福建三明是全國(guó)首個(gè)在所有公立醫(yī)院進(jìn)行綜合改革的地級(jí)市,，徹底取消了“以藥養(yǎng)醫(yī)”,、整頓了藥品流通使用秩序，大幅度提高醫(yī)務(wù)人員的合法收入,、建立了公立醫(yī)院考核評(píng)估制度,，實(shí)行了三類醫(yī)保基金全市統(tǒng)籌,、改革了醫(yī)保支付方式,。總的來看,，三明市通過“醫(yī)藥,、醫(yī)療、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動(dòng)等舉措,，取得了公立醫(yī)院的改革突破。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟(jì)研究部的江宇曾對(duì)三明市公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)行過調(diào)研和評(píng)估,，并一直密切關(guān)注其改革進(jìn)展動(dòng)態(tài),。他認(rèn)為，三明醫(yī)改之所以取得突破,，關(guān)鍵在于“這一改革真正觸及了利益,，扭轉(zhuǎn)了公立醫(yī)院的核心體制、機(jī)制,，回答了"怎樣破除舊機(jī)制,、怎樣建立新機(jī)制"的問題，具有借鑒推廣意義”,。

醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)行多年,，但老百姓對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生還有一些不滿意的地方，是什么原因,？

江宇：近年來醫(yī)改取得了顯著成效,，但還是初步的?！氨,；尽?qiáng)基層,、建機(jī)制”任務(wù)還沒有完成,。基本醫(yī)保水平還比較低，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系仍然較薄弱,。最關(guān)鍵的是,，醫(yī)改的核心——公立醫(yī)院改革還沒有破題，公立醫(yī)院仍在“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊機(jī)制下運(yùn)行,，醫(yī)院通過大處方、大檢查等誘導(dǎo)需求行為,，不斷推高醫(yī)療費(fèi)用,，強(qiáng)化了藥品流通和使用環(huán)節(jié)的腐敗利益鏈。

公立醫(yī)院改革滯后，抵消了基層醫(yī)改和基本醫(yī)保的效果,?；鶎俞t(yī)改減輕了患者看小病的負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)保給患者報(bào)銷一部分費(fèi)用,，但這些都趕不上公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的速度,。2009年到2013年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從1.6萬億元增加到3.2萬億元,，四年翻了一番,，遠(yuǎn)快于GDP和居民收入增長(zhǎng)速度。據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心2013年和2014年對(duì)居民入戶調(diào)查,，職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的平均報(bào)銷比例只有52%、44%和36%左右,，彌補(bǔ)不了費(fèi)用快速上升給患者帶來的負(fù)擔(dān),。看病仍是居民認(rèn)為支出壓力最大的項(xiàng)目,，醫(yī)療衛(wèi)生問題每年都是群眾最不滿意的三個(gè)民生問題之一,。如果公立醫(yī)院改革再遲滯、拖延下去,，這些問題還將越來越嚴(yán)重,，甚至引發(fā)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

一是個(gè)別部門和地方認(rèn)為，醫(yī)改“?；尽币呀?jīng)大功告成,，轉(zhuǎn)而把工作重心放在非基本領(lǐng)域，推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)、發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)等,。雖然這些也是必要的,，但是我們做工作要分清主要矛盾和次要矛盾，不能眉毛胡子一把抓,，更不能顛倒了主次,。“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”是第一位的,，是主要矛盾,。發(fā)展非基本、多元化服務(wù)是第二位的,，是次要矛盾,。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生部門本來力量就有限，如果密集出臺(tái)鼓勵(lì)非基本服務(wù)發(fā)展的政策,，客觀上只能嚴(yán)重分散各部門的精力,，讓公立醫(yī)院改革的動(dòng)力更弱。

二是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制過于分割的問題尚未解決,。發(fā)改,、財(cái)政、人社,、衛(wèi)生計(jì)生部門都是醫(yī)改涉及的重要部門,。2013年之前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦設(shè)在發(fā)改委,，2013年之后調(diào)整到衛(wèi)生計(jì)生委,，工作連續(xù)性受到影響。而省級(jí)醫(yī)改辦設(shè)在哪個(gè)部門,？分散在人社和衛(wèi)生部門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)限統(tǒng)籌到哪家,？這些重大問題久拖不決，影響了醫(yī)改形成合力,，一些地方的醫(yī)改系統(tǒng)在調(diào)整中出現(xiàn)隊(duì)伍不穩(wěn),、等待觀望的局面，影響醫(yī)改成效的鞏固和深化,。

