福建三明是全國首個在所有公立醫(yī)院進行綜合改革的地級市,，徹底取消了“以藥養(yǎng)醫(yī)”,、整頓了藥品流通使用秩序，大幅度提高醫(yī)務人員的合法收入,、建立了公立醫(yī)院考核評估制度,，實行了三類醫(yī)保基金全市統籌,、改革了醫(yī)保支付方式,。總的來看,，三明市通過“醫(yī)藥,、醫(yī)療、醫(yī)?！比t(yī)聯動等舉措,，取得了公立醫(yī)院的改革突破,。

國務院發(fā)展研究中心宏觀經濟研究部的江宇曾對三明市公立醫(yī)院綜合改革進行過調研和評估,，并一直密切關注其改革進展動態(tài)。他認為,，三明醫(yī)改之所以取得突破,，關鍵在于“這一改革真正觸及了利益，扭轉了公立醫(yī)院的核心體制,、機制,，回答了"怎樣破除舊機制、怎樣建立新機制"的問題,，具有借鑒推廣意義”,。

醫(yī)改已經進行多年，但老百姓對醫(yī)療衛(wèi)生還有一些不滿意的地方,，是什么原因,？

江宇：近年來醫(yī)改取得了顯著成效，但還是初步的,?！氨；?、強基層,、建機制”任務還沒有完成?；踞t(yī)保水平還比較低,，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系仍然較薄弱。最關鍵的是,，醫(yī)改的核心——公立醫(yī)院改革還沒有破題,，公立醫(yī)院仍在“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊機制下運行,，醫(yī)院通過大處方、大檢查等誘導需求行為,，不斷推高醫(yī)療費用,，強化了藥品流通和使用環(huán)節(jié)的腐敗利益鏈。

公立醫(yī)院改革滯后，抵消了基層醫(yī)改和基本醫(yī)保的效果,?；鶎俞t(yī)改減輕了患者看小病的負擔，基本醫(yī)保給患者報銷一部分費用,，但這些都趕不上公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長的速度,。2009年到2013年，全國衛(wèi)生總費用從1.6萬億元增加到3.2萬億元,，四年翻了一番,，遠快于GDP和居民收入增長速度。據國務院發(fā)展研究中心2013年和2014年對居民入戶調查,，職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保和新農合的平均報銷比例只有52%、44%和36%左右,，彌補不了費用快速上升給患者帶來的負擔,。看病仍是居民認為支出壓力最大的項目,，醫(yī)療衛(wèi)生問題每年都是群眾最不滿意的三個民生問題之一,。如果公立醫(yī)院改革再遲滯、拖延下去,，這些問題還將越來越嚴重,，甚至引發(fā)系統性風險。

一是個別部門和地方認為，醫(yī)改“?；尽币呀洿蠊Ω娉?，轉而把工作重心放在非基本領域，推動社會辦醫(yī),、發(fā)展商業(yè)保險等,。雖然這些也是必要的，但是我們做工作要分清主要矛盾和次要矛盾,，不能眉毛胡子一把抓,，更不能顛倒了主次,。“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”是第一位的,，是主要矛盾,。發(fā)展非基本、多元化服務是第二位的,，是次要矛盾,。各級醫(yī)療衛(wèi)生部門本來力量就有限，如果密集出臺鼓勵非基本服務發(fā)展的政策,，客觀上只能嚴重分散各部門的精力,，讓公立醫(yī)院改革的動力更弱。

二是我國醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制過于分割的問題尚未解決,。發(fā)改,、財政、人社,、衛(wèi)生計生部門都是醫(yī)改涉及的重要部門,。2013年之前，國務院醫(yī)改辦設在發(fā)改委,，2013年之后調整到衛(wèi)生計生委,，工作連續(xù)性受到影響,。而省級醫(yī)改辦設在哪個部門,？分散在人社和衛(wèi)生部門的醫(yī)療保險管理權限統籌到哪家？這些重大問題久拖不決,，影響了醫(yī)改形成合力,，一些地方的醫(yī)改系統在調整中出現隊伍不穩(wěn)、等待觀望的局面,，影響醫(yī)改成效的鞏固和深化,。

    公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的難點，難在什么地方,？

江宇：公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體和龍頭,，也是聯結醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥三者的樞紐平臺,，是醫(yī)改的核心。公立醫(yī)院改革難在幾個方面：

