新一輪“醫(yī)改”自2009年在全國范圍內(nèi)啟動，“強健基層實力,、實現(xiàn)分級診療”是這場改革的重要目標,。在福建省山區(qū)欠發(fā)達縣長汀，如今,，實現(xiàn)了八成以上病人在本縣鄉(xiāng)區(qū)域內(nèi)就診,。長汀的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為何受到群眾歡迎，充滿活力,？記者進行了實地探訪,。
每層樓道的走廊里，加滿了病床,；新的兒科病房樓,，已經(jīng)做好開建的準備……這是當下福建省長汀縣河田鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平日的一個場景。
不只是河田,，長汀縣不少衛(wèi)生院都是如此,。數(shù)據(jù)最能說明問題：“醫(yī)改”前的2008年，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年門診量,、住院量和業(yè)務(wù)收入分別是28萬人次,、1.22萬人次和3300萬元；2013年,，三項數(shù)據(jù)分別為92萬人次,、3.18萬人次和1億元，且均為整個龍巖市7個縣（市）中最高,。6月初,，國家衛(wèi)計委專家組考察了“長汀醫(yī)改”后，坦承“全國基層衛(wèi)生院系統(tǒng)萬花紛謝,，只有這里一枝獨秀,?！?/p>
人事、分配和經(jīng)營權(quán)下放,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“一夜巨變”,，迸發(fā)活力
“為了生存，大家都拼命搶患者,。再不行,，就到鎮(zhèn)街上開診所、擺醫(yī)攤,?！焙犹镄l(wèi)生院的王馬榮回憶往昔這樣說道。2008年,，擺了兩年多醫(yī)攤的王馬榮，忽然感到了一絲變化,。
先是因為國家實行“新農(nóng)合”政策,，來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病的患者有所增加；再就是傳聞衛(wèi)生院準備蓋新大樓,、要增加職工,。“怎么可能呢,？我們一個小小鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，哪能有這樣的權(quán)力呢？”
“沒錯,，我們最大的改變就是把這‘三項權(quán)力’全部下放,。”長汀縣衛(wèi)生局長陳祿說,，“大方向我們都是按照國家醫(yī)改的要求,，只不過我們既沒簡單地搞‘財政全包’，也沒采用‘收支兩條線’,，要說宗旨就一條——激發(fā)出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身發(fā)展的積極性和活力,。”
年醫(yī)改后,，為保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的存活,，很多地方采用的以上兩個措施，雖然確保了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存,，但也帶來了另外一個問題——積極性喪失,。“一是,，工資由財政直接劃到醫(yī)護人員的卡里,，與工作量多少,、好壞完全沒了關(guān)系；二是,，不管衛(wèi)生院發(fā)展有多好,，收入全部上交，衛(wèi)生院自身與此也沒了關(guān)系,。這樣做誰還能有積極性,？”此前多年一直主管財務(wù)的長汀縣衛(wèi)生局副局長邱道遵說。
正是預(yù)見到了這樣的弊端,，長汀“醫(yī)改”選用了另外一套路徑：三權(quán)下放,。即人事權(quán)、分配權(quán),、經(jīng)營權(quán)全部下放給18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。衛(wèi)生院可根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要，自行聘用人員,，前提是必須具備執(zhí)業(yè)資格,；且所聘人員和在編在職人員必須同工同酬，獎金部分可自行設(shè)定分配標準,，條件是必須體現(xiàn)多勞多得,；在“保基本”這個大任務(wù)必須完成的基礎(chǔ)上,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可自主發(fā)展自己的?？啤?/p>
“三權(quán)下放”之后,，長汀18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎可以用“一夜巨變”來形容,。
與大醫(yī)院錯位競爭，發(fā)展養(yǎng)護和養(yǎng)老等“特色?？啤?/p>
坐落在汀江上游的新橋鎮(zhèn),，本來是“最不適宜”發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的：離縣城很近，只有13公里,，患者去縣醫(yī)院很便捷,；人口兩三萬，只有河田的1/3,，患者自然也少,。可院長戴秋林偏偏把它變成了“最適宜”,。
要做就做“縣醫(yī)院不愿意干的,、村醫(yī)又干不了的”，老戴看中了發(fā)展治療精神病科的路子,，“三權(quán)”一到手,，老戴一邊蓋新病房樓,、一邊招聘相關(guān)專業(yè)人員。短短幾年,，新橋衛(wèi)生院竟發(fā)展成全縣,、甚至是全龍巖市頗具實力的精神病專科醫(yī)院,。建成了綜合診治,、病房、精神?？?座大樓,，面積超過2萬平方米，病床從原來十幾張發(fā)展到200多張,。院內(nèi)療養(yǎng)區(qū)清泉綠樹,、草木茵茵。還有專門的營養(yǎng)膳食配餐,、中醫(yī)輔助治療等,。
這么大的投入，是不是要靠提高收費,，才能回收呢？“恰恰相反,。一是我們這種鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有的收費標準,，必須是依據(jù)2005年國家頒布的標準執(zhí)行。二是,，我們和大醫(yī)院競爭的不是高精尖的專業(yè)技術(shù)而是基本醫(yī)療服務(wù),，用服務(wù)吸引和方便患者?！贝髑锪终f,。
