一種210多元的藥，經(jīng)過二次壓價(jià),，居然能降到7元多,。這并不是天方夜譚，這是福建三明市公立醫(yī)院,，在去年醫(yī)改中擠出藥價(jià)水分的真實(shí)案例,。到公立醫(yī)院看病難、看病貴,，已成為許多患者心中的痛,。如何治療公立醫(yī)院這一頑疾？太原市作為全國第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市,，也是我省首家實(shí)行公立醫(yī)院改革的城市,，能否借鑒三明市的成功經(jīng)驗(yàn)？
太原的優(yōu)勢—分級診療初具規(guī)模,，已初步形成縣區(qū)為龍頭,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為樞紐、村級做網(wǎng)底的三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)
初冬的太原,，乍暖還寒,。11月22日,，國務(wù)院醫(yī)改辦督查組組長、國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任王培安一行,，來到清徐縣人民醫(yī)院調(diào)研,。“從之前的門可羅雀到現(xiàn)在一號難求,?！彪S行的太原市衛(wèi)生局局長郝寶清一語道出該醫(yī)院3年來的巨大變化。
是什么造成百姓看病難,、看病貴,？郝寶清認(rèn)為，目前我們并不缺乏醫(yī)療資源,，而是缺乏優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源,；另外小病大看，大專家看小病,，造成了優(yōu)質(zhì)資源的浪費(fèi),。
據(jù)了解，同樣一種病,，在縣級醫(yī)院與在省級三甲醫(yī)院看,，所花的費(fèi)用比約是1∶5。本來縣級醫(yī)院能解決的手術(shù),，患者非要去省級三甲醫(yī)院,，若每個(gè)患者都是這種心態(tài)，看病怎能不難,、怎能不貴,？
如何解決這一難題？郝寶清認(rèn)為,，分級診療是關(guān)鍵,。小病應(yīng)到基層社區(qū)去看，多發(fā)病,、常見病應(yīng)到縣級醫(yī)院解決,，疑難雜癥才應(yīng)到大醫(yī)院去解決。各級做各級的事,，不同級別履行不同的職責(zé),，“不要用大炮打蚊子,?！?/p>
2012年，清徐縣人民醫(yī)院參加了我省第一批縣級公立醫(yī)院試點(diǎn)綜合改革,。為實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng),，大病不出縣,，預(yù)防在基層”的目標(biāo)，清徐明顯加大了財(cái)政投入,，還與省人民醫(yī)院簽訂了委托管理協(xié)議書,。
在省人民醫(yī)院的幫扶下，清徐縣人民醫(yī)院的普外,、中醫(yī),、胃鏡和磁共振四個(gè)科室都與省人民醫(yī)院建立起了整體托管，每周各科室的主任及主任醫(yī)師都會(huì)定時(shí)輪流到清徐縣人民醫(yī)院出診,。
“不用跑了,，同樣的儀器同樣的大夫，在清徐做磁共振,，會(huì)比省人民醫(yī)院少30%的費(fèi)用,。”來自徐溝鎮(zhèn)的一位患者告訴記者,。
隨著縣人民醫(yī)院“羽翼”日漸豐滿,，清徐縣探索建立“基層首診、分級診治,、急慢分治,、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式?？h人民醫(yī)院托管縣第二人民醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，形成了緊密型縱向聯(lián)合體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力,。
根據(jù) 《太原市新農(nóng)合分級診療實(shí)施意見》，清徐縣人民醫(yī)院確定100個(gè)病種開展分級診療,，并成為該縣唯一對外轉(zhuǎn)診醫(yī)院,。從今年10月起共有80余名患者辦理了向上轉(zhuǎn)診手續(xù)，省人民醫(yī)院成為主要向上轉(zhuǎn)診醫(yī)院,。
清徐縣通過采取行政,、醫(yī)保、價(jià)格等綜合措施,，引導(dǎo)患者合理就醫(yī),，已基本實(shí)現(xiàn)常見病、多發(fā)病,、小病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診,，大病在縣級醫(yī)院就診，疑難雜癥轉(zhuǎn)三甲醫(yī)院就診,，使70%的患者留在了縣城內(nèi)就診,。
近兩年,，為了扶持鄉(xiāng)衛(wèi)生院，太原市衛(wèi)生局從太原市選了19家二甲醫(yī)院,，對全市衛(wèi)生院幫扶,，下去義診，進(jìn)行傳幫帶,。兩年來,，一些鄉(xiāng)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療已全部開展，醫(yī)療水平處于上升態(tài)勢,。
兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn),，記者來到清徐縣孟封鎮(zhèn)齊南安村。一進(jìn)村口,，一座三層樓的村委會(huì)小院赫然出現(xiàn)在眼前,，村醫(yī)齊寶林的診所竟占去一半辦公場所。如今在太原市,，村里最氣派的地方就是村診所,。
