公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體,，集各種矛盾于一身,，是醫(yī)改的“硬骨頭”，公立醫(yī)院改革得好不好,，直接關(guān)乎醫(yī)改的成敗,。眼下，各地正在試點公立醫(yī)院改革,，但尚缺乏可大范圍推廣的改革模式,。正當公立醫(yī)院改革普遍進展遲緩之時,，福建省三明市的醫(yī)改讓人眼前一亮。
三明曾是紅軍長征集結(jié)出發(fā)地之一,，是“風展紅旗如畫” 的革命老區(qū),。它既不是全國第一批17個公立醫(yī)院改革試點城市，也不是首批311個縣級公立醫(yī)院改革試點地區(qū),。但自2012年2月開始,，在自行試水公立醫(yī)院改革近三年的時間里，不僅將醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，有效地緩解了“看病難、看病貴”,，還創(chuàng)造了諸多全省乃至全國的“率先”措施,，贏得了一片叫好。這讓尋找公立醫(yī)院改革藥方的醫(yī)改調(diào)研者看到了希望,，但對三明模式能否大范圍推廣至全國,，醫(yī)改調(diào)研者卻有意見分歧。
三明醫(yī)改到底做了什么,，一躍成為公立醫(yī)院改革的黑馬,？又緣何難以沖破“孤島效應(yīng)”，遲遲不能推廣至全國呢,？這還要從三明為什么進行醫(yī)改說起,。
被逼出來的三明醫(yī)改三明市財政局副局長張煊華是三明醫(yī)改領(lǐng)導小組的成員之一，他坦言,，三明醫(yī)改是被逼出來的,，“由于三明經(jīng)濟欠發(fā)達，財政困難,，改革前醫(yī)?；鹨咽詹坏种А,！?/p>
三明市人口不足300萬,，但與很多老工業(yè)基地一樣,，本地年輕勞動力大量遷出，政府還必須擔負大量離退休國企員工的社會保障任務(wù),。隨著老年化社會進程加快,，退休職工越來越多，醫(yī)?；鸬膲毫υ絹碓酱?。
不斷攀升的醫(yī)療費用成為壓在三明身上的一座大山,。據(jù)三明市社保部門公開的數(shù)據(jù)，2011年該市醫(yī)療機構(gòu)藥品占比(即藥品收入占醫(yī)院總收入的百分比)已逼近49%,，存在嚴重的“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。醫(yī)療領(lǐng)域腐敗不斷，在三明實施醫(yī)改前,，已有多名院長因貪污腐敗連續(xù)被抓,。
“雖然三明不在醫(yī)改試點城市之列，但三明的現(xiàn)狀逼得我們不得不改革,。三明市委,、市政府決定從2012年2月開始，自行在全市范圍內(nèi)推進22家公立醫(yī)院的整體改革,?！睆堨尤A告訴記者。
時任三明市副市長詹積富主抓醫(yī)改,，并與財政,、衛(wèi)生等部門有關(guān)負責人聯(lián)合組成三明市醫(yī)改領(lǐng)導小組，以公立醫(yī)院改革為突破口,，強化“醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動,，密集出臺了一系列改革方案,。在公立醫(yī)院收入分配機制、補償機制,、藥品招標采購,、醫(yī)院管理、績效考核等方面,，打出一套“醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動的組合拳,。
公立醫(yī)院改革的三明藥方針對政府辦醫(yī)職責不清的問題，三明市委,、市政府明確由副市長詹積富分管醫(yī)療,、醫(yī)藥和醫(yī)保工作，而這在其他城市常常由不同的副市長來分管,。三明的做法保證了醫(yī)療,、 醫(yī)藥、醫(yī)保以及財政,、編制,、人事等職能形成合力,。同時，三明市委,、市政府大膽放權(quán),，給予醫(yī)改領(lǐng)導小組調(diào)整公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬等方面更大的權(quán)力。
詹積富告訴記者,，“醫(yī)改既是建機制也是反腐敗,，在改革公立醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的同時，必須預(yù)防,、打擊藥品流通領(lǐng)域的腐敗,。” 詹積富現(xiàn)在已是市委常委,、宣傳部長,，但依然負責協(xié)調(diào)醫(yī)改工作，他曾有多年藥監(jiān),、衛(wèi)生系統(tǒng)的工作經(jīng)驗,，非常清楚藥品流通、使用環(huán)節(jié)的貓膩,。
