上世紀90年代末至今，我國先后在全國范圍內(nèi)建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度,、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱新農(nóng)合)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度(簡稱城居保),，基本建立起全面覆蓋城鄉(xiāng)居民和職工的醫(yī)療保險體系，廣大人民群眾特別是基層困難群眾的醫(yī)療保障水平獲得歷史性的改善,，基本消除了困難群眾“有病不敢看”“因病致貧,、因病返貧”的現(xiàn)象,。

但由于醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥三大領域的改革沒有實現(xiàn)“并駕齊驅(qū)”,、協(xié)同推進，單兵推進的醫(yī)保改革也因此暴露出種種問題,。其中最迫切需要解決的,，就是醫(yī)保基金結(jié)余嚴重不平衡,，部分地區(qū)醫(yī)?；鹈媾R較大的“穿底”風險。

國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示,，截至2012年底,，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金(含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和城居保基金)累計結(jié)余達到7644.5億元,。輿論普遍質(zhì)疑,，在“看病貴”問題仍未得到有效緩解，醫(yī)保報銷比例偏低,，患者看病負擔依然沉重的現(xiàn)實背景下,，為何醫(yī)保基金依然大量結(jié)余,，并進一步質(zhì)疑有關部門的管理水平滯后,，要求提高醫(yī)保報銷比例。

然而，不為公眾所知的是,，在全國形勢“一片大好”的同時,，許多地區(qū)醫(yī)保基金的日子并不好過,，甚至面臨醫(yī)?；稹按┑住钡娘L險。

天津市人社局副局長于瑞均介紹,，2013年天津市醫(yī)?；鹗杖?59億元，同比增加15.5%,；支出159億元,，同比增加20%。“2014年,，我們醫(yī)?；鸬念A算是195億元，同比增加22.6%,；但預計支出的增長速度更快,。人社部提出，醫(yī)?；鸾Y(jié)余要夠支付6個月的量才比較安全,，但我們現(xiàn)在的結(jié)余水平不到2個月?！庇谌鹁f,。

天津的情況并非個例。記者調(diào)研了解到,，2012年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余僅3.6億元，結(jié)余率為4.8%,；湖北省仙桃市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年的當期結(jié)余率為5.3%,；吉林省2013年新農(nóng)合資金的使用率占全年籌資額的近100%，當期幾乎沒有結(jié)余,。

“我們的醫(yī)保基金連年負增長,，前年赤字是3700萬元,，去年赤字是7000萬元，今年赤字預計過億,，現(xiàn)在都是靠醫(yī)保成立之初時那點‘家底’過日子,。如果不提前采取有效措施，基金一旦出現(xiàn)風險,，市級財政根本不具備兜底能力,，三四年后恐怕要出大問題?！币晃粬|北某地級市人社局副局長說,。

記者了解到，各地醫(yī)?；鸾Y(jié)余不平衡的主要原因,，是各地區(qū)間人口結(jié)構(gòu)的較大差異。人社部醫(yī)保司一位領導透露,，醫(yī)?；鸾Y(jié)余較多的，主要是東部沿海發(fā)達地區(qū)，這些地區(qū)居民收入較高,，繳費基數(shù)和比例也普遍較高,，加之外來青壯年勞動力多，花錢治病的少,，醫(yī)?；鹱匀挥貌煌辍V東省醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)顯示,，2012年廣東基本醫(yī)療保險收入765.63億元,，支出550.24億元，當期結(jié)余215.39億元,，當期結(jié)余率為28.1%,。專家介紹，在廣東部分地市,，基金累計結(jié)余達18個月,。

與廣東等沿海地區(qū)相比，天津,、東北等老工業(yè)基地離退休職工比例高,，醫(yī)保基金壓力大,。據(jù)天津市人社局醫(yī)保處處長金呂平介紹,，天津城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員中，在職職工數(shù)量不足離退休職工數(shù)量的兩倍,，而隨著老齡化社會的到來,，這一比例還會進一步縮小?！袄淆g人口比例逐年提高至少導致兩方面的變化,，一是繳納醫(yī)保的人口在減少，二是看病花錢的人在增加,。這兩方面都給醫(yī)?；饚沓林氐膲毫Γ磥砦覀兊呢摀鷷鼮槌林??！苯饏纹秸f。

