公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體,,集各種矛盾于一身,,是醫(yī)改的“硬骨頭”,公立醫(yī)院改革得好不好,,直接關(guān)乎醫(yī)改的成敗,。眼下,各地正在試點公立醫(yī)院改革,,但尚缺乏可大范圍推廣的改革模式,。正當公立醫(yī)院改革普遍進展遲緩之時,,福建省三明市的醫(yī)改讓人眼前一亮。
三明曾是紅軍長征集結(jié)出發(fā)地之一,,是“風展紅旗如畫” 的革命老區(qū),。它既不是全國第一批17個公立醫(yī)院改革試點城市,也不是首批311個縣級公立醫(yī)院改革試點地區(qū),。但自2012年2月開始,,在自行試水公立醫(yī)院改革近三年的時間里,不僅將醫(yī)?;鹋ぬ潪橛?,有效地緩解了“看病難、看病貴”,,還創(chuàng)造了諸多全省乃至全國的“率先”措施,,贏得了一片叫好。這讓尋找公立醫(yī)院改革藥方的醫(yī)改調(diào)研者看到了希望,,但對三明模式能否大范圍推廣至全國,,醫(yī)改調(diào)研者卻有意見分歧。
三明醫(yī)改到底做了什么,,一躍成為公立醫(yī)院改革的黑馬,?又緣何難以沖破“孤島效應(yīng)”,遲遲不能推廣至全國呢,?這還要從三明為什么進行醫(yī)改說起,。
被逼出來的三明醫(yī)改三明市財政局副局長張煊華是三明醫(yī)改領(lǐng)導小組的成員之一,他坦言,,三明醫(yī)改是被逼出來的,,“由于三明經(jīng)濟欠發(fā)達,財政困難,,改革前醫(yī)?;鹨咽詹坏种А,!?/p>
三明市人口不足300萬,,但與很多老工業(yè)基地一樣,,本地年輕勞動力大量遷出,政府還必須擔負大量離退休國企員工的社會保障任務(wù),。隨著老年化社會進程加快,,退休職工越來越多,醫(yī)?;鸬膲毫υ絹碓酱?。
不斷攀升的醫(yī)療費用成為壓在三明身上的一座大山,。據(jù)三明市社保部門公開的數(shù)據(jù),2011年該市醫(yī)療機構(gòu)藥品占比(即藥品收入占醫(yī)院總收入的百分比)已逼近49%,,存在嚴重的“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。醫(yī)療領(lǐng)域腐敗不斷,在三明實施醫(yī)改前,,已有多名院長因貪污腐敗連續(xù)被抓,。
“雖然三明不在醫(yī)改試點城市之列,但三明的現(xiàn)狀逼得我們不得不改革,。三明市委,、市政府決定從2012年2月開始,自行在全市范圍內(nèi)推進22家公立醫(yī)院的整體改革,?!睆堨尤A告訴記者。
時任三明市副市長詹積富主抓醫(yī)改,,并與財政,、衛(wèi)生等部門有關(guān)負責人聯(lián)合組成三明市醫(yī)改領(lǐng)導小組,以公立醫(yī)院改革為突破口,,強化“醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動,,密集出臺了一系列改革方案,。在公立醫(yī)院收入分配機制、補償機制,、藥品招標采購,、醫(yī)院管理、績效考核等方面,,打出一套“醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動的組合拳,。
公立醫(yī)院改革的三明藥方針對政府辦醫(yī)職責不清的問題,三明市委,、市政府明確由副市長詹積富分管醫(yī)療,、醫(yī)藥和醫(yī)保工作,而這在其他城市常常由不同的副市長來分管,。三明的做法保證了醫(yī)療,、 醫(yī)藥、醫(yī)保以及財政,、編制,、人事等職能形成合力,。同時,三明市委,、市政府大膽放權(quán),,給予醫(yī)改領(lǐng)導小組調(diào)整公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬等方面更大的權(quán)力。
詹積富告訴記者,,“醫(yī)改既是建機制也是反腐敗,,在改革公立醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的同時,必須預(yù)防,、打擊藥品流通領(lǐng)域的腐敗,。” 詹積富現(xiàn)在已是市委常委,、宣傳部長,,但依然負責協(xié)調(diào)醫(yī)改工作,他曾有多年藥監(jiān),、衛(wèi)生系統(tǒng)的工作經(jīng)驗,,非常清楚藥品流通、使用環(huán)節(jié)的貓膩,。
