公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體,，集各種矛盾于一身，是醫(yī)改的“硬骨頭”,，公立醫(yī)院改革得好不好,，直接關(guān)乎醫(yī)改的成敗。眼下,，各地正在試點(diǎn)公立醫(yī)院改革,，但尚缺乏可大范圍推廣的改革模式。正當(dāng)公立醫(yī)院改革普遍進(jìn)展遲緩之時(shí),，福建省三明市的醫(yī)改讓人眼前一亮,。

三明曾是紅軍長(zhǎng)征集結(jié)出發(fā)地之一，是“風(fēng)展紅旗如畫” 的革命老區(qū),。它既不是全國(guó)第一批17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市,，也不是首批311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。但自2012年2月開始，在自行試水公立醫(yī)院改革近三年的時(shí)間里,，不僅將醫(yī)?；鹋ぬ潪橛行У鼐徑饬恕翱床‰y,、看病貴”,，還創(chuàng)造了諸多全省乃至全國(guó)的“率先”措施，贏得了一片叫好,。這讓尋找公立醫(yī)院改革藥方的醫(yī)改調(diào)研者看到了希望,，但對(duì)三明模式能否大范圍推廣至全國(guó)，醫(yī)改調(diào)研者卻有意見分歧,。

三明醫(yī)改到底做了什么,，一躍成為公立醫(yī)院改革的黑馬？又緣何難以沖破“孤島效應(yīng)”,，遲遲不能推廣至全國(guó)呢,？這還要從三明為什么進(jìn)行醫(yī)改說(shuō)起。

三明市財(cái)政局副局長(zhǎng)張煊華是三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的成員之一,，他坦言,，三明醫(yī)改是被逼出來(lái)的，“由于三明經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá),，財(cái)政困難,，改革前醫(yī)保基金已收不抵支,?！?/p>

三明市人口不足300萬(wàn),，但與很多老工業(yè)基地一樣，本地年輕勞動(dòng)力大量遷出,，政府還必須擔(dān)負(fù)大量離退休國(guó)企員工的社會(huì)保障任務(wù),。隨著老年化社會(huì)進(jìn)程加快，退休職工越來(lái)越多,，醫(yī)?；鸬膲毫υ絹?lái)越大。

不斷攀升的醫(yī)療費(fèi)用成為壓在三明身上的一座大山,。據(jù)三明市社保部門公開的數(shù)據(jù),，2011年該市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品占比(即藥品收入占醫(yī)院總收入的百分比)已逼近49%，存在嚴(yán)重的“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。醫(yī)療領(lǐng)域腐敗不斷,，在三明實(shí)施醫(yī)改前,，已有多名院長(zhǎng)因貪污腐敗連續(xù)被抓。

“雖然三明不在醫(yī)改試點(diǎn)城市之列,，但三明的現(xiàn)狀逼得我們不得不改革,。三明市委、市政府決定從2012年2月開始,，自行在全市范圍內(nèi)推進(jìn)22家公立醫(yī)院的整體改革,。”張煊華告訴記者,。

時(shí)任三明市副市長(zhǎng)詹積富主抓醫(yī)改,，并與財(cái)政、衛(wèi)生等部門有關(guān)負(fù)責(zé)人聯(lián)合組成三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組,，以公立醫(yī)院改革為突破口，強(qiáng)化“醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，密集出臺(tái)了一系列改革方案,。在公立醫(yī)院收入分配機(jī)制,、補(bǔ)償機(jī)制、藥品招標(biāo)采購(gòu),、醫(yī)院管理,、績(jī)效考核等方面，打出一套“醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的組合拳。

針對(duì)政府辦醫(yī)職責(zé)不清的問題,，三明市委,、市政府明確由副市長(zhǎng)詹積富分管醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保工作,，而這在其他城市常常由不同的副市長(zhǎng)來(lái)分管,。三明的做法保證了醫(yī)療、 醫(yī)藥,、醫(yī)保以及財(cái)政,、編制、人事等職能形成合力,。同時(shí),，三明市委、市政府大膽放權(quán),，給予醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組調(diào)整公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬等方面更大的權(quán)力,。