    公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的難點(diǎn),，難在什么地方？

江宇：公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體和龍頭,，也是聯(lián)結(jié)醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥三者的樞紐平臺(tái),，是醫(yī)改的核心,。公立醫(yī)院改革難在幾個(gè)方面：

一是統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)難,。對(duì)“為什么辦公立醫(yī)院、怎樣辦公立醫(yī)院”的認(rèn)識(shí)很不統(tǒng)一,。有的把辦公立醫(yī)院當(dāng)成政府負(fù)擔(dān),，想“甩包袱”，有的認(rèn)為有基本醫(yī)保就夠了,，對(duì)公立醫(yī)院改革的緊迫性認(rèn)識(shí)不足,，有的簡(jiǎn)單套用經(jīng)濟(jì)體制改革放權(quán)讓利、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的辦法搞公立醫(yī)院改革,，有的混淆基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療的界限,，不加區(qū)分地主張“不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁”。這些思路,，都沒有全面認(rèn)識(shí)政府舉辦公立醫(yī)院的意義。公立醫(yī)院承擔(dān)著保障醫(yī)療服務(wù)公平可及性,、平抑醫(yī)療費(fèi)用,、組織轉(zhuǎn)診體系、引導(dǎo)適宜技術(shù)和科研,、救災(zāi)等政策性職能,。國(guó)際上成本最低、公平性和質(zhì)量最高的醫(yī)療衛(wèi)生體制,，都是以公立醫(yī)院為主的,。政府辦公立醫(yī)院，不僅是推卸不掉的責(zé)任,，直接關(guān)系人心向背,，而且也是有利于降低醫(yī)療總費(fèi)用，從而降低勞動(dòng)力成本,，提高經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)力,。

二是打破藥品和醫(yī)療器材流通環(huán)節(jié)既得利益難,。由于以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制尚未扭轉(zhuǎn)，政府和居民增加的醫(yī)療支出大部分為藥品和器材流通環(huán)節(jié)所吸收,，背后則是醫(yī)藥流通使用領(lǐng)域長(zhǎng)期形成的利益鏈,。據(jù)某省摸底，藥品企業(yè)通過省外流通企業(yè)“轉(zhuǎn)票”層層提高藥價(jià),，銷售價(jià)和出廠價(jià)之間差4到5倍,，差價(jià)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿20%，配送企業(yè)拿6%,，醫(yī)藥代表拿20%,，醫(yī)生拿30%,。藥品費(fèi)用和醫(yī)生收入直接掛鉤，刺激了過度醫(yī)療,。一些院長(zhǎng)估計(jì),，過度醫(yī)療占當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)量的三分之一到一半。藥品流通環(huán)節(jié)已經(jīng)形成了特殊利益集團(tuán),，他們通過各種形式串聯(lián)組織,，制造輿論，影響政策,。在一些地方,，擔(dān)任人大代表、政協(xié)委員的醫(yī)藥行業(yè)老板公開在“兩會(huì)”上串聯(lián)起來抵制醫(yī)改,。一些地方實(shí)行集中采購,、打擊商業(yè)賄賂，遭到阻力,，有的找領(lǐng)導(dǎo)打招呼,，有的甚至對(duì)有關(guān)干部進(jìn)行人身威脅。實(shí)踐證明,，醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益鏈不打破,，一切改革措施都會(huì)被抵消。

