從商業(yè)社會基礎上發(fā)展起來的歐洲和北美,，早在13世紀就出現了診療和藥品行業(yè)分離的法律,。所以對于歐美國家來說，先找醫(yī)生開處方,，再找藥劑師開藥,，早已順理成章。

但對于歷經數千年中醫(yī)傳統(tǒng)的一些東亞國家如中國,、日本,、韓國，“醫(yī)藥合一”,，有著強大的文化基因,。傳統(tǒng)的中醫(yī)體系下，大夫身兼醫(yī)師與藥劑師兩職,，既看病也開藥,，逐漸形成了規(guī)則,。

將原本一體的診療和藥品行業(yè)剝離，建立現代醫(yī)療制度,，必然牽扯復雜的利益關系,。日本從明治年間1874年頒布首次寫入“醫(yī)藥分業(yè)”內容的《醫(yī)制》，直至平成年間2007年醫(yī)藥分業(yè)率達到59.7%,，日本用了上百年時間才基本完成“醫(yī)藥分離”的改革,，其中的艱辛可想而知。

自古以來,，日本一直使用中醫(yī)療法——望聞問切,、制劑針灸。迄今為止,，中醫(yī)在日語中仍被稱作“漢方醫(yī)”,，可見由來已久。

作為自然資源匱乏的島國,，日本“以藥補醫(yī)”問題早在明治維新時期就顯現了出來,。1874年，當時的日本政府在醫(yī)療制度綱領新文件《醫(yī)制》中提出要實現“醫(yī)藥分業(yè)”,。然而,，此后日本醫(yī)療制度雖然發(fā)生了巨大的變化，但醫(yī)藥分業(yè)的改革卻長時間在原地踏步,。直至二戰(zhàn)結束后,，日本醫(yī)藥費用仍然奇高，而且藥品安全事故頻發(fā),。

日本民眾雖然對看病現狀不滿,，卻沒有明確的醫(yī)藥分離意識。同時,，社會上有能力接受醫(yī)院處方的藥店寥寥無幾,。最根本的原因，是長期的“以藥補醫(yī)”使醫(yī)生和藥品行業(yè)之間形成了堅固的利益鏈條,。

當時的《醫(yī)制》第41條明確規(guī)定：“醫(yī)生將處方交予患者收取相應的診療費,、禁止醫(yī)生買賣藥品”；第43條規(guī)定“醫(yī)生進行藥品販賣或通過與藥店合作謀求私利將予以處罰”,。

1889年,，日本明治政府又頒布了整合藥物制度的《藥品經營與藥品使用規(guī)則》，正式確立了藥劑師的名稱,，從職業(yè)分工上明確醫(yī)生與藥劑師各自職能,。但規(guī)則沒有禁止醫(yī)生的配藥行為，因此讓他們打起了“擦邊球”,，依然向患者賣藥,。當時,，藥劑師與醫(yī)生對這一模糊不清的規(guī)則都不滿意，害怕利益受損,，開始以行業(yè)協會的名義不斷向政府強力施壓,。

1911年，日本政府在第27次帝國會議上不得不表明,，無意強制執(zhí)行“醫(yī)藥分業(yè)”制度,。本想“兩邊不得罪”地完成改革，最后卻是落得“兩頭不討好”,，日本耗時近40年的首次“醫(yī)藥分離”改革宣告流產,。

“以藥補醫(yī)”的深層次癥結在于：醫(yī),、患,、藥三者之間沒有達成均衡的經濟關系，患者在三方關系中處于弱勢,。因此,，日本政府在1957年整合了包括二戰(zhàn)期間戰(zhàn)時保障機制、戰(zhàn)后農民健康保險等多項已有的醫(yī)療保障制度,，建立了強制全部國民加入的“國民健康保險”,。

根據國民健康保險制度的有關規(guī)定，日本公民必須于戶籍所在地加入國民健康保險,，繳納保險金額度與個人所得稅金額成正比,。此后，個人就醫(yī)時只需承擔診療費和醫(yī)藥費的50%,。經過數次修改,，如今個人承擔費用已降低到30%，保險范圍也從日本公民擴大到在日居住的外國人,，包括留學,、工作在日本的外國人。

如今,，日本超過99%的人口納入了國民健康保險的管理，覆蓋率號稱世界第一,。與此同時,，醫(yī)、患,、藥三者關系也轉換成了醫(yī),、保、藥三方關系,，為改變以藥補醫(yī)狀況提供了基礎,。為了在實踐中破除“以藥補醫(yī)”現象,，日本通過法律制訂了嚴格的求醫(yī)流程，其中不難看出日本國民健康保險制度的奧妙,。

在日本就醫(yī),，患者首先需要到醫(yī)院前臺出示保險證，領取一張滿是表格的診療卡,，排號等待醫(yī)生就診,。醫(yī)生完成診療后，開具處方的同時,，還要在診療卡的既定項目上,，標注進行的診療項目，每一個診療項目都明碼標價,，一目了然,，方便患者進行監(jiān)督。醫(yī)生將診療卡和處方交給患者后,，患者將診療卡交給收費處,，按照明碼標價的30%繳納診療費。隨后,，患者拿著處方離開醫(yī)院,，前往任意藥房交給藥劑師。藥劑師依據處方抓藥,，收取藥物標價的30%,。