三明通過將有回扣情況的企業(yè)列入黑名單,、取消供貨資格,對亂開大處方的醫(yī)生誡勉談話,,對收受回扣的醫(yī)護人員吊銷執(zhí)照,、追究相關(guān)領(lǐng)導的責任等舉措打擊了腐敗,擠出了藥價的大量水分,,如每支燈盞花素注射液從44.83元降到3.2元,,每盒奧美拉唑鈉從256元降到7.8元。
“建立新機制就是要建立有激勵,、有約束的公益性運行機制使控制成本,、提高質(zhì)量、改善服務(wù)成為公立醫(yī)院院長和醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在動力,?!闭卜e富告訴記者,三明抓住院長這一關(guān)鍵角色,,落實公立醫(yī)院內(nèi)部治理責任,,讓院長回歸管理醫(yī)院的角色。院長的高年薪由財政支付,,醫(yī)改領(lǐng)導小組對院長進行績效考核,,考核結(jié)果與院長年薪掛鉤,以此來激勵院長按照政府要求管理公立醫(yī)院,切斷了院長與醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)濟利益上的一致性,。
三明醫(yī)改領(lǐng)導小組建立了一套包括6大類40項的公立醫(yī)院院長考評體系,,從醫(yī)院服務(wù)評價,、辦醫(yī)方向、平安建設(shè),、醫(yī)院管理,、醫(yī)院發(fā)展等方面對院長進行全面考核,依據(jù)考核結(jié)果確定院長年薪,。通過考評來保證院長代表政府對公立醫(yī)院進行精細化管理,。2013年全市22家縣級以上醫(yī)院院長共發(fā)放年薪441.35萬元,其中年薪最高31.51萬元,,最低14.71萬元,。
三明市衛(wèi)生局于修芹副局長告訴記者,“除了院長年薪制之外,,三明還率先對22家公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員實行年薪制,,調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性?!弊≡横t(yī)師年薪最高7萬元,,主治醫(yī)師年薪最高12萬元,副主任醫(yī)師年薪最高18萬元,,主任醫(yī)師年薪最高25萬元,。醫(yī)務(wù)人員年薪所需資金由醫(yī)院負擔,工資不與藥品,、耗材銷售額掛鉤,,也不與檢查、化驗收入掛鉤,?!斑@樣做的目的是,讓醫(yī)務(wù)人員回歸救死扶傷的角色,,同時醫(yī)務(wù)人員的年薪與院長的考核結(jié)果掛鉤,,這樣促使全體員工都參與到醫(yī)院管理上來?!?/p>
三明通過“醫(yī)藥、醫(yī)療”改革,,降低了藥價,,規(guī)范了醫(yī)療行為,提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性,,大大地緩解患者“看病難,、看病貴”,。此外,三明還通過“醫(yī)?!备母?,解決患者“看病難、看病貴”,。三明市醫(yī)療保障基金管理中心主任徐志鑾告訴記者,,三明市提高醫(yī)保補償標準,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民報銷政策,,基本保險最高支付限額統(tǒng)一提高到8萬元,,大病保險統(tǒng)一提高到22萬元,最高可補償30萬元,,再加上醫(yī)療救助,,最高可補償33萬元?!耙虿》地殕栴}基本上得到了解決,;同時實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策內(nèi)用藥目錄一體化,,逐步縮小不同群體之間的待遇不一致問題,。”
三明市于2013年6月將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保,、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合成醫(yī)療保障基金管理中心,由中心統(tǒng)一與醫(yī)院結(jié)算,,由此解決長期以來職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保和新農(nóng)合由人社部門和衛(wèi)生部門分別經(jīng)辦,所造成的重復(fù)參保,、政策執(zhí)行不一致,、管理成本較高、資金使用效益低等問題,。三明率先實行三類醫(yī)?;鹑薪y(tǒng)籌。該做法不僅可以發(fā)揮大數(shù)效應(yīng),,提高基金抗風險能力,,更重要的是,基金全市統(tǒng)籌便于統(tǒng)一三項醫(yī)保政策,,從而為制定和實施統(tǒng)一的醫(yī)院考核體系,、考核指標,為推進公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了條件。
