否則未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，醫(yī)療費用報銷比例在原有基礎(chǔ)上將明顯下降,。
王楨表示，報銷比例的梯度由地方政府根據(jù)各自情況來決定,，力求拉開檔次,。但是浙江省醫(yī)改辦的人士在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道采訪時坦率表示，基本醫(yī)保的定位決定了其偏重福利的性質(zhì),，報銷梯度的拉開比較有限,，“基本管不住”相對富裕的浙江省參保者。
更為根本的問題是,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平相對薄弱,，患者不夠信任影響了分級診療的實施。這個尷尬也體現(xiàn)在浙江省此次出臺的分級醫(yī)療實施政策中：文件并沒有一步到位規(guī)定首診去“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，而是“當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)”,。舉例而言,，杭州市內(nèi)某城區(qū)的參保者，可以選擇去轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診,，也可以選擇去轄區(qū)內(nèi)的浙二等大醫(yī)院就診,。在目前國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置呈“倒金字塔”的事實狀況下，患者的流向很可能與政策目標(biāo)背道而馳,。
在相鄰的上海市,，2003年時任領(lǐng)導(dǎo)曾作過調(diào)研，患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率是35%,，而10年努力之下,，這一比例也只有40%。
王楨介紹,，推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,，也是浙江省醫(yī)改的一項重要工作。城市醫(yī)院長期下派醫(yī)院管理人員和副高以上職稱衛(wèi)生技術(shù)人員,，分別擔(dān)任托管醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能和臨床科室主任，全面負(fù)責(zé)托管醫(yī)院的運行管理,。目前累計已有28家省,、市級醫(yī)院與47家縣級醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，建立了緊密型的全方位合作關(guān)系,。資源下沉工作開展一年多來,，合作的縣級醫(yī)院業(yè)務(wù)水平和技術(shù)能力明顯提高，門診量和住院量都有很明顯的增長,。
上述過程顯然需要更多的時間。此外，本輪新醫(yī)改中基本藥物制度的實施,，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥品種受到限制,，這在客觀上削弱了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。這是在分級診療推進(jìn)的過程中,，各地普遍面臨的困境,。曾長期在北京市某三甲醫(yī)院工作的一位高年資主治醫(yī)師22日對本報表示，這一原因?qū)е氯揍t(yī)院增加了很多本可以避免的工作量,。
前述浙江省醫(yī)改辦人士告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道,，在相關(guān)政策的決策過程中獲悉，日本曾在2013年推出新規(guī),，患者如果未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序直接去200張床位以上的大醫(yī)院就診,，將被收取一筆額外的費用。但是這一規(guī)定最終并未能推行下去。該人士認(rèn)為,，醫(yī)療資源配置不均衡是一個全球難題,，分級診療可以作為一種嘗試。
長期研究并建言醫(yī)改的中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬教授曾在微博發(fā)問,，分“級”的思想是不是根源于公有制下的行政等級制,？市場經(jīng)濟(jì)體制下，不同業(yè)務(wù)之間是否應(yīng)該是分工關(guān)系而非分級關(guān)系,？上海某三甲醫(yī)院人士以其實名認(rèn)證的微博參與討論認(rèn)為,，分工診療也許是更為合適的說法。