三是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員薪酬難,?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，客觀上同醫(yī)務(wù)人員的合法收入過低有關(guān),，國(guó)際上醫(yī)生收入一般高于社會(huì)平均收入五倍,。我國(guó)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員薪酬，主要阻力在：首先是思想認(rèn)識(shí),，有的部門認(rèn)為就應(yīng)該“養(yǎng)事不養(yǎng)人”,，醫(yī)院應(yīng)該主要靠項(xiàng)目收費(fèi)維持運(yùn)行，實(shí)際上這并不符合醫(yī)療衛(wèi)生的特點(diǎn),，只會(huì)刺激醫(yī)務(wù)人員短期行為,、不規(guī)范行為。其次是醫(yī)療衛(wèi)生部門無法突破現(xiàn)行的事業(yè)單位人事和薪酬管理制度,，大幅度提高工資,。再就是在藥價(jià)虛高問題尚未解決時(shí)就提高醫(yī)務(wù)人員工資，可能導(dǎo)致“兩頭翹”,，醫(yī)療費(fèi)用將更高,。所以打破藥價(jià)虛高是提高醫(yī)務(wù)人員合法收入的前提條件。

四是加強(qiáng)考核避免“大鍋飯”難,。取消以藥養(yǎng)醫(yī),，切斷醫(yī)務(wù)人員收入和藥品費(fèi)用的聯(lián)系之后,，如何建立一套新的考核機(jī)制來激勵(lì)醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員，避免出現(xiàn)新的“大鍋飯”,？這是一項(xiàng)十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程,，單純靠利潤(rùn)導(dǎo)向和粗放的政府管制，都不能完全體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的目標(biāo),，亟待提高精細(xì)化,、信息化管理水平。

五是實(shí)現(xiàn)部門協(xié)作難,。衛(wèi)生部門主管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和行業(yè)管理,，人社部門管理職工和居民醫(yī)保，發(fā)改部門管投資,、價(jià)格和藥品,。要取消以藥養(yǎng)醫(yī)，必須同時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,、醫(yī)保支付方式,、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，需要把原來屬于財(cái)政,、醫(yī)保、衛(wèi)生三家的資金聯(lián)動(dòng)乃至統(tǒng)籌使用,，目前很難協(xié)調(diào),。

不過，這些所謂“難”,，都不是裹足不前,、無所作為的借口。醫(yī)改確實(shí)不容易,，但是還沒有難到無解的程度,。只要下決心，都是可以解決的,，三明就是其中一個(gè)突出例子,。

你去調(diào)研過三明公立醫(yī)院改革,，并認(rèn)為比較成功,，為什么這樣認(rèn)為？

江宇：三明不是第一批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市,，他們“自帶干糧搞改革”,，體現(xiàn)了市委市政府高度的問題意識(shí)和責(zé)任感。我認(rèn)為三明醫(yī)改的成功,，體現(xiàn)在：

首先,，他們真正解決了問題,。改革是問題導(dǎo)向的，評(píng)價(jià)改革好不好,，第一條標(biāo)準(zhǔn)是看有沒有解決問題,。上面講的難點(diǎn)問題，三明都在很大程度上解決了——真正實(shí)現(xiàn)藥品費(fèi)用大幅度下降,，醫(yī)務(wù)人員收入顯著上升,，醫(yī)保從虧損轉(zhuǎn)為平衡，用藥行為趨于規(guī)范,，對(duì)醫(yī)院的考核加強(qiáng),。實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)院,、醫(yī)生和政府的多贏,。這幾條都不是花拳繡腿，而是實(shí)打?qū)?、硬碰硬的改革,，成?jī)?cè)谌珖?guó)是十分突出的。

其次,，他們真正轉(zhuǎn)變了機(jī)制,。改革的關(guān)鍵是觸動(dòng)體制機(jī)制，只有觸動(dòng)體制機(jī)制的改革才是真改革,。三明醫(yī)改通過全部取消藥品和耗材加成,、實(shí)行醫(yī)務(wù)人員年薪制、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的考核等措施,，扭轉(zhuǎn)了以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機(jī)制,，建立了以公益性為目標(biāo)的新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)回歸”：讓公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì),，而不是以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)的企業(yè),；讓醫(yī)生回歸到治病救人的角色，而不是推銷藥品的商人,；讓藥品回歸到治病的功能,，而不是盈利創(chuàng)收的工具。這是符合醫(yī)改方向的真改革,。