一是統一思想認識難,。對“為什么辦公立醫(yī)院,、怎樣辦公立醫(yī)院”的認識很不統一。有的把辦公立醫(yī)院當成政府負擔,，想“甩包袱”,，有的認為有基本醫(yī)保就夠了,，對公立醫(yī)院改革的緊迫性認識不足，有的簡單套用經濟體制改革放權讓利,、鼓勵競爭的辦法搞公立醫(yī)院改革,，有的混淆基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療的界限，不加區(qū)分地主張“不同類型醫(yī)療機構一視同仁”,。這些思路,，都沒有全面認識政府舉辦公立醫(yī)院的意義。公立醫(yī)院承擔著保障醫(yī)療服務公平可及性,、平抑醫(yī)療費用,、組織轉診體系、引導適宜技術和科研,、救災等政策性職能,。國際上成本最低、公平性和質量最高的醫(yī)療衛(wèi)生體制,，都是以公立醫(yī)院為主的,。政府辦公立醫(yī)院，不僅是推卸不掉的責任,，直接關系人心向背,，而且也是有利于降低醫(yī)療總費用，從而降低勞動力成本,，提高經濟競爭力,。

二是打破藥品和醫(yī)療器材流通環(huán)節(jié)既得利益難,。由于以藥養(yǎng)醫(yī)的機制尚未扭轉，政府和居民增加的醫(yī)療支出大部分為藥品和器材流通環(huán)節(jié)所吸收,，背后則是醫(yī)藥流通使用領域長期形成的利益鏈,。據某省摸底，藥品企業(yè)通過省外流通企業(yè)“轉票”層層提高藥價,，銷售價和出廠價之間差4到5倍,，差價由醫(yī)療機構拿20%，配送企業(yè)拿6%,，醫(yī)藥代表拿20%,，醫(yī)生拿30%。藥品費用和醫(yī)生收入直接掛鉤,，刺激了過度醫(yī)療,。一些院長估計，過度醫(yī)療占當前醫(yī)療服務量的三分之一到一半,。藥品流通環(huán)節(jié)已經形成了特殊利益集團,，他們通過各種形式串聯組織,，制造輿論，影響政策,。在一些地方,，擔任人大代表、政協委員的醫(yī)藥行業(yè)老板公開在“兩會”上串聯起來抵制醫(yī)改,。一些地方實行集中采購,、打擊商業(yè)賄賂，遭到阻力,，有的找領導打招呼,，有的甚至對有關干部進行人身威脅。實踐證明,，醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益鏈不打破,，一切改革措施都會被抵消。

三是規(guī)范醫(yī)務人員薪酬難,?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”機制，客觀上同醫(yī)務人員的合法收入過低有關,，國際上醫(yī)生收入一般高于社會平均收入五倍,。我國規(guī)范醫(yī)務人員薪酬，主要阻力在：首先是思想認識,，有的部門認為就應該“養(yǎng)事不養(yǎng)人”,，醫(yī)院應該主要靠項目收費維持運行，實際上這并不符合醫(yī)療衛(wèi)生的特點,，只會刺激醫(yī)務人員短期行為,、不規(guī)范行為,。其次是醫(yī)療衛(wèi)生部門無法突破現行的事業(yè)單位人事和薪酬管理制度,，大幅度提高工資。再就是在藥價虛高問題尚未解決時就提高醫(yī)務人員工資,，可能導致“兩頭翹”,，醫(yī)療費用將更高。所以打破藥價虛高是提高醫(yī)務人員合法收入的前提條件,。

四是加強考核避免“大鍋飯”難,。取消以藥養(yǎng)醫(yī)，切斷醫(yī)務人員收入和藥品費用的聯系之后,，如何建立一套新的考核機制來激勵醫(yī)院院長和醫(yī)務人員,，避免出現新的“大鍋飯”？這是一項十分復雜的系統工程,，單純靠利潤導向和粗放的政府管制,，都不能完全體現醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的目標,，亟待提高精細化、信息化管理水平,。

五是實現部門協作難,。衛(wèi)生部門主管醫(yī)療衛(wèi)生機構和行業(yè)管理，人社部門管理職工和居民醫(yī)保,，發(fā)改部門管投資,、價格和藥品。要取消以藥養(yǎng)醫(yī),，必須同時調整醫(yī)療服務價格,、醫(yī)保支付方式、醫(yī)務人員薪酬制度,，需要把原來屬于財政,、醫(yī)保、衛(wèi)生三家的資金聯動乃至統籌使用,，目前很難協調,。