詹積富告訴記者,，“醫(yī)改既是建機(jī)制也是反腐敗，在改革公立醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的同時(shí),，必須預(yù)防,、打擊藥品流通領(lǐng)域的腐敗?！?詹積富現(xiàn)在已是市委常委,、宣傳部長(zhǎng)，但依然負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)改工作,，他曾有多年藥監(jiān),、衛(wèi)生系統(tǒng)的工作經(jīng)驗(yàn)，非常清楚藥品流通,、使用環(huán)節(jié)的貓膩,。

三明通過將有回扣情況的企業(yè)列入黑名單、取消供貨資格,，對(duì)亂開大處方的醫(yī)生誡勉談話,，對(duì)收受回扣的醫(yī)護(hù)人員吊銷執(zhí)照、追究相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任等舉措打擊了腐敗,，擠出了藥價(jià)的大量水分,，如每支燈盞花素注射液從44.83元降到3.2元，每盒奧美拉唑鈉從256元降到7.8元,。

“建立新機(jī)制就是要建立有激勵(lì),、有約束的公益性運(yùn)行機(jī)制使控制成本、提高質(zhì)量,、改善服務(wù)成為公立醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在動(dòng)力,。”詹積富告訴記者,，三明抓住院長(zhǎng)這一關(guān)鍵角色,，落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部治理責(zé)任，讓院長(zhǎng)回歸管理醫(yī)院的角色,。院長(zhǎng)的高年薪由財(cái)政支付,，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行績(jī)效考核，考核結(jié)果與院長(zhǎng)年薪掛鉤,，以此來(lái)激勵(lì)院長(zhǎng)按照政府要求管理公立醫(yī)院,，切斷了院長(zhǎng)與醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)濟(jì)利益上的一致性。

三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組建立了一套包括6大類40項(xiàng)的公立醫(yī)院院長(zhǎng)考評(píng)體系，從醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià),、辦醫(yī)方向,、平安建設(shè),、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行全面考核,，依據(jù)考核結(jié)果確定院長(zhǎng)年薪,。通過考評(píng)來(lái)保證院長(zhǎng)代表政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理。2013年全市22家縣級(jí)以上醫(yī)院院長(zhǎng)共發(fā)放年薪441.35萬(wàn)元,，其中年薪最高31.51萬(wàn)元,，最低14.71萬(wàn)元。

三明市衛(wèi)生局于修芹副局長(zhǎng)告訴記者,，“除了院長(zhǎng)年薪制之外,，三明還率先對(duì)22家公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行年薪制，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性,?！弊≡横t(yī)師年薪最高7萬(wàn)元，主治醫(yī)師年薪最高12萬(wàn)元,，副主任醫(yī)師年薪最高18萬(wàn)元,，主任醫(yī)師年薪最高25萬(wàn)元。醫(yī)務(wù)人員年薪所需資金由醫(yī)院負(fù)擔(dān),，工資不與藥品,、耗材銷售額掛鉤,，也不與檢查,、化驗(yàn)收入掛鉤?！斑@樣做的目的是,，讓醫(yī)務(wù)人員回歸救死扶傷的角色，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的年薪與院長(zhǎng)的考核結(jié)果掛鉤,，這樣促使全體員工都參與到醫(yī)院管理上來(lái),。”