目前，太原市已基本形成了縣區(qū)為龍頭,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為樞紐,、村級做網(wǎng)底的三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)?！霸趪庖恍┌l(fā)達(dá)國家,，患者想到大醫(yī)院看病，大都實(shí)行的是轉(zhuǎn)診制,，不到基層醫(yī)院,，你就進(jìn)不了大醫(yī)院。只有真正解決分級診療,，才能解決看病難看病貴的問題,。”深秋季節(jié),，記者專程赴京采訪時(shí),，中國社科院副研究員陳秋霖博士如是說。
太原的參照—同是公立醫(yī)院改革,，三明市從“要我改”到“我要改”,，不僅是一種態(tài)度上的差異，更是一種動(dòng)力上的差別
8月1日,，2013年度“中國十大醫(yī)改人物”在沈陽聚首,，郝寶清遇到了同樣獲此殊榮的中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、經(jīng)濟(jì)學(xué)博士王虎峰,。會(huì)上會(huì)下,，兩人聊得最多的就是公立醫(yī)院改革的問題。
8月6日,，太原市政府公立醫(yī)院改革領(lǐng)導(dǎo)組成立,。7天后，又召開了太原市公立醫(yī)院醫(yī)改研討會(huì),。
太原市市級公立醫(yī)院的改革緊鑼密鼓籌劃中,。
自從2009年全國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)以來，鮮有試點(diǎn)城市邁出實(shí)質(zhì)性步伐,。而三明市對醫(yī)改進(jìn)行大膽創(chuàng)新,、大膽突破，勇蹚醫(yī)改“深水區(qū)”,，闖出了一條讓患者,、醫(yī)院、財(cái)政受益,，醫(yī)生,、院長滿意的改革路子。為什么三明市能收獲改革紅利,？
三明市是座經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)城市,。職工醫(yī)保連續(xù)3年超支，2010年超支1.4億多元,，2011年超支2億多元,。如何通過公立醫(yī)院改革解決醫(yī)保體系出現(xiàn)的虧空，成為三明市政府亟待破解的課題,。
2012年,，三明市副市長詹積富接手三明醫(yī)改。其時(shí),，三明市委,、市政府將醫(yī)保、醫(yī)療原本分屬不同副市長管理的部門,，由他歸口分管,，并授權(quán)其大膽進(jìn)行公立醫(yī)院綜合改革?！捌鋵?shí)三明市并沒有納入試點(diǎn),。也就是說，其他城市是‘要我改’,，而三明市則是‘我要改’,。這不只是一種態(tài)度上的差異，更是一種動(dòng)力上的差別,?！标惽锪卣f,。
面對多次易稿，至今未正式出臺的太原市公立醫(yī)院改革方案,，王虎峰認(rèn)為,，一個(gè)地方的醫(yī)改出臺前反復(fù)討論、磨合是好事,，就像跳板鞋舞,，一定要配合好，否則一人摔跤就都會(huì)摔倒,。但方案的關(guān)鍵在于可操作,、可借鑒，這也是國家級試點(diǎn)的真正意義之所在,。
解讀三明,，我們可以看到三明醫(yī)改的紅利來源于對醫(yī)改內(nèi)在規(guī)律的尊重，回歸政府的職能,，理順誰改,、改誰，明確了改革的目標(biāo)和路徑,。醫(yī)改難,，首先要打破各方縱橫交錯(cuò)的利益鏈，不僅要從醫(yī)院的藥物使用入手,，還要通過財(cái)政投入機(jī)制,、基本藥物制度、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,、醫(yī)生人事分配制度等一系列配套綜合改革“建機(jī)制”,。
其次，三明醫(yī)改的紅利更來源于有“敢做敢管,，會(huì)做會(huì)管”的醫(yī)改團(tuán)隊(duì),。要推動(dòng)醫(yī)改，就要敢干,，以百姓利益為大,，“舍得一身剮，敢把舊制度拉下馬,?！贬t(yī)改的效果是長期的，而短期內(nèi)可能只能看到費(fèi)用下來,，卻看不到帶給百姓長期的健康改善,。這注定了改革者冒的風(fēng)險(xiǎn)和能夠得到的回報(bào)在短期內(nèi)是不成正比的，如果不敢干、不真干,，醫(yī)改就只能喊喊口號或是撓撓癢癢,。
再次，醫(yī)改要會(huì)干,，要深諳醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律,，精通醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)作。三明醫(yī)改的核心團(tuán)隊(duì)自2012年以來,，在一年半的時(shí)間里出臺了16個(gè)文件,，幾乎每個(gè)月出臺一個(gè)文件,，有力度,、有速度、有智有謀地指揮了一場波瀾壯闊的改革,。
“其實(shí)太原市的醫(yī)改,，應(yīng)該由省衛(wèi)計(jì)委牽頭掛帥，將省市公立醫(yī)院全部納入一盤棋,，如此才能將公立醫(yī)院改革的‘紅包’發(fā)到患者手中,。”陳秋霖說,。