詹積富告訴記者,,三明希望通過“醫(yī)藥,、醫(yī)療、醫(yī)?!比t(yī)聯(lián)動的綜合改革,,達到三個回歸的目標,即公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì),、醫(yī)生回歸到看病的角色,、藥品回歸到治病的功能,“只有做到三個回歸,,才能切實解決群眾看病貴,、看病難?!?/p>三明醫(yī)改的成績單
三明醫(yī)改引起了各方關(guān)注,。2013年年底,財政部副部長王保安帶隊組成調(diào)研組,,赴福建省重點就三明市公立醫(yī)院改革情況進行了調(diào)研,,對三明醫(yī)改給予了充分的肯定。調(diào)研報告指出,,三明市通過近一年多的努力,,22家公立醫(yī)院運行數(shù)據(jù)表明,公立醫(yī)院改革初步取得老百姓滿意,、醫(yī)療機構(gòu)滿意,、政府滿意的“三方共贏”的成效:患者醫(yī)藥費用下降;醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)得到了很大的改善,,藥占比下降,,醫(yī)生收入增加;醫(yī)?;鹋ぬ潪橛?,可持續(xù)性增強,扭轉(zhuǎn)了收不抵支的局面,,醫(yī)?;鹭摀鷾p輕。
長期以來,,圍繞著財政對醫(yī)改如何投入存在爭議,,補供方(醫(yī)療服務(wù)由政府直接舉辦的醫(yī)院提供)還是補需方(政府以購買服務(wù)的形式獲得)形成了所謂的醫(yī)改的“政府派”與“市場派”。新醫(yī)改以來,,財政部門一方面增加對公立醫(yī)院的投入,,另一方面完善醫(yī)保覆蓋面,,可是這也讓財政部門擔心財力是否跟得上,尤其擔心對公立醫(yī)院的投入會不會變成“無底洞”,。而三明醫(yī)改的財政投入界定讓財政部門比較滿意。
三明市財政局副局長張煊華告訴記者,“三明公立醫(yī)療機構(gòu)的硬件投入靠政府,、軟件和日常管理靠醫(yī)院自身,、降低醫(yī)療成本和提高運行效率靠體制機制創(chuàng)新?!比魇腥∠?2家公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”,,并形成了新的補償機制,增加財政主要用于公立醫(yī)院硬件投入,,大約占10%,;調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格由醫(yī)保付費補償,大約占87%,;而醫(yī)院精細化管理降低服務(wù)成本,,大約占到3%?!斑@樣使公立醫(yī)院的所有者和經(jīng)營者職責邊界更加清晰,,有利于財政保障可持續(xù),也能激勵醫(yī)務(wù)人員,,讓患者得實惠,。”
三明醫(yī)改引起黨和國家領(lǐng)導人的關(guān)注,。2014年2月19日至20日,,中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理劉延東深入三明考察醫(yī)改,,對醫(yī)改的“三明模式”給予了肯定,。2014年6月13日,由國家衛(wèi)生計生委,、財政部聯(lián)合在三明市召開的城市公立醫(yī)院綜合改革試點座談會,,三明市作為全國首個在所有公立醫(yī)院進行綜合改革的地級市,重點介紹了三明醫(yī)改的主要經(jīng)驗和做法,。
此外,,三明醫(yī)改也吸引了國務(wù)院發(fā)展研究中心、中國社會科學院,、北京大學等眾多智庫的醫(yī)改調(diào)研者,,他們對三明醫(yī)改實地調(diào)研,、評估后,幾乎異口同聲地肯定了三明醫(yī)改取得的成效,,但對“三明模式”能否大范圍推廣卻存在分歧,,醫(yī)改的“政府派”與“市場派”再度交鋒。
三明醫(yī)改存爭議早在2013年年底財政部進行調(diào)研后,,財政部就建議,,在國家層面,盡快推廣三明醫(yī)療改革經(jīng)驗,?!靶纬芍醒雽用娴恼撸苊庑纬伞母锕聧u’”,。
財政部調(diào)研認為,,由于部分改革措施是三明市“單兵突進”的,福建省內(nèi),、國內(nèi)其他地區(qū)沒有同步進行,,導致三明市公立醫(yī)院面臨陷入“改革孤島”的壓力。一是面臨部分藥品無藥可配的窘境,;二是面臨醫(yī)生尤其是骨干醫(yī)生人才流失的困擾,。