三明通過“醫(yī)藥,、醫(yī)療”改革,，降低了藥價(jià)，規(guī)范了醫(yī)療行為,，提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性,，大大地緩解患者“看病難、看病貴”,。此外,，三明還通過“醫(yī)保”改革,，解決患者“看病難,、看病貴”,。三明市醫(yī)療保障基金管理中心主任徐志鑾告訴記者，三明市提高醫(yī)保補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民報(bào)銷政策,，基本保險(xiǎn)最高支付限額統(tǒng)一提高到8萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)統(tǒng)一提高到22萬(wàn)元,，最高可補(bǔ)償30萬(wàn)元,，再加上醫(yī)療救助，最高可補(bǔ)償33萬(wàn)元,?！耙虿》地殕栴}基本上得到了解決；同時(shí)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合政策內(nèi)用藥目錄一體化,，逐步縮小不同群體之間的待遇不一致問題?！?/p>

三明市于2013年6月將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成醫(yī)療保障基金管理中心,，由中心統(tǒng)一與醫(yī)院結(jié)算,，由此解決長(zhǎng)期以來(lái)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合由人社部門和衛(wèi)生部門分別經(jīng)辦,，所造成的重復(fù)參保,、政策執(zhí)行不一致、管理成本較高,、資金使用效益低等問題,。三明率先實(shí)行三類醫(yī)保基金全市統(tǒng)籌,。該做法不僅可以發(fā)揮大數(shù)效應(yīng),，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，更重要的是,，基金全市統(tǒng)籌便于統(tǒng)一三項(xiàng)醫(yī)保政策,，從而為制定和實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)院考核體系、考核指標(biāo),，為推進(jìn)公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了條件,。

詹積富告訴記者，三明希望通過“醫(yī)藥,、醫(yī)療,、醫(yī)保”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的綜合改革,，達(dá)到三個(gè)回歸的目標(biāo),，即公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì),、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能,，“只有做到三個(gè)回歸,，才能切實(shí)解決群眾看病貴、看病難,?！?/p>三明醫(yī)改的成績(jī)單

三明醫(yī)改引起了各方關(guān)注。2013年年底,，財(cái)政部副部長(zhǎng)王保安帶隊(duì)組成調(diào)研組,，赴福建省重點(diǎn)就三明市公立醫(yī)院改革情況進(jìn)行了調(diào)研，對(duì)三明醫(yī)改給予了充分的肯定,。調(diào)研報(bào)告指出,，三明市通過近一年多的努力，22家公立醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)表明,，公立醫(yī)院改革初步取得老百姓滿意,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意、政府滿意的“三方共贏”的成效：患者醫(yī)藥費(fèi)用下降,；醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)得到了很大的改善,，藥占比下降，醫(yī)生收入增加,；醫(yī)?；鹋ぬ潪橛沙掷m(xù)性增強(qiáng),，扭轉(zhuǎn)了收不抵支的局面,，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)減輕,。

長(zhǎng)期以來(lái)，圍繞著財(cái)政對(duì)醫(yī)改如何投入存在爭(zhēng)議,，補(bǔ)供方(醫(yī)療服務(wù)由政府直接舉辦的醫(yī)院提供)還是補(bǔ)需方(政府以購(gòu)買服務(wù)的形式獲得)形成了所謂的醫(yī)改的“政府派”與“市場(chǎng)派”,。新醫(yī)改以來(lái)，財(cái)政部門一方面增加對(duì)公立醫(yī)院的投入,，另一方面完善醫(yī)保覆蓋面,，可是這也讓財(cái)政部門擔(dān)心財(cái)力是否跟得上，尤其擔(dān)心對(duì)公立醫(yī)院的投入會(huì)不會(huì)變成“無(wú)底洞”,。而三明醫(yī)改的財(cái)政投入界定讓財(cái)政部門比較滿意,。

三明市財(cái)政局副局長(zhǎng)張煊華告訴記者,，“三明公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件投入靠政府,、軟件和日常管理靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率靠體制機(jī)制創(chuàng)新,?！比魇腥∠?2家公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”，并形成了新的補(bǔ)償機(jī)制,，增加財(cái)政主要用于公立醫(yī)院硬件投入,，大約占10%；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由醫(yī)保付費(fèi)補(bǔ)償,，大約占87%,；而醫(yī)院精細(xì)化管理降低服務(wù)成本，大約占到3%,?！斑@樣使公立醫(yī)院的所有者和經(jīng)營(yíng)者職責(zé)邊界更加清晰，有利于財(cái)政保障可持續(xù),，也能激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員,，讓患者得實(shí)惠?！?/p>