不過，這些所謂“難”,，都不是裹足不前,、無所作為的借口。醫(yī)改確實不容易,，但是還沒有難到無解的程度,。只要下決心，都是可以解決的,，三明就是其中一個突出例子,。

你去調研過三明公立醫(yī)院改革,，并認為比較成功,，為什么這樣認為？

江宇：三明不是第一批公立醫(yī)院改革試點城市,，他們“自帶干糧搞改革”,，體現了市委市政府高度的問題意識和責任感。我認為三明醫(yī)改的成功,，體現在：

首先,，他們真正解決了問題。改革是問題導向的,，評價改革好不好,，第一條標準是看有沒有解決問題。上面講的難點問題，三明都在很大程度上解決了——真正實現藥品費用大幅度下降,，醫(yī)務人員收入顯著上升,，醫(yī)保從虧損轉為平衡，用藥行為趨于規(guī)范,，對醫(yī)院的考核加強,。實現了患者、醫(yī)院,、醫(yī)生和政府的多贏,。這幾條都不是花拳繡腿，而是實打實,、硬碰硬的改革,，成績在全國是十分突出的。

其次,，他們真正轉變了機制,。改革的關鍵是觸動體制機制，只有觸動體制機制的改革才是真改革,。三明醫(yī)改通過全部取消藥品和耗材加成,、實行醫(yī)務人員年薪制、加強對醫(yī)院院長的考核等措施,，扭轉了以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機制,，建立了以公益性為目標的新機制，實現了“三個回歸”：讓公立醫(yī)院回歸到公益性質,，而不是以利潤最大化為目標的企業(yè),；讓醫(yī)生回歸到治病救人的角色，而不是推銷藥品的商人,；讓藥品回歸到治病的功能,，而不是盈利創(chuàng)收的工具。這是符合醫(yī)改方向的真改革,。

再次,，他們通過強有力的領導,，實現了改革的系統性和協調性，形成了一套可復制可推廣的“操作菜單”,。三明醫(yī)改是在省、市黨委政府堅強領導下進行的,，他們加強醫(yī)改領導小組的作用,，有力協調各部門。他們將三種醫(yī)保整合到一個管理中心，實現了“三保合一”,。他們建立了一套對醫(yī)院的動態(tài)考核制度,，每月進行考核督導。他們把醫(yī)改和反對腐敗,、治理商業(yè)賄賂結合起來,，形成改革的強大動力。這些辦法,，使得改革更加系統協調,，可以說既探索了改革的目標模式，也探索了操作路徑和改革方法,。

對三明公立醫(yī)院改革是否可復制存在爭議,，你怎么看？

江宇：三明醫(yī)改始于2012年1月,，2013年起逐步引起人們注意,。2014年得到國務院領導同志和有關部門的肯定。但與此同時,，對三明醫(yī)改的爭議也逐漸多起來,。爭議是好事，為了推進改革應該鼓勵爭論,。

我認為,，三明醫(yī)改在全國范圍完全可復制、可推廣,。三明醫(yī)改的成效有目共睹,，針對的問題具有普遍性，采取的辦法具有普遍性,，改革條件具有普遍性,。從改革面對的問題看：他們回答了醫(yī)改中長期模糊的三個問題：一是錢的問題，如何取消以藥養(yǎng)醫(yī),、控制醫(yī)療費用,。二是人的問題，如何規(guī)范醫(yī)務人員收入,。三是管理的問題,，如何改善對公立醫(yī)院的管理。這幾個問題在全國是普遍存在的,。從他們的做法來看：一不需要額外增加過多的財政投入,。二不需要上級給予特殊的政策支持。他們的主要做法,，在中發(fā)【2009】6號文件等政策中都有明確依據,，只要認真落實,，就能做到。三不需要特殊的改革條件和資源,，三明醫(yī)療衛(wèi)生體系的格局,，和我國絕大多數地級及以上城市是完全類似的。也就是說,，現在條件,、方法都具備了，只要有政治決心,，有改革意愿,，完全可以復制推廣。

那么,，應該如何看待各種關于“三明醫(yī)改不可持續(xù),、不可復制”的觀點呢？

江宇：這些觀點應該區(qū)別對待,。

一方面,，改革永無止境，三明醫(yī)改取得重大成效,，但是也還需要繼續(xù)完善,。例如，如何形成防范藥品商業(yè)賄賂的長效機制,，如何繼續(xù)完善對公立醫(yī)院的考核監(jiān)督,，如何在控制過度用藥的同時避免過度服務，這些屬于改革的鞏固完善問題,，應該進一步探索,。一些同志是從關心幫助公立醫(yī)院改革的角度，對三明提出改進意見,，這些意見是有益的,。