而且在這基礎(chǔ)上，老戴還又琢磨出一項新產(chǎn)業(yè)——養(yǎng)護+養(yǎng)老,。
由于年輕人打工在外,，在這里的患者90%以上是老人?！盁o病療養(yǎng),、有病治療”，按照這個思路,，他們還把病床按7∶3比例設(shè)置,，讓農(nóng)村養(yǎng)護與養(yǎng)老實現(xiàn)了無縫銜接。
其實這個思路也正中河田衛(wèi)生院之懷,。河田人口7萬,，由于地處水土流失區(qū),，長期的治荒工作讓當?shù)厝罕娖毡榛加新燥L濕病癥。以往這種慢性病無藥可治,，多數(shù)時只能在家中飽受煎熬,。也正是瞄準了這樣一個市場，河田鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新建立了康復(fù)?？?。與新橋一樣，河田康復(fù)?？埔?guī)模,、病房、設(shè)備,、人員,，在整個龍巖市基層醫(yī)院中也是最強的。如今也同樣正準備繼續(xù)擴充,，將農(nóng)村養(yǎng)老內(nèi)容一并納入,。
正是抓住了“特色專科”的關(guān)鍵,，僅新橋門診量便從2009年前每月二三百人激增至現(xiàn)在的六七千人,，凈增20倍以上。
個鄉(xiāng)鎮(zhèn),，18種特色,。
放權(quán)之后，長汀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，迸發(fā)出的市場活力令人吃驚,。據(jù)長汀縣衛(wèi)生局統(tǒng)計，醫(yī)改4年來,，全縣基層衛(wèi)生院固定資產(chǎn)投入超過1億元,，是新中國成立以來歷年投入總和的4倍。而這些投入除了少量中央和省級財政補助外,，80%以上來自于衛(wèi)生院自身實力增強后的釋放,。
開展鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，農(nóng)村居民的健康有了保障
一切改革的成效,，能否施惠于民是關(guān)鍵的衡量標準,。
年，長汀成為全國首批15個,、福建省唯一的開展鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的試點縣,。所謂家庭醫(yī)生簽約，就是通過簽約的形式,，實現(xiàn)送醫(yī)下鄉(xiāng)和履行建立健康檔案,、婦保兒保,、傳染病報告等11項基本公共醫(yī)療服務(wù)的覆蓋。
醫(yī)改之前,，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大都凋零,、萎縮，同時,，村醫(yī)隊伍更是七零八落,，根本沒法實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約設(shè)想。放權(quán)之后,，長汀各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用活了人事權(quán),，院聘村醫(yī)。做了10年村醫(yī)的傅禮敬高興地說：“現(xiàn)在一個月基礎(chǔ)工資1800,，每月獎金根據(jù)業(yè)務(wù)量算至少3000,，而且還有和正式在編員工一樣的‘三險’?！笨赡遣痪透鼪]人管村里群眾的基本醫(yī)療了嗎,？
錯！鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在領(lǐng)受“簽約服務(wù)”任務(wù)時,，會由一名全科醫(yī)生,、護士、預(yù)防保健醫(yī)生再加一名村醫(yī),，組成若干支“家庭醫(yī)生基層公共衛(wèi)生服務(wù)團隊”,，每月定期到村里為群眾提供醫(yī)療服務(wù)。由此,，全縣31222名老年人全部被納入健康管理。
“主要工作是要為群眾建立健康檔案,、每年提供至少一次全面體檢,，再有就是熟悉群眾也讓群眾熟悉我們，萬一有個頭疼腦熱時,，他們不僅一個電話過來,，我們就能下去，而且一查檔案和體檢報告,，路上就能制定治療預(yù)案了,。”王馬榮的團隊負責3個村,，2000多戶群眾,。“這不是義務(wù)是任務(wù),。衛(wèi)生局對衛(wèi)生院的經(jīng)費支付,，其中一項,，就是根據(jù)我們履行這項任務(wù)完成情況而設(shè)定的?！?/p>
而對于王馬榮個人的好處,，就在于通過下鄉(xiāng)送醫(yī)，讓他積攢了大量潛在的病患來源,。如今的他再不用擺桌到門口,、擺攤上集鎮(zhèn)，每個月僅他自己的門診量就高達1500多人次,，成為全長汀18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中績效收入最高的醫(yī)生,，每月收入過萬。
當然不光是王馬榮一人,，2013年長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員平均月工資達到3420元,，而同期全縣事業(yè)單位平均工資為3100元。
廣大農(nóng)村群眾健康有了保障,，眾多基層普通醫(yī)護職工收入也有提高,，全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施和硬件設(shè)備普遍改善——而這一切，全部來自長汀所進行的基層醫(yī)改,。
再來看記者從福建省衛(wèi)生廳得到的一組數(shù)據(jù)：至2013年,，福建省基層衛(wèi)生院平均病床量33張、門診2.53萬人次/月,、住院1248人次/月,、業(yè)務(wù)用房面積2045平方米；而長汀則分別是58張,、5.16萬人次/月,、1766人次/月和5444平方米。
而今年一季度,，長汀縣患者區(qū)域內(nèi)就診比例達到85.37%,，“小病不出鄉(xiāng)”在這里，正在成為現(xiàn)實,。