三明醫(yī)改引起黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人的關(guān)注,。2014年2月19日至20日，中共中央政治局委員,、國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|深入三明考察醫(yī)改,，對(duì)醫(yī)改的“三明模式”給予了肯定。2014年6月13日,，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委,、財(cái)政部聯(lián)合在三明市召開的城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)座談會(huì)，三明市作為全國(guó)首個(gè)在所有公立醫(yī)院進(jìn)行綜合改革的地級(jí)市,，重點(diǎn)介紹了三明醫(yī)改的主要經(jīng)驗(yàn)和做法,。

此外，三明醫(yī)改也吸引了國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心,、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院,、北京大學(xué)等眾多智庫(kù)的醫(yī)改調(diào)研者，他們對(duì)三明醫(yī)改實(shí)地調(diào)研,、評(píng)估后,，幾乎異口同聲地肯定了三明醫(yī)改取得的成效，但對(duì)“三明模式”能否大范圍推廣卻存在分歧,，醫(yī)改的“政府派”與“市場(chǎng)派”再度交鋒,。

早在2013年年底財(cái)政部進(jìn)行調(diào)研后，財(cái)政部就建議，在國(guó)家層面,，盡快推廣三明醫(yī)療改革經(jīng)驗(yàn),。“形成中央層面的政策,，避免形成‘改革孤島’”,。

財(cái)政部調(diào)研認(rèn)為，由于部分改革措施是三明市“單兵突進(jìn)”的,，福建省內(nèi),、國(guó)內(nèi)其他地區(qū)沒有同步進(jìn)行，導(dǎo)致三明市公立醫(yī)院面臨陷入“改革孤島”的壓力,。一是面臨部分藥品無(wú)藥可配的窘境,；二是面臨醫(yī)生尤其是骨干醫(yī)生人才流失的困擾。

由于三明市規(guī)范了藥品招標(biāo)采購(gòu)和醫(yī)生用藥,，擠壓了藥品流通環(huán)節(jié)的利益,，尤其是動(dòng)了藥商的奶酪，以至于盡管三明提高了藥品配送費(fèi)用,，但藥商仍有意繞開三明市場(chǎng),，造成部分藥品無(wú)藥可配的窘境。此外,，雖然三明實(shí)行了醫(yī)生年薪制,，提高了醫(yī)生的收入，人才隊(duì)伍比較穩(wěn)定,，但由于其他地區(qū)“以藥補(bǔ)醫(yī)”及藥品回扣的改革尚未進(jìn)行或進(jìn)行得不徹底,，其他地方的醫(yī)生仍可通過藥品獲得高額回扣，可能導(dǎo)致部分骨干醫(yī)生流向藥品高回扣的地方,。

知情人士向記者透露,，“雖然目前三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)得到了肯定和推介，但對(duì)于是否可以大范圍推廣,，決策層仍在繼續(xù)評(píng)估,。因?yàn)閷?duì)三明醫(yī)改仍存在爭(zhēng)議，決策層希望能把相關(guān)問題研究得更透徹一些,，希望出臺(tái)的改革政策更加周密,?！?/p>