再次,，他們通過強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo),，實(shí)現(xiàn)了改革的系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，形成了一套可復(fù)制可推廣的“操作菜單”,。三明醫(yī)改是在省,、市黨委政府堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行的,，他們加強(qiáng)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，有力協(xié)調(diào)各部門,。他們將三種醫(yī)保整合到一個(gè)管理中心,，實(shí)現(xiàn)了“三保合一”。他們建立了一套對(duì)醫(yī)院的動(dòng)態(tài)考核制度,，每月進(jìn)行考核督導(dǎo),。他們把醫(yī)改和反對(duì)腐敗、治理商業(yè)賄賂結(jié)合起來,，形成改革的強(qiáng)大動(dòng)力,。這些辦法，使得改革更加系統(tǒng)協(xié)調(diào),，可以說既探索了改革的目標(biāo)模式,，也探索了操作路徑和改革方法。

對(duì)三明公立醫(yī)院改革是否可復(fù)制存在爭(zhēng)議,，你怎么看,？

江宇：三明醫(yī)改始于2012年1月，2013年起逐步引起人們注意,。2014年得到國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志和有關(guān)部門的肯定,。但與此同時(shí)，對(duì)三明醫(yī)改的爭(zhēng)議也逐漸多起來,。爭(zhēng)議是好事,，為了推進(jìn)改革應(yīng)該鼓勵(lì)爭(zhēng)論。

我認(rèn)為,，三明醫(yī)改在全國(guó)范圍完全可復(fù)制,、可推廣,。三明醫(yī)改的成效有目共睹,，針對(duì)的問題具有普遍性，采取的辦法具有普遍性,，改革條件具有普遍性,。從改革面對(duì)的問題看：他們回答了醫(yī)改中長(zhǎng)期模糊的三個(gè)問題：一是錢的問題，如何取消以藥養(yǎng)醫(yī),、控制醫(yī)療費(fèi)用,。二是人的問題，如何規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入,。三是管理的問題,，如何改善對(duì)公立醫(yī)院的管理。這幾個(gè)問題在全國(guó)是普遍存在的,。從他們的做法來看：一不需要額外增加過多的財(cái)政投入,。二不需要上級(jí)給予特殊的政策支持,。他們的主要做法，在中發(fā)【2009】6號(hào)文件等政策中都有明確依據(jù),，只要認(rèn)真落實(shí),，就能做到。三不需要特殊的改革條件和資源,，三明醫(yī)療衛(wèi)生體系的格局,，和我國(guó)絕大多數(shù)地級(jí)及以上城市是完全類似的。也就是說,，現(xiàn)在條件,、方法都具備了，只要有政治決心,，有改革意愿,，完全可以復(fù)制推廣。

那么,，應(yīng)該如何看待各種關(guān)于“三明醫(yī)改不可持續(xù),、不可復(fù)制”的觀點(diǎn)呢？

江宇：這些觀點(diǎn)應(yīng)該區(qū)別對(duì)待,。

一方面,，改革永無止境，三明醫(yī)改取得重大成效,，但是也還需要繼續(xù)完善,。例如，如何形成防范藥品商業(yè)賄賂的長(zhǎng)效機(jī)制,，如何繼續(xù)完善對(duì)公立醫(yī)院的考核監(jiān)督,，如何在控制過度用藥的同時(shí)避免過度服務(wù)，這些屬于改革的鞏固完善問題,，應(yīng)該進(jìn)一步探索,。一些同志是從關(guān)心幫助公立醫(yī)院改革的角度，對(duì)三明提出改進(jìn)意見,，這些意見是有益的,。

另一方面，三明醫(yī)改畢竟觸及了醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的灰色利益鏈,，斷了靠“潛規(guī)則”吃飯的那些人的財(cái)路,，他們十分擔(dān)心三明的做法會(huì)推廣到全國(guó)。由于三明醫(yī)改的成效已經(jīng)十分顯著,，沒有辦法從正面來否定,，就只能從“三明醫(yī)改不可持續(xù)、不可復(fù)制”的角度，來否定三明醫(yī)改的可推廣性,，最起碼也要把水?dāng)嚋?，試圖以此拖延全國(guó)公立醫(yī)院改革進(jìn)程。2011年前后,，基層醫(yī)改中就出現(xiàn)過類似的聲音,。