通過這個流程我們不難發(fā)現，日本的醫(yī)生已經成為純粹的診療師,，其行醫(yī)收入的主要手段,，就是通過實施診療，填寫診療卡,，換取相應的收入,。然而，單純依靠診療,，并不能完全保障醫(yī)生收入,。日本國內的知名醫(yī)生及醫(yī)院院長，利用自己的影響力影響《醫(yī)師法》的制定與修改,，他們在第22條中為同行們再次保留了“某些情況”下配藥的權力,。這一規(guī)定使得“醫(yī)藥分業(yè)”有名無實。直至1991年,，日本用了35年時間,，醫(yī)藥分離率才達到12.8%。

眼看著改革又將失敗,，日本政府終于搞清楚了,，這不是什么醫(yī)德問題,，而是觸及利益集團比觸及靈魂還難。再大的改革決心,、再嚴的法律,，醫(yī)生及醫(yī)療機構一旦利益受損，就會找出各種漏洞,，發(fā)動魚死網破般的“進攻”,。

因此，日本政府采用了一項建設性的措施,，不僅解決了醫(yī)藥分離后醫(yī)生的后顧之憂,，還使得醫(yī)生這一行業(yè)成了全社會敬仰的高薪職業(yè)。那就是將醫(yī)生看作高級技術服務行業(yè),，大幅提高醫(yī)生的診療報酬,。

1974年2月，日本厚生勞動省將醫(yī)生開具處方的報酬提高了67%,。同年10月再次修改法規(guī),，在2月修改的基礎上，一口氣將處方費提升4倍,。正因為有了這一舉措,，1974年，才被人們稱為“日本醫(yī)藥分業(yè)元年”,。之后,，日本政府不斷提高各項診療報酬，到了1990年,，醫(yī)生的診療報酬已經比30年前提高了12倍,。

大幅提高診療報酬后，醫(yī)生的主要收入來源從藥品變成了醫(yī)術,。醫(yī)術高超,、具備服務精神的醫(yī)生，被患者預約的次數就會增多,，收入也會隨之提高,。換言之，只有醫(yī)術和收入形成正比關系,，醫(yī)生的高薪及其帶來的社會地位,，才會令全社會信服。

提高診療薪酬的措施,，保障了醫(yī)生的技術收益，卻無法完全斷絕醫(yī)生和藥品之間的利益鏈條,。只有縮小藥價的差額利益,，降低市場藥價,，讓醫(yī)生在藥品買賣中無利可圖，才能真正解決問題,。為此,，日本政府也走過了一段艱難的探索歷程，直到1992年,，才出臺了有效控制藥價的政策,。

這個政策簡單來說，就是逐步將藥店從醫(yī)院剝離,，作為獨立的行業(yè)扶植發(fā)展,。在此基礎上，由政府來規(guī)定藥品的基準價,。

1990年,，日本全國共有藥店3.6萬多家，到2009年3月已發(fā)展至5.3萬多家,。在政府的協調下,，大部分藥店從出售非處方藥的小店，成長為具備出售各種處方藥資質的大店,。

1992年,，日本厚生省頒布了藥品定價計算公式。這個公式根據每兩年一次的藥品市場調查數據,，計算出市場公定價,，并且針對每一款藥品制定新的政府基準價。然后設定一個浮動百分比,。經過簡單的計算后,，市場公定價的誤差不能超過政府基準價的浮動百分比限制，否則就是違法,。

這個百分比在1992年設置為15%,，此后逐年遞減，2000年之后穩(wěn)定在2%,。也就是說,，政府給藥房留出了足夠的利潤空間，但限制其成為暴利行業(yè),。1992年之前,，醫(yī)藥費占據了日本患者支出的20%以上，甚至一度超過30%,，1992年后一直穩(wěn)定在20%以下,，并呈現逐年遞減的趨勢。

獨立藥店的發(fā)展不僅來自政府對藥品供應的調控，更在于專門性人才——藥劑師隊伍的發(fā)展壯大,。截至2011年12月,，日本已有注冊藥劑師27萬余人，是1990年的兩倍,。所有藥劑師都需要經過大學藥學部以上專業(yè)培養(yǎng),，并通過考試持證上崗。有了這些高度專業(yè)性的藥房和藥劑師,，患者就沒有必要特意去醫(yī)院劃價取藥,，直接在離家最近的藥房取藥即可。

不僅如此,，為了防止醫(yī)生及醫(yī)療機構過多用藥或用錯藥,，日本推廣“固定藥店”的做法，鼓勵患者盡量在一家平時利用最方便的藥店固定買藥,，比如離住所及工作地點較近的藥店,。而藥店的專業(yè)藥劑師會給每位患者建立用藥檔案，并在配藥時詢問患者病情,，詳細記載開藥醫(yī)生的姓名及時間,。一旦發(fā)現用藥量異常，藥劑師會仔細詢問患者的檢查數值及原因,，不僅實現了對患者用藥的系統(tǒng)管理,，也是對醫(yī)生及醫(yī)療機構的一種“變相監(jiān)督”。

這樣一來,，患者和藥劑師的關系變得更加緊密,，對醫(yī)院的依賴程度也相對降低。政府在這一基礎上控制藥價,，就變得容易許多,。由于藥房之間存在競爭關系，因此很難通過出售藥品獲得暴利,。

在藥品價格穩(wěn)定的基礎上,，藥劑師和醫(yī)生一樣，專業(yè)水準和服務精神越出色,，主動上門抓藥的患者也就越多,，出色的藥劑師也逐漸加入高收入人群?；颊卟挥迷贀目床≠F,，醫(yī)生和藥劑師在去掉灰色收入之后，反而成為有機會“名利雙收”的高薪職業(yè),。在此基礎上,，日本基本上破除了“以藥補醫(yī)”現象,。