另一方面，三明醫(yī)改畢竟觸及了醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的灰色利益鏈,，斷了靠“潛規(guī)則”吃飯的那些人的財路,，他們十分擔心三明的做法會推廣到全國。由于三明醫(yī)改的成效已經十分顯著,，沒有辦法從正面來否定,，就只能從“三明醫(yī)改不可持續(xù)、不可復制”的角度,，來否定三明醫(yī)改的可推廣性,，最起碼也要把水攪渾，試圖以此拖延全國公立醫(yī)院改革進程,。2011年前后,，基層醫(yī)改中就出現過類似的聲音,。

這類觀點中有代表性的包括：“三明醫(yī)改是政府強力推動的,，所以不可持續(xù)”,、“醫(yī)院院長拿了30萬元年薪，公務員是不是也要漲到30萬元”,、“三明只是一個300萬人口的小城市,，經驗沒有代表性”等。這些觀點夸大了三明的特殊性,，夸大了三明市醫(yī)改領導的特殊性,。還有人聲稱，三明醫(yī)改之后,，重癥患者流失外地,，小病患者去大醫(yī)院，影響形成三級轉診體系,。但我們通過查閱數據發(fā)現事實恰恰相反,，三明市轉外地就醫(yī)的比例逐年減少，而基層就診量增長率年年高于大醫(yī)院,，這都是符合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生結構方向的,。

在三明醫(yī)改中，群眾,、醫(yī)務人員受益,，政府得民心，唯一受損的是原來依靠高定價,、高回扣牟利的醫(yī)藥流通環(huán)節(jié),。2012年和2013年，三明公立醫(yī)院藥品總費用分別下降3.6%和14.0%,，而同期全國增長率分別為23.8%和13.9%,，不言而喻，這類藥品流通企業(yè)對三明醫(yī)改是何等緊張,。這就難怪,，集中發(fā)出“三明醫(yī)改不可復制”聲音的，主要是和藥品流通有關的網站,。黨和政府對待這些聲音,，當然要兼聽則明、聞過則喜,，但是也要對他們背后所體現的利益關系進行分析,，透過現象看實質，排除各種利益關系對理性探討的干擾,。

總的來說,，三明醫(yī)改充滿正能量,，是醫(yī)改的陽光大道，不存在不可復制的問題,，存在的只是想不想復制,、愿意不愿意復制的問題。

從國家層面如何完善政策，推進公立醫(yī)院改革,？

江宇：第一,，加強對醫(yī)改的領導。希望中央能召開一次醫(yī)改工作會議,，重申方向,，總結經驗，排除阻力,，推動醫(yī)改攻堅克難,。

第二，增強緊迫感,，集中力量攻堅公立醫(yī)院改革?，F在醫(yī)療費用每年15%以上的速度增長，公立醫(yī)院改革越拖難度越大,，越拖越難回頭,。把精力放在其他一些改革上，雖然或多或少能夠“倒逼”,、“撬動”公立醫(yī)院改革,，但都不足以影響公立醫(yī)院改革全局。當前要直面公立醫(yī)院改革,，打好“整頓醫(yī)藥流通和使用秩序”,、“實行符合行業(yè)特點的薪酬制度”、“加強公立醫(yī)院考核監(jiān)督”這三場硬仗,。

第三,，以反腐敗為契機，整頓藥品流通和使用環(huán)節(jié)商業(yè)賄賂,，先治標再治本,，扭轉藥品流通和使用環(huán)節(jié)的風氣。

第四,，突破事業(yè)單位工資制度,，按照社會平均工資一定倍數的水平合理核定醫(yī)務人員平均工資，把降低藥品支出節(jié)約的醫(yī)保費用直接作為工資發(fā)放給醫(yī)務人員,，同時加大取締非法收入力度,。

第五,，盡快建立集中統一的醫(yī)改推進體制?？梢詫⑨t(yī)改推進職能調整到改革領導小組,，建立衛(wèi)生、醫(yī)保,、財政三家對醫(yī)療衛(wèi)生資金分配的協調機制,，力爭早日解決三保合一問題,。