太原的困惑—一座城市兩種制度,，市級改、省級不改,，難以在“藥改”上有作為,，更難達(dá)到三明市一盤棋醫(yī)改的效果
醫(yī)改改什么？時(shí)下,，三明市的目標(biāo)已成為公立醫(yī)院改革的共同目標(biāo),，即實(shí)現(xiàn)“三回歸”:讓公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)，讓醫(yī)生回歸到看病角色,，讓藥品回歸到治病功能,。
公立醫(yī)院要徹底走出通過多開藥、開貴藥獲得利益的怪圈,，必須牽住改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀這個(gè)“牛鼻子”,，三明市醫(yī)改的“第一刀”就從整治藥品利益鏈開始。
醫(yī)改前,，三明市22家公立醫(yī)院每年的收入中60%以上為藥品（含耗材）收入,，醫(yī)療收入僅占30%，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”“收入倒掛”的畸態(tài),，使整個(gè)醫(yī)療行業(yè)走入一條“藥代”靠醫(yī)院牟利,、醫(yī)生靠“藥代”掙錢、群眾花高價(jià)看病的歧途。
2013年2月,，三明市對所有縣級以上公立醫(yī)院一步到位地實(shí)施藥品“零差率”銷售改革,，全面取消藥品（器械、耗材）加成,，由政府集中采購,、統(tǒng)一配送。經(jīng)過1年的醫(yī)改,，三明市醫(yī)藥費(fèi)用大幅下降,，由全省醫(yī)藥費(fèi)用平均年增長20%左右，同比下降11.33個(gè)百分點(diǎn),，門診平均費(fèi)用僅為125元,。
醫(yī)改必須頂?shù)米毫ΑＳ腥朔磳θ∠幤?5%的加成,，詹積富認(rèn)為這其實(shí)是一個(gè)幌子,，醫(yī)改的核心之一是“藥”，要擠壓的絕不僅僅是15%的加成,，而是加成背后帶來的利益,。因此，三明市破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,，從一起步就提出要從二級到三級所有的公立醫(yī)院,、從西藥到中藥飲片一步到位，不留死角,。
“效仿三明市醫(yī)改成功的其他幾點(diǎn)都不難做到,，最難的就是藥品的改革?！标惽锪卣f,。
在國家首批納入公立醫(yī)院改革的17個(gè)試點(diǎn)城市中，沒有一家省會(huì)城市,。也就是說,，包括太原市在內(nèi)的今年納入第二批公立醫(yī)院改革的5個(gè)省會(huì)城市，其實(shí)是沒有可以效仿借鑒的經(jīng)驗(yàn),。
“由于省級公立醫(yī)院不納入改革范疇,，若太原市公立醫(yī)院二次壓價(jià)，而省級醫(yī)院不實(shí)行,，勢必會(huì)導(dǎo)致藥品供應(yīng)商舍棄占市場份額并不大的太原市場,，甚至?xí)霈F(xiàn)相當(dāng)一部分藥品斷貨?！标惽锪卣f,。
醫(yī)改之初,，三明市也遇到藥品供應(yīng)商試圖斷貨等威脅，但除非所有藥品供應(yīng)商全部放棄三明市這個(gè)市場,，而這種“抱團(tuán)兒對抗”并非易事,。由于三明市是個(gè)地級市，很容易實(shí)現(xiàn)一盤棋運(yùn)作,，也因此贏得了最終的話語權(quán),。
“醫(yī)改難在各方利益縱橫交錯(cuò)。要想打破現(xiàn)存利益格局,，應(yīng)先從醫(yī)院藥物使用入手,。有技術(shù)有能力，還可以得到體面的工資,，有哪個(gè)醫(yī)生還愿意這樣做,？現(xiàn)在制度設(shè)計(jì)讓藥補(bǔ)醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，實(shí)際上坑了醫(yī)生,?！标惽锪卣J(rèn)為,。
“醫(yī)改就是創(chuàng)新,，創(chuàng)新就是破。咋破,？應(yīng)該先選點(diǎn),，把破與立研究好。然后再結(jié)合本地實(shí)際,，能復(fù)制的復(fù)制,，能推廣的推廣?！鄙轿魇⌒l(wèi)計(jì)委體改處處長郭躍銘認(rèn)為,。
陳秋霖則認(rèn)為，公立醫(yī)院的改革必須統(tǒng)籌改革,。北京朝陽區(qū)醫(yī)院醫(yī)改將藥品價(jià)格壓低,，將診療價(jià)格提高，結(jié)果導(dǎo)致許多患者在別的醫(yī)院看了病,，到朝陽醫(yī)院買藥,。誰改革誰倒霉，誰就會(huì)成為“先烈”,。都懷著看看你怎么死的心態(tài)再說,，誰還會(huì)去改？
陳秋霖認(rèn)為,，省會(huì)城市公立醫(yī)院的改革,，首先要弄清楚,，僅僅是市屬公立醫(yī)院的改革，還是所在區(qū)域所有公立醫(yī)院的改革,？因?yàn)檫@直接關(guān)系著省會(huì)城市公立醫(yī)院改革的成敗,。
據(jù)了解，目前正在草擬的太原市公立醫(yī)院改革方案,，僅僅針對的是太原市屬公立醫(yī)院,。陳秋霖認(rèn)為，作為省會(huì)城市太原市公立醫(yī)院的改革,，不僅是太原市級公立醫(yī)院的改革,，還是省城所有公立醫(yī)院的改革，屬地管理是省會(huì)城市公立醫(yī)院改革成功的必要前提,。