三明通過將有回扣情況的企業(yè)列入黑名單,、取消供貨資格，對亂開大處方的醫(yī)生誡勉談話,，對收受回扣的醫(yī)護人員吊銷執(zhí)照,、追究相關(guān)領(lǐng)導的責任等舉措打擊了腐敗，擠出了藥價的大量水分,，如每支燈盞花素注射液從44.83元降到3.2元,，每盒奧美拉唑鈉從256元降到7.8元。
“建立新機制就是要建立有激勵,、有約束的公益性運行機制使控制成本,、提高質(zhì)量、改善服務(wù)成為公立醫(yī)院院長和醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在動力,?！闭卜e富告訴記者，三明抓住院長這一關(guān)鍵角色,，落實公立醫(yī)院內(nèi)部治理責任,，讓院長回歸管理醫(yī)院的角色。院長的高年薪由財政支付,，醫(yī)改領(lǐng)導小組對院長進行績效考核,，考核結(jié)果與院長年薪掛鉤，以此來激勵院長按照政府要求管理公立醫(yī)院，切斷了院長與醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)濟利益上的一致性,。
三明醫(yī)改領(lǐng)導小組建立了一套包括6大類40項的公立醫(yī)院院長考評體系,，從醫(yī)院服務(wù)評價,、辦醫(yī)方向、平安建設(shè),、醫(yī)院管理,、醫(yī)院發(fā)展等方面對院長進行全面考核，依據(jù)考核結(jié)果確定院長年薪,。通過考評來保證院長代表政府對公立醫(yī)院進行精細化管理,。2013年全市22家縣級以上醫(yī)院院長共發(fā)放年薪441.35萬元，其中年薪最高31.51萬元,，最低14.71萬元,。
三明市衛(wèi)生局于修芹副局長告訴記者，“除了院長年薪制之外,，三明還率先對22家公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員實行年薪制,，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性?！弊≡横t(yī)師年薪最高7萬元,，主治醫(yī)師年薪最高12萬元，副主任醫(yī)師年薪最高18萬元,，主任醫(yī)師年薪最高25萬元,。醫(yī)務(wù)人員年薪所需資金由醫(yī)院負擔，工資不與藥品,、耗材銷售額掛鉤,，也不與檢查、化驗收入掛鉤,?！斑@樣做的目的是，讓醫(yī)務(wù)人員回歸救死扶傷的角色,，同時醫(yī)務(wù)人員的年薪與院長的考核結(jié)果掛鉤,，這樣促使全體員工都參與到醫(yī)院管理上來?！?/p>
三明通過“醫(yī)藥、醫(yī)療”改革,，降低了藥價,，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性,，大大地緩解患者“看病難,、看病貴”,。此外，三明還通過“醫(yī)?！备母?，解決患者“看病難、看病貴”,。三明市醫(yī)療保障基金管理中心主任徐志鑾告訴記者,，三明市提高醫(yī)保補償標準，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民報銷政策,，基本保險最高支付限額統(tǒng)一提高到8萬元,，大病保險統(tǒng)一提高到22萬元，最高可補償30萬元,，再加上醫(yī)療救助,，最高可補償33萬元?！耙虿》地殕栴}基本上得到了解決,；同時實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策內(nèi)用藥目錄一體化,，逐步縮小不同群體之間的待遇不一致問題,。”
三明市于2013年6月將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保,、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合成醫(yī)療保障基金管理中心，由中心統(tǒng)一與醫(yī)院結(jié)算,，由此解決長期以來職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保和新農(nóng)合由人社部門和衛(wèi)生部門分別經(jīng)辦，所造成的重復(fù)參保,、政策執(zhí)行不一致,、管理成本較高、資金使用效益低等問題,。三明率先實行三類醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)籌。該做法不僅可以發(fā)揮大數(shù)效應(yīng),，提高基金抗風險能力,，更重要的是，基金全市統(tǒng)籌便于統(tǒng)一三項醫(yī)保政策,，從而為制定和實施統(tǒng)一的醫(yī)院考核體系,、考核指標，為推進公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了條件。
