哪些衛(wèi)生服務和治療項目屬于“基本”,、哪些屬于“非基本”，我國的基本醫(yī)療保障應設在何種水平,，又將如何實現(xiàn)?；静淮蛘郏@既牽涉到繳納醫(yī)保的每一位居民的醫(yī)療福利水平,，也事關我國醫(yī)?；鸬倪\營前途。
“這可以說在當前的醫(yī)改大局中有著基礎性意義,?！币晃唤咏鼑倚l(wèi)計委法制司的人士對記者表示,。
界定工作日顯緊迫今年2月份由華中科技大學編纂的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》，由于預判我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金即將出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象,，一度引起軒然大波,。該報告認為，因為近幾年來醫(yī)療費用過快增長,，2017年醫(yī)?；鹁蜁霈F(xiàn)當期收不抵支，到2024年累計結余虧空則可能高達7353億元人民幣,。
“一邊是不斷增長的居民醫(yī)療需求,，一邊是醫(yī)保基金的收支壓力和財政壓力,，如何解決好這一矛盾,，是醫(yī)改正面臨的一大難題?！必斦靠茖W研究所副所長孫鋼對記者表示,。
上述接近衛(wèi)計委法制司的人士對記者表示，應對這一難題有多種手段,，比如控制醫(yī)院過度醫(yī)療帶來的浪費,，以及加強醫(yī)保徼納力度、扭轉斷保加劇趨勢,。而科學合理地界定“基本”范疇則起到更為根本的作用,，它從制度層面對居民應享受的基本醫(yī)療福利水平和政府職責做出了界定。
在過去二十多年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的過程中,，基本醫(yī)保管理部門通過制定定點醫(yī)院目錄,、檢查和治療等服務項目目錄、藥品和材料報銷目錄等方法,，確定了“基本”范圍,，目錄外的診斷、治療,、藥品則視為“非基本”,，要么降低報銷比例，要么不予報銷,。
然而,，改革路徑相當迂回。因為醫(yī)療保障的福利剛性,，先進的診斷檢查治療手段和進口藥物，不斷納入保險報銷范圍,，比如器官移植,、進口的靶向治療腫瘤藥物等,，保障項目范圍不斷擴大。
“時至今日,，所謂基本和非基本的界限,，不是更加清晰，而是更加模糊了,。因此,，進一步界定工作尤為緊迫?！鄙鲜鋈耸糠Q,。
現(xiàn)實選擇
上述人士稱，對于“基本”和“非基本”的界定,，中央的基本原則是,，立足社會主義初級階段基本國情這個最大實際，既要避免“政府缺位”,，又要避免政府包攬一切而陷入“福利陷阱”,。
上述接近衛(wèi)計委法制司的人士透露，按照這一原則,，比較現(xiàn)實的選擇是承認現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的保障范圍,，就是基本醫(yī)療保障的范圍；并在相當長一段時期內保持穩(wěn)定,，不再擴大保障范圍和報銷上限,。
下一步也就是“十三五”時期的工作重點，是通過提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合的籌資水平,，縮小城鄉(xiāng)差距,，同時控制醫(yī)療費用過快上漲趨勢，保證基本醫(yī)療保障范圍的穩(wěn)定和可持續(xù),，并為商業(yè)健康保險留出發(fā)展空間,。
“為確定一個合理的水平，我們對多個國家的?；菊咦隽苏{研,，包括不同經濟發(fā)展水平的國家?！边@位人士表示,。
在大多數(shù)國家所謂“基本”，主要強調兩個方面,，一是針對國內主要疾病和健康問題,，二是運用適宜技術和基本藥物等干預手段。
在發(fā)展中國家中,，泰國和墨西哥基本衛(wèi)生服務制度的經費和人力較有保障,，服務質量較高,，受到普遍歡迎。
以泰國為例,，“30泰銖政策”以綜合稅收為主要籌資來源,，覆蓋了原有保障制度之外的所有人群；居民每次只自付30泰銖（約5.7元人民幣）,，就可享受包括基本衛(wèi)生保健服務和大病醫(yī)療服務在內的所有門診和住院服務,。
墨西哥的基本衛(wèi)生服務包含九個領域：預防、救護車,、牙科,、生殖健康、急救,、康復,、住院、手術,、孕產期保健和新生兒保健,。
上述人士表示，我國基本醫(yī)療服務包要參照經濟發(fā)展水平相似的國家來確定,，最低標準是大于斯里蘭卡,、孟加拉國和印度的服務包，目前可與泰國相當,。由于我國到2020年人均GDP將接近墨西哥目前的水平,，因此可在“十三五”末期向墨西哥靠攏，部分條款還可參照發(fā)達國家標準,。
三級服務包根據(jù)以上基調,，正在界定中的“十三五”時期我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務內容，或將包括以下幾個層面：
首先是一級服務包,。這一級在目前我國實施的11 類41 項基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目基礎上逐步擴展,，至少包括9大內容：健康教育、均衡營養(yǎng),、安全飲用水和衛(wèi)生廁所,、婦幼保健和計劃生育、計劃免疫接種,、地方病防控,、常見病和外傷處理、基本藥物,、非傳染性疾病和精神衛(wèi)生,。一級服務包的提供，主要落在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室身上,。
