我下面舉幾個(gè)有代表性的例子,。英國是一個(gè)比較極端的情況,，從買單角度來說，它主要是通過全民醫(yī)療保健體制來買單,，公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位,。印度恰好是一個(gè)相反的極端，看病買單由病人自己掏腰包，而絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是私立的,。德國的體制正好是印度與英國的折中,，既有效率又兼顧公平，是我個(gè)人認(rèn)為比較理想的體制,。

那么中國的醫(yī)療體制是什么樣的呢,？中國在改革開放之前比較偏重于英國的體制，但現(xiàn)在呈現(xiàn)出二元化的特點(diǎn),，即從管理上看,，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事管理高度集中，保留了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的重要特點(diǎn),，但從資金來源看,，又非常接近于國外的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是十分市場化的,。就從全國醫(yī)院的情況來看,，90%的收入都來自市場，來自病人,，來自醫(yī)療保險(xiǎn),，只有10%來自政府。

對比美國的醫(yī)改,，從1907年老羅斯福開始,，解決全民醫(yī)保就搞了整整一個(gè)世紀(jì)，到奧巴馬政府才開始著手解決看病貴的問題,。美國的人均醫(yī)療費(fèi)用是全世界最高的,，有18個(gè)GDP百分點(diǎn)花在醫(yī)療上，是美國經(jīng)濟(jì)體中最大的行業(yè),。在一項(xiàng)關(guān)于看病貴是否影響就醫(yī)的跨國問卷抽樣調(diào)查里,，20%的美國人認(rèn)為有影響，也就是說美國醫(yī)改花了很多錢,，但同時(shí)又沒有解決全民醫(yī)保的問題，這是批評美國醫(yī)改的最大理由,。

可以說,，與美國相比,，我們的醫(yī)改需要兩線作戰(zhàn)，更加艱巨,。從2009年新醫(yī)改到現(xiàn)在,，據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字95%的中國人口已經(jīng)入了社保，但是據(jù)前人保部副部長在2013年的健康產(chǎn)業(yè)論壇上說，三大醫(yī)保中很大一部分是重復(fù)計(jì)算,。中國的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展速度很快,，如果按照美國的發(fā)展速度，今后50年中國要面臨的就是今天美國的情況,，投入大,、效率低。

中國醫(yī)改就是在經(jīng)濟(jì)增長得很快,，健康方面仍存在改善空間的背景下進(jìn)行了改革,。截至2013年，人均醫(yī)療費(fèi)用是1800元,，占GDP比重的5個(gè)點(diǎn),。這5個(gè)點(diǎn)還有很大的改進(jìn)空間，其中有三個(gè)最嚴(yán)重的浪費(fèi)：

一是人群,、地區(qū)之間醫(yī)療資源分配的不公平,，小部分人占用了大量的醫(yī)療資源，每個(gè)三甲醫(yī)院和公立醫(yī)院都有特殊病房和干部病房,。

二是“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，在5個(gè)點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用上，2.5個(gè)點(diǎn)花在藥品費(fèi)用上,，這個(gè)比重是全世界最高的,，沒有一個(gè)國家花費(fèi)這么多在藥品上！這意味著很多人吃了很多不該吃的藥,，病不僅沒治好還產(chǎn)生副作用,。

三是醫(yī)療條件的短缺，比如各大三甲醫(yī)院排隊(duì)難,、兒童就醫(yī)難等問題,，這引發(fā)我們思考，為什么在所有東西都過剩的今天,，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)仍然解決不了短缺的問題,？

首先要解決看病貴的問題,，就是降低醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人的、自費(fèi)部分在醫(yī)療中的比重,。醫(yī)療費(fèi)用分為個(gè)人費(fèi)用,、政府支出和社保支出。

我認(rèn)為,，中國將來從籌資角度比較理想的目標(biāo)應(yīng)該把個(gè)人現(xiàn)金的比重控制在20%或以下,，這個(gè)我稱之為“橄欖型”的籌資結(jié)構(gòu),，非政府保險(xiǎn)占比較大的比重，政府與個(gè)人占比較小的比重,。如果政府稅收比重過大就很容易像歐洲國家那樣,，一旦經(jīng)濟(jì)下坡就會(huì)牽扯到社會(huì)保險(xiǎn)，出現(xiàn)政局動(dòng)蕩的連鎖反應(yīng),。

其次是看病難的問題,。從醫(yī)生的教育結(jié)構(gòu)來看，2005年200萬醫(yī)生當(dāng)中,，本科以上教育水平只有1/3,，其他都是所謂的“赤腳醫(yī)生”。一方面我們?nèi)狈︶t(yī)生,，一方面又存在大量人才資源浪費(fèi),，近十幾年來醫(yī)學(xué)院每畢業(yè)7人，醫(yī)院卻只增加了1人,。更重要的問題是,，我們中國最優(yōu)秀的人才可能根本就沒有進(jìn)醫(yī)學(xué)院！

在中國,，醫(yī)生和醫(yī)院是雇員與雇主的關(guān)系，畢業(yè)去了社區(qū)醫(yī)院就意味著前途黑暗,，去了三甲醫(yī)院就是星途坦蕩,。在這種就業(yè)體制下，開診所這條路是被堵死的,，大量畢業(yè)生出來找不到工作,。此外，中國醫(yī)生的收入與社會(huì)平均工資基本持平,，但是對比醫(yī)療方面比較先進(jìn)的國家,，醫(yī)生收入達(dá)到3-4倍才是比較合理的。

什么才是真正的公立醫(yī)院？那些占了我國醫(yī)療服務(wù)市場2/3還多的公立醫(yī)院,，90%的收入來自市場和醫(yī)療保險(xiǎn),，只有10%來自于政府，但是它們也號稱是公益性和非盈利醫(yī)院,，完全是掛羊頭賣狗肉。比照其他國家的慣例,，公立醫(yī)院應(yīng)該是精神病醫(yī)院,、傳染病醫(yī)院,、老少邊窮地區(qū)的醫(yī)院、部隊(duì)醫(yī)院等只能由政府投錢的不賺錢醫(yī)院,，這類醫(yī)院對病人是免費(fèi)或低價(jià)開放的,。

在我看來，中國的公立醫(yī)院比重不需要太大,，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1/4就行,，但必須名副其實(shí)。剩下的所謂“公立醫(yī)院”,，政府應(yīng)該放權(quán),，特別是人事權(quán)，成立董事會(huì)獨(dú)立發(fā)展,，成為真正意義上的社會(huì)性非營利醫(yī)院,，政府只要負(fù)責(zé)監(jiān)督就可以了。

在醫(yī)生資源方面,，讓大多數(shù)醫(yī)生成為自由職業(yè)者,，與醫(yī)院建立多元化的合同。參照國外經(jīng)驗(yàn),，建立彈性的合同關(guān)系,，把設(shè)備與專家資源社會(huì)化，只有在這樣的體制下,，醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)才不是一句空話,。