記者調(diào)研了解到,，目前醫(yī)保在鼓勵患者分級診療方面的作用不理想,。為了緩解城市公立醫(yī)療資源過度緊張的問題，許多地方紛紛探索通過醫(yī)保報銷比例的調(diào)節(jié)杠桿,，鼓勵患者在基層看小病,，實現(xiàn)分級診療,。例如，沈陽市醫(yī)?；颊?，在市屬醫(yī)院住院的起付標準是700元，患者自付比例30%,；省屬醫(yī)院起付標準是1200元,，患者自付比例為40%。

但是,，如此的報銷比例政策并不能讓更多的患者主動選擇市屬醫(yī)院,，目前在沈陽市，各大省屬,、三甲醫(yī)院人滿為患,，而市屬醫(yī)院門庭冷落，更別提社區(qū)一級醫(yī)院了,，這種強烈的反差并非沈陽獨有,，北京、上海等特大城市更是如此,?！熬科湓颍饕怯捎谌藗儗鶎俞t(yī)療機構(gòu)的水平不信任,，即使社區(qū)醫(yī)院報銷比例高,，也只能吸引一些患者到這里買藥，真正有病的患者寧可自費也要上三級醫(yī)院看,，難以真正實現(xiàn)分級診療的目的,。”于瑞均說,。

采訪中,，很多患者反映，基層醫(yī)療水平太低,，如果不提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力,，不到萬不得已，誰會為了省錢而選擇基層醫(yī)院看病呢,。

有專家表示,，在當前的醫(yī)療水平下，如果進一步拉大不同層級診療機構(gòu)的報銷比例差距,，還可能會加劇真正重病患者的診療負擔,?！叭绻粡氐捉鉀Q提升基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平問題，單純依靠醫(yī)保支付比例,，分級診療的目標很難實現(xiàn),。”國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員,、北京大學中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩說,。

為了控制醫(yī)療費用過快增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效,，人社部,、財政部、衛(wèi)生部于2012年聯(lián)合發(fā)布《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》(簡稱《意見》),。根據(jù)《意見》,，醫(yī)保管理部門在做好醫(yī)保基金年度預算的基礎上,，向當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)預付全年的醫(yī)保費用,，并按照“結(jié)余留用、超支分擔”的原則,，確定醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余資金和超支費用的分擔辦法，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性,。

“從理論上說,，這一制度確實能夠起到控制醫(yī)療費用的作用?！北本┮患胰揍t(yī)院負責人說,，“但在實踐操作中，這一制度遭遇了不少醫(yī)院或明或暗的抵制,?！?/p>

調(diào)研中，多地多家醫(yī)院負責人向記者表達了對總額控制制度的不滿,。他們普遍認為,，對醫(yī)院全年的醫(yī)保費用“一刀切”，往往會罔顧患者的實際情況,，導致診療支出超過醫(yī)保預付費用,，造成醫(yī)院虧損。

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院介入治療科主任王峰告訴記者，實行總額控制后,，當?shù)蒯t(yī)保部門對心腦血管疾病手術按照8400元/例的標準進行報銷,?！暗聦嵣希簧傩哪X血管手術花費動輒上萬元,，我們介入科還會更高一些,，8400元的標準遠遠不夠，而超出部分只能醫(yī)院承擔,，醫(yī)院對我們科還算是很照顧,，但是相比其他科室，我們的資金還是少很多,?！?/p>

據(jù)介紹，2013年底,，由于醫(yī)保資金使用逼近超額底線,，在全國許多省市都出現(xiàn)了只收自費患者不收醫(yī)保病人的現(xiàn)象?！斑@種現(xiàn)象,，很容易造成醫(yī)患矛盾，特別是花費較高的重病患者,，如果不能及時就診,，還會帶來不可想象的嚴重后果，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛,?！鄙鲜霰本┤揍t(yī)院負責人說，“在總額控制制度下,，原先的‘過度醫(yī)療’可能變?yōu)椤t(yī)療不足’,，這更加需要警惕?！?/p>

一位人社系統(tǒng)干部表示,，推行醫(yī)保總額控制制度后,，還有一些醫(yī)院開始給患者更多地開自費藥品,，進一步加劇了患者的診療負擔。