詹積富告訴記者,，三明希望通過“醫(yī)藥,、醫(yī)療、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動的綜合改革,，達到三個回歸的目標，即公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì),、醫(yī)生回歸到看病的角色,、藥品回歸到治病的功能，“只有做到三個回歸,，才能切實解決群眾看病貴,、看病難?！?/p>三明醫(yī)改的成績單
三明醫(yī)改引起了各方關(guān)注,。2013年年底，財政部副部長王保安帶隊組成調(diào)研組,，赴福建省重點就三明市公立醫(yī)院改革情況進行了調(diào)研,，對三明醫(yī)改給予了充分的肯定。調(diào)研報告指出,，三明市通過近一年多的努力,，22家公立醫(yī)院運行數(shù)據(jù)表明，公立醫(yī)院改革初步取得老百姓滿意,、醫(yī)療機構(gòu)滿意,、政府滿意的“三方共贏”的成效：患者醫(yī)藥費用下降；醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)得到了很大的改善,，藥占比下降,，醫(yī)生收入增加；醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，可持續(xù)性增強，扭轉(zhuǎn)了收不抵支的局面,，醫(yī)?；鹭摀鷾p輕。
長期以來,，圍繞著財政對醫(yī)改如何投入存在爭議,，補供方(醫(yī)療服務(wù)由政府直接舉辦的醫(yī)院提供)還是補需方(政府以購買服務(wù)的形式獲得)形成了所謂的醫(yī)改的“政府派”與“市場派”。新醫(yī)改以來,，財政部門一方面增加對公立醫(yī)院的投入,，另一方面完善醫(yī)保覆蓋面,，可是這也讓財政部門擔心財力是否跟得上，尤其擔心對公立醫(yī)院的投入會不會變成“無底洞”,。而三明醫(yī)改的財政投入界定讓財政部門比較滿意。
三明市財政局副局長張煊華告訴記者，“三明公立醫(yī)療機構(gòu)的硬件投入靠政府,、軟件和日常管理靠醫(yī)院自身,、降低醫(yī)療成本和提高運行效率靠體制機制創(chuàng)新?！比魇腥∠?2家公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，并形成了新的補償機制，增加財政主要用于公立醫(yī)院硬件投入,，大約占10%,；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格由醫(yī)保付費補償，大約占87%,；而醫(yī)院精細化管理降低服務(wù)成本,，大約占到3%?！斑@樣使公立醫(yī)院的所有者和經(jīng)營者職責邊界更加清晰,，有利于財政保障可持續(xù)，也能激勵醫(yī)務(wù)人員,，讓患者得實惠,。”
三明醫(yī)改引起黨和國家領(lǐng)導人的關(guān)注,。2014年2月19日至20日,，中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理劉延東深入三明考察醫(yī)改,，對醫(yī)改的“三明模式”給予了肯定,。2014年6月13日，由國家衛(wèi)生計生委,、財政部聯(lián)合在三明市召開的城市公立醫(yī)院綜合改革試點座談會,，三明市作為全國首個在所有公立醫(yī)院進行綜合改革的地級市，重點介紹了三明醫(yī)改的主要經(jīng)驗和做法,。
此外,，三明醫(yī)改也吸引了國務(wù)院發(fā)展研究中心、中國社會科學院,、北京大學等眾多智庫的醫(yī)改調(diào)研者,，他們對三明醫(yī)改實地調(diào)研,、評估后，幾乎異口同聲地肯定了三明醫(yī)改取得的成效,，但對“三明模式”能否大范圍推廣卻存在分歧,，醫(yī)改的“政府派”與“市場派”再度交鋒。
三明醫(yī)改存爭議早在2013年年底財政部進行調(diào)研后,，財政部就建議,，在國家層面，盡快推廣三明醫(yī)療改革經(jīng)驗,?！靶纬芍醒雽用娴恼撸苊庑纬伞母锕聧u’”,。