目前,，圍繞著三明醫(yī)改有多種分歧，最主要的有兩點(diǎn)：第一,，三明醫(yī)改被認(rèn)為是由政府強(qiáng)力推動(dòng)的行政化改革,，鮮有市場(chǎng)機(jī)制。雖然三明取得了階段性成果，但很難復(fù)制到其他地方,。三明通過整合涉及醫(yī)改的衛(wèi)生,、財(cái)政、編制,、人事,、價(jià)格等多項(xiàng)權(quán)力，交由一位副市長(zhǎng)主管,，并率先突破中央和地方的相關(guān)政策,，改革取得了比較好的效果。但當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)的痼疾,，如：審批制導(dǎo)致的市場(chǎng)壟斷,、醫(yī)生無(wú)法自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低等問題并未被真正觸及,。三明醫(yī)改與其他曾經(jīng)受追捧的醫(yī)改一樣,，是由精通醫(yī)療業(yè)務(wù)又掌握實(shí)權(quán)的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)來(lái)推動(dòng)的，往往很難持續(xù),。

而曾到三明調(diào)研的北京大學(xué)教授李玲認(rèn)為,，三明醫(yī)改突破現(xiàn)有政策,，實(shí)施院長(zhǎng)年薪制等，正是政府主導(dǎo)醫(yī)改的表現(xiàn),。她認(rèn)為,，醫(yī)改的政府主導(dǎo)并不是僅僅看政府投了多少錢，還要看如何破除公立醫(yī)院舊的創(chuàng)收趨利制度,，建立一個(gè)新的制度,，而三明醫(yī)改做到了這點(diǎn)，“三明通過建立新的醫(yī)生激勵(lì)等機(jī)制,，解決了老百姓看病問題,。”

第二,，圍繞著三明醫(yī)改的年薪制存在爭(zhēng)議,。三明醫(yī)改實(shí)施年薪制被認(rèn)為是體制內(nèi)的年薪制，在市場(chǎng)壟斷的情況下,，醫(yī)務(wù)人員沒有執(zhí)業(yè)自由,，沒有形成人才市場(chǎng)，高年薪的合理性如何保證,？醫(yī)生應(yīng)該拿20萬(wàn)元還是10萬(wàn)元,，恐怕誰(shuí)也搞不清楚,。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍曾深入三明調(diào)研，她認(rèn)為,，三明年薪制有一定的合理性,，三明參照國(guó)際上通行的慣例按照高于社會(huì)平均工資的3到5倍支付給醫(yī)生，并實(shí)行年薪制,，維護(hù)了公立醫(yī)院的公益性,、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性?！霸洪L(zhǎng)年薪制的深遠(yuǎn)意義還在于,，為公立醫(yī)院管理引入‘職業(yè)經(jīng)理人’，為公立醫(yī)院去行政化改革打下基礎(chǔ),?！?/p>

另一位到三明調(diào)研的北京市衛(wèi)計(jì)委鐘東波主任認(rèn)為，從國(guó)際比較制度研究看,，醫(yī)生薪酬具有“高水平,、不掛鉤、透明化”三大特征與要求,?！叭麽t(yī)改的核心舉措就是對(duì)院長(zhǎng)和醫(yī)生實(shí)行高年薪制，這是符合國(guó)際慣例的改革措施,?！?/p>

曾深入三明調(diào)研的國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀部副研究員江宇認(rèn)為，“三明是全國(guó)第一個(gè)在全部公立醫(yī)院實(shí)行綜合改革的地級(jí)市,，三明醫(yī)改針對(duì)的是公立醫(yī)院的逐利機(jī)制問題,，可以說(shuō)，這個(gè)問題是普遍存在的,?！彼赋觯麽t(yī)改可以大致歸納為三項(xiàng)：一是取消以藥養(yǎng)醫(yī),，通過招標(biāo)和嚴(yán)格監(jiān)管,，擠出藥品流通環(huán)節(jié)的水分和腐敗,；二是醫(yī)務(wù)人員實(shí)行陽(yáng)光工資,、年薪制，消除了灰色收入的動(dòng)機(jī),；三是通過院長(zhǎng)績(jī)效考核制度,，保證了辦醫(yī)方向?！拔艺J(rèn)為,，只要有政治決心,，打破利益羈絆,，‘三明模式’完全可以推廣至全國(guó),。”