由于三明市規(guī)范了藥品招標采購和醫(yī)生用藥,擠壓了藥品流通環(huán)節(jié)的利益,,尤其是動了藥商的奶酪,,以至于盡管三明提高了藥品配送費用,但藥商仍有意繞開三明市場,,造成部分藥品無藥可配的窘境,。此外,雖然三明實行了醫(yī)生年薪制,,提高了醫(yī)生的收入,,人才隊伍比較穩(wěn)定,但由于其他地區(qū)“以藥補醫(yī)”及藥品回扣的改革尚未進行或進行得不徹底,,其他地方的醫(yī)生仍可通過藥品獲得高額回扣,,可能導致部分骨干醫(yī)生流向藥品高回扣的地方。
知情人士向記者透露,,“雖然目前三明醫(yī)改經(jīng)驗得到了肯定和推介,,但對于是否可以大范圍推廣,決策層仍在繼續(xù)評估,。因為對三明醫(yī)改仍存在爭議,,決策層希望能把相關(guān)問題研究得更透徹一些,希望出臺的改革政策更加周密,?!?/p>
目前,,圍繞著三明醫(yī)改有多種分歧,最主要的有兩點:第一,,三明醫(yī)改被認為是由政府強力推動的行政化改革,,鮮有市場機制。雖然三明取得了階段性成果,,但很難復(fù)制到其他地方,。三明通過整合涉及醫(yī)改的衛(wèi)生、財政、編制,、人事,、價格等多項權(quán)力,交由一位副市長主管,,并率先突破中央和地方的相關(guān)政策,,改革取得了比較好的效果。但當前醫(yī)療市場的痼疾,,如:審批制導致的市場壟斷,、醫(yī)生無法自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)療服務(wù)價格低等問題并未被真正觸及,。三明醫(yī)改與其他曾經(jīng)受追捧的醫(yī)改一樣,,是由精通醫(yī)療業(yè)務(wù)又掌握實權(quán)的醫(yī)改領(lǐng)導來推動的,往往很難持續(xù),。
而曾到三明調(diào)研的北京大學教授李玲認為,,三明醫(yī)改突破現(xiàn)有政策,,實施院長年薪制等,正是政府主導醫(yī)改的表現(xiàn),。她認為,,醫(yī)改的政府主導并不是僅僅看政府投了多少錢,還要看如何破除公立醫(yī)院舊的創(chuàng)收趨利制度,,建立一個新的制度,,而三明醫(yī)改做到了這點,“三明通過建立新的醫(yī)生激勵等機制,,解決了老百姓看病問題,。”
第二,,圍繞著三明醫(yī)改的年薪制存在爭議,。三明醫(yī)改實施年薪制被認為是體制內(nèi)的年薪制,,在市場壟斷的情況下,醫(yī)務(wù)人員沒有執(zhí)業(yè)自由,,沒有形成人才市場,,高年薪的合理性如何保證?醫(yī)生應(yīng)該拿20萬元還是10萬元,,恐怕誰也搞不清楚,。
國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍曾深入三明調(diào)研,她認為,,三明年薪制有一定的合理性,,三明參照國際上通行的慣例按照高于社會平均工資的3到5倍支付給醫(yī)生,并實行年薪制,,維護了公立醫(yī)院的公益性,、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性?!霸洪L年薪制的深遠意義還在于,,為公立醫(yī)院管理引入‘職業(yè)經(jīng)理人’,為公立醫(yī)院去行政化改革打下基礎(chǔ),?!?/p>
另一位到三明調(diào)研的北京市衛(wèi)計委鐘東波主任認為,從國際比較制度研究看,,醫(yī)生薪酬具有“高水平,、不掛鉤、透明化”三大特征與要求,?!叭麽t(yī)改的核心舉措就是對院長和醫(yī)生實行高年薪制,這是符合國際慣例的改革措施,?!?/p>
曾深入三明調(diào)研的國務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀部副研究員江宇認為,“三明是全國第一個在全部公立醫(yī)院實行綜合改革的地級市,,三明醫(yī)改針對的是公立醫(yī)院的逐利機制問題,,可以說,這個問題是普遍存在的,?!彼赋觯麽t(yī)改可以大致歸納為三項:一是取消以藥養(yǎng)醫(yī),,通過招標和嚴格監(jiān)管,,擠出藥品流通環(huán)節(jié)的水分和腐敗,;二是醫(yī)務(wù)人員實行陽光工資,、年薪制,,消除了灰色收入的動機;三是通過院長績效考核制度,,保證了辦醫(yī)方向,。“我認為,,只要有政治決心,,打破利益羈絆,‘三明模式’完全可以推廣至全國,?!?/p>