財政部調(diào)研認為,，由于部分改革措施是三明市“單兵突進”的，福建省內(nèi),、國內(nèi)其他地區(qū)沒有同步進行,，導致三明市公立醫(yī)院面臨陷入“改革孤島”的壓力。一是面臨部分藥品無藥可配的窘境,；二是面臨醫(yī)生尤其是骨干醫(yī)生人才流失的困擾,。
由于三明市規(guī)范了藥品招標采購和醫(yī)生用藥，擠壓了藥品流通環(huán)節(jié)的利益,，尤其是動了藥商的奶酪,，以至于盡管三明提高了藥品配送費用，但藥商仍有意繞開三明市場,，造成部分藥品無藥可配的窘境,。此外，雖然三明實行了醫(yī)生年薪制,，提高了醫(yī)生的收入,，人才隊伍比較穩(wěn)定，但由于其他地區(qū)“以藥補醫(yī)”及藥品回扣的改革尚未進行或進行得不徹底,，其他地方的醫(yī)生仍可通過藥品獲得高額回扣,，可能導致部分骨干醫(yī)生流向藥品高回扣的地方。
知情人士向記者透露,，“雖然目前三明醫(yī)改經(jīng)驗得到了肯定和推介,，但對于是否可以大范圍推廣，決策層仍在繼續(xù)評估,。因為對三明醫(yī)改仍存在爭議,，決策層希望能把相關(guān)問題研究得更透徹一些，希望出臺的改革政策更加周密,?！?/p>
目前,，圍繞著三明醫(yī)改有多種分歧，最主要的有兩點：第一,，三明醫(yī)改被認為是由政府強力推動的行政化改革,，鮮有市場機制。雖然三明取得了階段性成果,，但很難復(fù)制到其他地方,。三明通過整合涉及醫(yī)改的衛(wèi)生、財政、編制,、人事,、價格等多項權(quán)力，交由一位副市長主管,，并率先突破中央和地方的相關(guān)政策,，改革取得了比較好的效果。但當前醫(yī)療市場的痼疾,，如：審批制導致的市場壟斷,、醫(yī)生無法自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)療服務(wù)價格低等問題并未被真正觸及,。三明醫(yī)改與其他曾經(jīng)受追捧的醫(yī)改一樣,，是由精通醫(yī)療業(yè)務(wù)又掌握實權(quán)的醫(yī)改領(lǐng)導來推動的，往往很難持續(xù),。
而曾到三明調(diào)研的北京大學教授李玲認為,，三明醫(yī)改突破現(xiàn)有政策,，實施院長年薪制等，正是政府主導醫(yī)改的表現(xiàn),。她認為,，醫(yī)改的政府主導并不是僅僅看政府投了多少錢，還要看如何破除公立醫(yī)院舊的創(chuàng)收趨利制度,，建立一個新的制度,，而三明醫(yī)改做到了這點，“三明通過建立新的醫(yī)生激勵等機制,，解決了老百姓看病問題,。”
第二,，圍繞著三明醫(yī)改的年薪制存在爭議,。三明醫(yī)改實施年薪制被認為是體制內(nèi)的年薪制,，在市場壟斷的情況下，醫(yī)務(wù)人員沒有執(zhí)業(yè)自由,，沒有形成人才市場,，高年薪的合理性如何保證？醫(yī)生應(yīng)該拿20萬元還是10萬元,，恐怕誰也搞不清楚,。
國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍曾深入三明調(diào)研，她認為,，三明年薪制有一定的合理性,，三明參照國際上通行的慣例按照高于社會平均工資的3到5倍支付給醫(yī)生，并實行年薪制,，維護了公立醫(yī)院的公益性,、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性?！霸洪L年薪制的深遠意義還在于,，為公立醫(yī)院管理引入‘職業(yè)經(jīng)理人’，為公立醫(yī)院去行政化改革打下基礎(chǔ),?！?/p>
另一位到三明調(diào)研的北京市衛(wèi)計委鐘東波主任認為，從國際比較制度研究看,，醫(yī)生薪酬具有“高水平,、不掛鉤、透明化”三大特征與要求,?！叭麽t(yī)改的核心舉措就是對院長和醫(yī)生實行高年薪制，這是符合國際慣例的改革措施,?！?/p>
曾深入三明調(diào)研的國務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀部副研究員江宇認為，“三明是全國第一個在全部公立醫(yī)院實行綜合改革的地級市,，三明醫(yī)改針對的是公立醫(yī)院的逐利機制問題,，可以說，這個問題是普遍存在的,?！彼赋觯麽t(yī)改可以大致歸納為三項：一是取消以藥養(yǎng)醫(yī),，通過招標和嚴格監(jiān)管,，擠出藥品流通環(huán)節(jié)的水分和腐敗,；二是醫(yī)務(wù)人員實行陽光工資,、年薪制,，消除了灰色收入的動機；三是通過院長績效考核制度,，保證了辦醫(yī)方向,。“我認為,，只要有政治決心,，打破利益羈絆，‘三明模式’完全可以推廣至全國,?！?/p>
