然而，令人遺憾的是,，在醫(yī)療領(lǐng)域,，是年非但不是改革新元年，甚至也算不上改革的尋常年,，只能說(shuō)是小小年,。舊醫(yī)改之措不痛不癢,，新醫(yī)改之舉寥寥無(wú)幾。

當(dāng)然,，也絕非萬(wàn)籟俱寂,。事實(shí)上，就在2014年底,，價(jià)格改革的大潮沖擊到醫(yī)藥領(lǐng)域,。醫(yī)藥價(jià)格新政從政府力圖放開(kāi)藥品價(jià)格管制入手。去年11月26日,，國(guó)家發(fā)改委公布《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見(jiàn)稿）》,，邁出了藥價(jià)改革新政的第一步。發(fā)改委意欲自我放權(quán),，中止藥品最高零售限價(jià)的定價(jià)權(quán),。

此等“壯舉”著實(shí)出人意料。盡管相關(guān)政府部門多次出面解釋,，此舉已經(jīng)醞釀?dòng)心?，但在改革新元年之末推出藥價(jià)改革新政，其契機(jī)可謂眾所周知,。依照此份《征求意見(jiàn)稿》,，藥價(jià)改革新政將從2015年元旦開(kāi)始實(shí)施，這意味著新年伊始,，當(dāng)有正式的藥價(jià)改革文件出臺(tái),。可是,，新年已經(jīng)兩月有余,，新政文件依然待字閨中。

筆者曾在2014年歲末撰文,，點(diǎn)贊價(jià)格體制改革為中國(guó)新醫(yī)改的“破冰之舉”,。然而，“破冰”發(fā)生在初冬,，雖激起微瀾,，但很快就在嚴(yán)冬之中重新凍結(jié)。即便筆者撰寫本文之時(shí)立春已至,，冰封的死水卻依然未見(jiàn)解凍,。在嚴(yán)冬之中，新醫(yī)改的利益相關(guān)者對(duì)于價(jià)格改革罕有解凍之愿,。諸多政府部門遲疑不決,，公立醫(yī)院淡定不語(yǔ)，醫(yī)藥企業(yè)怨聲連連,。

改革之所以受困,，歸根結(jié)底,，無(wú)非是緣于理念之羈絆和利益之糾葛,。制度變革大多受阻于利益糾葛，這是一般經(jīng)濟(jì)學(xué)家的共識(shí),，但是,，唯有大經(jīng)濟(jì)學(xué)家凱恩斯，卻將理念的羈絆視為人類邁向新途的最大絆腳石,。

理念之羈絆：道德主義與國(guó)家主義的思想奴隸

目光如炬的凱恩斯,，洞悉出世人的心靈實(shí)為陳舊思想的奴隸。在中國(guó)人的心靈中,，根深蒂固的陳舊理念有二：道德主義與國(guó)家主義,。

眾所周知，中國(guó)新醫(yī)改的核心和重心,，就是公立醫(yī)院改革,。表象下，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)紅紅火火,，但掩蓋了以藥養(yǎng)醫(yī)的格局和過(guò)度醫(yī)療的行為,。虛高的價(jià)格和劑量讓無(wú)數(shù)深陷絕癥的患者感覺(jué)吃藥不是在“救命”，而是在“吞錢”,。

面對(duì)此等扭曲,，各方發(fā)出道德主義批判。面對(duì)道德主義批判,，在醫(yī)療界,，自辯之聲皆同一音調(diào)，即堅(jiān)稱過(guò)度醫(yī)療乃少數(shù)醫(yī)生所為,?？傮w來(lái)說(shuō)，湯還是好的,。

可是,，此等道德主義辯解蒼白無(wú)力。事實(shí)上,，中國(guó)的藥費(fèi)開(kāi)支高達(dá)GDP的2%,，而在OECD國(guó)家，藥費(fèi)僅占GDP的1.5%,。中國(guó)多出來(lái)的藥費(fèi),，在統(tǒng)計(jì)上，恰為總藥費(fèi)的30%,。

與道德主義的批判如影隨形,，國(guó)家主義的解藥如期而至,。無(wú)數(shù)國(guó)人將希望寄托于政府，寄望于政府收拾人心,，“恢復(fù)”公立醫(yī)院“公益性”,。更有政府主導(dǎo)派的“醫(yī)改專家”，一方面痛心疾首于“中國(guó)的公立醫(yī)院不姓公”,，另一方面認(rèn)定只要政府對(duì)公立醫(yī)院從撥款,、運(yùn)營(yíng)到評(píng)估實(shí)施全方位、全天候,、全環(huán)節(jié)的管理,，公立醫(yī)院的“公益性”即刻就能“恢復(fù)”。