目前,，我國基層衛(wèi)生服務體系建設已經有了堅實基礎，但體制機制不順,，主要是服務能力不足和效率較低，將來需要對基層衛(wèi)生服務體系進行重構,。
重構思路是在城市和人口密集,、交通便利的農村地區(qū)，放寬市場準入,、鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)和私人診所發(fā)展,，逐步形成以全科醫(yī)生為主、提供公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務,、醫(yī)保和政府購買雙支撐的格局,。但是，對地廣人稀的邊遠農村地區(qū),，仍要堅持政府直接舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的方式,。
二級服務包則將借鑒墨西哥經驗，納入二級醫(yī)院以下的所有住院服務和門診服務,，80％的基本醫(yī)療保障資金都將用在這一級的醫(yī)療服務上,。
三級服務包仍可以墨西哥模式為基礎，將腦血管疾病,、心臟病,、惡性腫瘤等重大疾病納入，并在未來逐步借鑒法國經驗,，囊括35種重大疾病,，而我國目前大病醫(yī)保的覆蓋病種在20個左右。二三級服務包的提供將主要依靠政府舉辦的公立醫(yī)院,、社會力量舉辦的二三級醫(yī)院,，費用則主要通過基本醫(yī)療保險購買。
據(jù)記者了解,，“十三五”期間保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的策略至少包括以下三個方面,。
首先要建立以基本醫(yī)療保障制度為支付主體的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資體系，其中可能包括兩項主要內容。
一是要進一步增加政府的衛(wèi)生支出,。上述接近衛(wèi)計委法制司的人士透露,，要推動調整政府支出結構，力求“十三五”衛(wèi)生支出占 GDP比重能提高到2%,，新增部分主要用于提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補助水平,。
“有些專家提出過更高目標。但我國目前的水平剛超過1.6％,，印度都高于2％,。”
復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任郝模表示,，GDP的5.5%用于醫(yī)療衛(wèi)生是一個比較合適的水平,。“根據(jù)我們的研究,，政府給醫(yī)院減少1元的凈投入,，就會導致患者多掏四五塊錢，反過來,，政府每多投入1塊錢,，就有理由要求醫(yī)院少收患者四五塊錢?！?/p>
此外,，未來或將提出對煙草和白酒征收“健康附加稅”，專項用于提高基本醫(yī)保補助,。
二是要對基本醫(yī)?；I資結構有所調整，通過立法將自愿參保變?yōu)閺娭茀⒈?，確?！笆濉睍r期基本醫(yī)保覆蓋率保持在 95% 以上，據(jù)記者了解,，這一點也已納入人社部的政策規(guī)劃,，主要對農村居民的政策效應更為明顯。
?；镜牡诙呗允墙⒁怨⑨t(yī)院為主,、非公立醫(yī)院為重要補充的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務提供體系。
公立醫(yī)療衛(wèi)生機構是第一位,。上述人士說,，對東部發(fā)達地區(qū)，“我們的政策目標是希望每個省,、市,、縣辦兩家公立醫(yī)院，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦1所衛(wèi)生院?！?/p>
按照目前的政策規(guī)劃,，未來5到6年三級醫(yī)院普通門診將逐步取消，到2020 年計劃70%到90%的醫(yī)療衛(wèi)生服務在縣域內解決,。
社會辦醫(yī)方面,，“希望達到的政策目標是到‘十三五’末，30%的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務通過政府向非公立醫(yī)療機構購買,?！鄙鲜鋈耸糠Q。
?；镜牡谌呗詣t是建起一套衛(wèi)生治理監(jiān)管體制，其主要內容是建立一個基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包的動態(tài)調整機制,，跟蹤疾病譜和居民需求的變化,，并根據(jù)財政和個人可負擔水平，調整基本醫(yī)療衛(wèi)生的服務內容,。
在這套衛(wèi)生治理監(jiān)管體制中,，國家衛(wèi)計委計劃還要建立一個基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的籌資監(jiān)管制度，以及一套基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量控制體系,。