這類觀點(diǎn)中有代表性的包括：“三明醫(yī)改是政府強(qiáng)力推動(dòng)的，所以不可持續(xù)”,、“醫(yī)院院長(zhǎng)拿了30萬元年薪,，公務(wù)員是不是也要漲到30萬元”、“三明只是一個(gè)300萬人口的小城市,，經(jīng)驗(yàn)沒有代表性”等,。這些觀點(diǎn)夸大了三明的特殊性，夸大了三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)的特殊性,。還有人聲稱,，三明醫(yī)改之后，重癥患者流失外地,，小病患者去大醫(yī)院,，影響形成三級(jí)轉(zhuǎn)診體系。但我們通過查閱數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)事實(shí)恰恰相反,，三明市轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的比例逐年減少,，而基層就診量增長(zhǎng)率年年高于大醫(yī)院，這都是符合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)方向的,。

在三明醫(yī)改中,，群眾、醫(yī)務(wù)人員受益,，政府得民心,，唯一受損的是原來依靠高定價(jià)、高回扣牟利的醫(yī)藥流通環(huán)節(jié),。2012年和2013年,，三明公立醫(yī)院藥品總費(fèi)用分別下降3.6%和14.0%，而同期全國(guó)增長(zhǎng)率分別為23.8%和13.9%,，不言而喻,，這類藥品流通企業(yè)對(duì)三明醫(yī)改是何等緊張,。這就難怪,，集中發(fā)出“三明醫(yī)改不可復(fù)制”聲音的，主要是和藥品流通有關(guān)的網(wǎng)站,。黨和政府對(duì)待這些聲音,，當(dāng)然要兼聽則明、聞過則喜,，但是也要對(duì)他們背后所體現(xiàn)的利益關(guān)系進(jìn)行分析,，透過現(xiàn)象看實(shí)質(zhì),，排除各種利益關(guān)系對(duì)理性探討的干擾。

總的來說,，三明醫(yī)改充滿正能量,，是醫(yī)改的陽光大道，不存在不可復(fù)制的問題,，存在的只是想不想復(fù)制,、愿意不愿意復(fù)制的問題。

從國(guó)家層面如何完善政策，推進(jìn)公立醫(yī)院改革,？

江宇：第一,，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)。希望中央能召開一次醫(yī)改工作會(huì)議,，重申方向,，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，排除阻力,，推動(dòng)醫(yī)改攻堅(jiān)克難,。

第二，增強(qiáng)緊迫感,，集中力量攻堅(jiān)公立醫(yī)院改革?，F(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用每年15%以上的速度增長(zhǎng)，公立醫(yī)院改革越拖難度越大,，越拖越難回頭,。把精力放在其他一些改革上，雖然或多或少能夠“倒逼”,、“撬動(dòng)”公立醫(yī)院改革,，但都不足以影響公立醫(yī)院改革全局。當(dāng)前要直面公立醫(yī)院改革,，打好“整頓醫(yī)藥流通和使用秩序”,、“實(shí)行符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度”、“加強(qiáng)公立醫(yī)院考核監(jiān)督”這三場(chǎng)硬仗,。

第三,，以反腐敗為契機(jī)，整頓藥品流通和使用環(huán)節(jié)商業(yè)賄賂,，先治標(biāo)再治本,，扭轉(zhuǎn)藥品流通和使用環(huán)節(jié)的風(fēng)氣。

第四，突破事業(yè)單位工資制度,，按照社會(huì)平均工資一定倍數(shù)的水平合理核定醫(yī)務(wù)人員平均工資,，把降低藥品支出節(jié)約的醫(yī)保費(fèi)用直接作為工資發(fā)放給醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)加大取締非法收入力度,。

第五,，盡快建立集中統(tǒng)一的醫(yī)改推進(jìn)體制?？梢詫⑨t(yī)改推進(jìn)職能調(diào)整到改革領(lǐng)導(dǎo)小組,，建立衛(wèi)生、醫(yī)保,、財(cái)政三家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資金分配的協(xié)調(diào)機(jī)制,，力爭(zhēng)早日解決三保合一問題。