要診斷中國(guó)公立醫(yī)院之病根,，西學(xué)真經(jīng)之一就是新制度主義,。公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的困局，以及由此引發(fā)的諸多亂象,，蓋因政府設(shè)定的諸多游戲規(guī)則大大有誤,，其中最大的錯(cuò)誤，莫過(guò)于政府在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大背景下竟然對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品實(shí)行行政定價(jià),。行政定價(jià)制度的運(yùn)行,，一定有兩大特征：其一，價(jià)格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn),；其二,，計(jì)劃趕不上變化。在醫(yī)療領(lǐng)域,，與人相關(guān)的大宗醫(yī)療服務(wù)定價(jià)畸低,，而且價(jià)格一定十多年不變。在這樣的游戲規(guī)則下,，即便是華佗再世,，刮骨療毒之后也要大量用藥。

事實(shí)上,，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家,，無(wú)論是在醫(yī)療政策的研究領(lǐng)域，還是在醫(yī)改實(shí)踐之中,，醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）的定價(jià),，均為醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體談判而成。由于絕大多數(shù)西方國(guó)家的醫(yī)保機(jī)構(gòu)是公立機(jī)構(gòu),，因此政府自然會(huì)通過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)參與到藥品定價(jià)的談判之中,。可是，這種市場(chǎng)化的公共定價(jià)制度,，在中國(guó)卻被諸多“醫(yī)改專家”理解為“政府定價(jià)”,，并多次質(zhì)問(wèn)曾在西方留學(xué)的筆者，為什么泰西政府能定藥價(jià),，中土卻不成,？筆者在點(diǎn)贊發(fā)改委價(jià)改破冰之舉的系列文章中將泰西的公共定價(jià)制度比喻為“九陰真經(jīng)”，而將中國(guó)的行政定價(jià)制度比喻為“九陰真經(jīng)”的速成版“九陰白骨抓”,。兩者判若云泥,，一目了然。

當(dāng)然,，除了理念之外，利益之糾葛是阻礙體制變革的深層因素,，自古恒常,，舉世皆然。對(duì)于不同的利益相關(guān)者來(lái)說(shuō),，糾結(jié)不已的小九九自然是五花八門,，一一加以分析，需要習(xí)得新制度主義真經(jīng)的學(xué)者窮首皓經(jīng),，寫上幾十本甚至幾百本學(xué)術(shù)論著,。

在這里，勁風(fēng)吹霧霾,，直面諸多利益相關(guān)者共同的利益糾葛,，即對(duì)維持現(xiàn)狀的滿足和對(duì)制度變革的恐懼。在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中,，除新制度主義之外,，還有一派新行為主義真經(jīng)，可幫助我們透視這一糾葛,。新行為主義的要訣之一是,，人對(duì)損失的擔(dān)憂程度往往大于對(duì)獲益的欣喜程度，而這一心理特征對(duì)于經(jīng)濟(jì)社會(huì)乃至政治行為的方方面面都有深刻的影響,。以色列希伯來(lái)大學(xué)和美國(guó)普林斯頓大學(xué)心理學(xué)家丹尼爾·卡尼曼教授設(shè)計(jì)了精妙的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這一點(diǎn),，并提出了赫赫有名的“前景理論”，由此成為新行為主義的大宗師,，竟然在2002年跨界摘得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的桂冠,。

毫無(wú)疑問(wèn)，對(duì)于未來(lái)?yè)p失的擔(dān)憂,，最有可能發(fā)生的情景,，就是體制改革帶來(lái)不確定性之時(shí)。對(duì)于醫(yī)藥領(lǐng)域的價(jià)格改革新政，最先迷頓的就是相當(dāng)一部分政府官員和絕大多數(shù)布衣百姓,。他們的迷頓竟然高度一致：價(jià)格放開(kāi)會(huì)不會(huì)導(dǎo)致價(jià)格飛漲,。當(dāng)然，這種迷頓部分來(lái)自于頭腦之糊涂,，部分來(lái)自于利益之糾葛,。

當(dāng)然，此種情形的發(fā)生并非限于中土,，西方世界亦有無(wú)數(shù),，甚至有美國(guó)學(xué)者撰就新的經(jīng)典，詳論為什么民眾經(jīng)常擁護(hù)或選擇有損于其利益的體制和政策,，而看起來(lái)英明的政府官員或政治家為什么會(huì)從惡如流,。泰西的學(xué)海確是浩瀚無(wú)邊。

事實(shí)上,，發(fā)改委擬定的醫(yī)療價(jià)格改革新政,，原本既包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，也包括藥品價(jià)格改革,。但在政府各部門相當(dāng)一部分官員的迷惑之中,，醫(yī)療價(jià)改新政先是縮水為藥品價(jià)格改革，進(jìn)而藥價(jià)改革的腳步也進(jìn)一步放緩,。發(fā)改委壯士斷腕的手術(shù)刀和麻醉劑早已備好,，但是主刀醫(yī)生不僅沒(méi)有洗手消毒，甚至還未從行政定價(jià)的噩夢(mèng)中驚醒,。

