據(jù)了解,，2009年,，湛江市在充分利用原有醫(yī)保管理服務(wù)體系的基礎(chǔ)上，改進(jìn)服務(wù)方式,，提高管理效率,，整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，并引入商業(yè)保險(xiǎn)參與管理,。2012年又率先開展城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)，逐步在欠發(fā)達(dá)地區(qū)走出了一條“城鄉(xiāng)一體,，市級(jí)統(tǒng)籌,、商保參與、診療規(guī)范,、大病保險(xiǎn)”的醫(yī)保新路子,。
湛江市副市長梁志鵬表示,，湛江市不斷創(chuàng)新醫(yī)保“湛江模式”,，特別是建立大病保險(xiǎn)制度,，并通過醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥等“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng),，讓城鄉(xiāng)醫(yī)保更好地發(fā)揮杠桿作用。積極引導(dǎo)群眾根據(jù)診療需要合理就醫(yī),，逐步健全“基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療制度,，讓參保人員能得到更廉價(jià)、便捷,、及時(shí),、安全的醫(yī)療服務(wù)，有力地推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)一步深化,。
在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方面,，湛江市的作法是嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余”原則,，同時(shí)建立大病醫(yī)保信息通報(bào)制度和保險(xiǎn)承辦激勵(lì)約束機(jī)制。
湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局局長馮志強(qiáng)介紹說,，以改革付費(fèi)方式為突破口,，結(jié)合醫(yī)保基金的承受能力以及醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布實(shí)際,，建立完善了“總量控制,、病種加定額，按月預(yù)付,，年終清算,，合理補(bǔ)償”的支付制度。扭轉(zhuǎn)了當(dāng)初醫(yī)保資金支付大虧損的局面,，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資金收支平衡的總體目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院,、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參?；颊呷胶椭C共處及醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
馮志強(qiáng)稱,，由政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的大病醫(yī)保制度,，在拓展和延伸基本醫(yī)療保障功能,，有效地緩解參保居民“因病返貧,、因病致貧”的方面,，已經(jīng)取得了實(shí)實(shí)在在的成效,。
目前,，湛江市醫(yī)保覆蓋率達(dá)98%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、一,、二、三類醫(yī)院報(bào)銷比例分別為85%,、80%,、70%,、50%,，大病保險(xiǎn)最高支付限額一檔提高到30萬元，二檔50萬元,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施普通門診統(tǒng)籌,。
那么，什么是「湛江模式」,？以下是來自《了望》新聞周刊2014年的報(bào)道,，供你參考,。
醫(yī)保“湛江模式”,，初步實(shí)現(xiàn)了“政府不多出一分錢,、群眾不多花一分錢、居民保障大幅度提高,、覆蓋更加廣泛”的多方共贏的新醫(yī)改格局,。作為全國率先探索醫(yī)療大病保險(xiǎn),、率先引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理的湛江,，在先行先試提供一系列改革經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也正面臨一些新問題新考驗(yàn)。其中醫(yī)保信息化水平不高,、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制欠完善,、基層經(jīng)辦力量薄弱等難題成為制約湛江深化醫(yī)改的瓶頸。
探索醫(yī)保改革的“湛江模式”
廣東省湛江市是一個(gè)人均GDP僅為全國平均水平70%的欠發(fā)達(dá)地區(qū),，約有800萬人口,，民生負(fù)擔(dān)相對(duì)較重。正是基于市情和財(cái)力的考量,，湛江市結(jié)合實(shí)際創(chuàng)建了醫(yī)?！罢拷Ｊ健保醪綄?shí)現(xiàn)了“政府不多出一分錢,、群眾不多花一分錢,、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏的新醫(yī)改格局,。
“湛江模式”之所以能取得成功,，一是實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化,；二是將商業(yè)保險(xiǎn)引入社會(huì)保障體系,，通過保險(xiǎn)公司提供大額補(bǔ)充保險(xiǎn)。
本刊記者調(diào)研發(fā)現(xiàn),，過去,，湛江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合是兩套體系、兩項(xiàng)制度獨(dú)立運(yùn)行,，其中新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理,，縣辦縣統(tǒng)籌；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由勞動(dòng)保障部門管理,、實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,。兩套體系分割運(yùn)行、政出多門,，既浪費(fèi)行政資源,，又影響管理服務(wù)水平和保障水平的提高,。
為此，湛江市從2009年1月起整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩項(xiàng)制度,，實(shí)行“兩網(wǎng)合一”,，統(tǒng)一歸口到湛江市人社局管理，由社保部門具體經(jīng)辦,。真正建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，實(shí)現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)。2014年湛江醫(yī)保覆蓋面達(dá)98.7%,。
實(shí)行城鄉(xiāng)一體和市級(jí)統(tǒng)籌,，更大程度上發(fā)揮了社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則作用，使基金共濟(jì)水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力得到全面提高,，醫(yī)療保障水平大幅提升,。近幾年來，湛江市參保人數(shù),、住院率和醫(yī)療費(fèi)用支出逐年遞增,。群眾住院實(shí)際平均報(bào)銷比例從2008年的38.1%提高到2013年的64.6%。
按照“政府主導(dǎo),、資源整合,、業(yè)務(wù)對(duì)接”的原則，湛江市又通過政府招投標(biāo),，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù),，并合同約定彈性解決基金盈虧問題，即由人保健康公司在盈虧3%的范圍內(nèi)自我平衡,。引入商業(yè)保險(xiǎn)的初衷在于“政府不增加投入,，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不提高的條件下，提高參保人員的保障水平”,。
湛江社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局局長馮志強(qiáng)說，引入市場機(jī)制參與,，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)技術(shù),、設(shè)備、人才等優(yōu)勢(shì),，實(shí)行專業(yè)化管理,，彌補(bǔ)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理力量的不足，既提高管理效率,，又減少政府直接成本,。據(jù)湛江人保公司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，保險(xiǎn)公司組建了約150人的服務(wù)團(tuán)隊(duì)與湛江社?；鸸芾砭致?lián)合辦公,，并經(jīng)常去醫(yī)院開展巡查審核,，大幅減輕了社保基金管理局的壓力,，有效控制了運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn),。
商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)大幅度提升了湛江市醫(yī)保的保障能力，有效提高了醫(yī)療保障水平,，緩解了因病返貧,、因病致貧的問題，促進(jìn)了互助共濟(jì)和社會(huì)公平,。數(shù)據(jù)顯示,，2013年有5638人享受大病保險(xiǎn)待遇，報(bào)銷金額1476萬元,，其中補(bǔ)助1萬元以上的有345人,，最高1人補(bǔ)助了12萬元。
2013年3月,，廣東省政府下發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知,，要求完善和推廣“湛江模式”。同年11月,，由國家人社部組織召開的全國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作視頻會(huì)上,，湛江市作了大病保險(xiǎn)工作經(jīng)驗(yàn)介紹，由政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的大病保險(xiǎn)制度得到充分肯定,。國內(nèi)不少城市也紛紛學(xué)習(xí),、借鑒、推進(jìn)湛江模式,。