實(shí)際上,，價(jià)格放開(kāi)會(huì)不會(huì)引致價(jià)格飛漲，取決于公共定價(jià)制度能否形成并且開(kāi)始運(yùn)作,。當(dāng)然,，我把公共定價(jià)制度比喻為“九陰真經(jīng)”，意味其修煉難度較高,。對(duì)公共定價(jià)制度的實(shí)施深感困難的醫(yī)保部門,，還是執(zhí)著于當(dāng)下的穩(wěn)定熱炕，而對(duì)價(jià)改新政的大舉不情不愿,。

對(duì)于價(jià)格新政,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)竟然保持驚人的淡定。醫(yī)界的各路掌門,，點(diǎn)贊者都不多,，更不要說(shuō)歡欣鼓舞了。實(shí)際上,，醫(yī)界精英對(duì)于價(jià)格扭曲所帶來(lái)的內(nèi)傷,，并非不覺(jué),。多年來(lái)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低的怨聲,，不絕于耳,。但是，醫(yī)界精英,，無(wú)論是在兩會(huì)之廟堂,，還是在輿論之媒體，異口相同之聲卻是冀望政府增加對(duì)公立醫(yī)院的直接投入,，以及政府提高醫(yī)務(wù)人員的工資,。他們對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)開(kāi)展集中談判以確定價(jià)格和支付的新市場(chǎng)機(jī)制，由于缺乏必要的知識(shí)和技能而本能地敬而遠(yuǎn)之,。同政府打好交道,，寄望于政府加以照顧，依然是他們的技能所在和利益所系,。

當(dāng)然,，亦有少數(shù)醫(yī)界精英意識(shí)到價(jià)格改革的重要性，但卻深感當(dāng)前價(jià)改的不充分性和低影響力,。他們提出，中國(guó)醫(yī)療體系的價(jià)格制度,，不限于發(fā)改委對(duì)藥品的行政定價(jià),，而且還有各省衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)制度。這一只招標(biāo)不采購(gòu)的制度,，實(shí)際上是藥品二次市場(chǎng)準(zhǔn)入和定價(jià)制度,。所有公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院只能使用中標(biāo)藥品，并在進(jìn)貨環(huán)節(jié)執(zhí)行中標(biāo)價(jià),。藥品集中招標(biāo)是一個(gè)荒廢的制度,，不僅未能達(dá)成其自身的目的，而且還為負(fù)責(zé)的官員和專家?guī)?lái)極大的誘惑,。對(duì)藥品集中招標(biāo)制度的詬病,，在醫(yī)界極為普遍，但很少有醫(yī)界精英認(rèn)識(shí)到藥價(jià)改革新政是藥品集中招標(biāo)制度改革的先聲,，并運(yùn)用其影響力做獅子吼,。

最奇葩的利益糾葛出現(xiàn)在醫(yī)藥企業(yè)。當(dāng)解除價(jià)格行政管制的真龍剛剛睜開(kāi)眼睛,，整天將市場(chǎng)機(jī)制掛在嘴邊的醫(yī)藥經(jīng)理人,，竟然驚恐不已。毫無(wú)疑問(wèn),，一旦市場(chǎng)機(jī)制的真龍騰飛起來(lái),，醫(yī)藥企業(yè)就會(huì)赫然發(fā)現(xiàn)，其原來(lái)的公關(guān)對(duì)象一下子不見(jiàn)了，而新的公關(guān)對(duì)象卻是云里霧里,，神龍不見(jiàn)首尾,，這可如何是好。國(guó)家發(fā)改委的《征求意見(jiàn)稿》原本是下發(fā)8個(gè)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì),，但是,，得到的回應(yīng)卻是眾聲喧嘩，反對(duì),、質(zhì)疑之聲高亢,。公共定價(jià)制度？親,，那只是一個(gè)傳說(shuō),，還是政府定價(jià)靠譜。行政定價(jià)永遠(yuǎn)定不準(zhǔn),？沒(méi)關(guān)系,，只要把我的藥品定高價(jià)就行了。

泰西學(xué)問(wèn)的諸路寶典中載有“囚徒困境”之說(shuō),，說(shuō)的是大家在兩眼一抹黑的困境中都選擇當(dāng)下對(duì)自己最有利的選項(xiàng),，最終卻錯(cuò)失了那些實(shí)際上對(duì)大家更為有利的選擇。誰(shuí)說(shuō)泰西之學(xué)不能解釋中土之情,？