哪些衛(wèi)生服務(wù)和治療項目屬于“基本”,、哪些屬于“非基本”,，我國的基本醫(yī)療保障應(yīng)設(shè)在何種水平，又將如何實現(xiàn)?；静淮蛘?，這既牽涉到繳納醫(yī)保的每一位居民的醫(yī)療福利水平，也事關(guān)我國醫(yī)?；鸬倪\營前途,。

“這可以說在當(dāng)前的醫(yī)改大局中有著基礎(chǔ)性意義?！币晃唤咏鼑倚l(wèi)計委法制司的人士對記者表示,。

今年2月份由華中科技大學(xué)編纂的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》，由于預(yù)判我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金即將出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象,，一度引起軒然大波,。該報告認(rèn)為，因為近幾年來醫(yī)療費用過快增長,，2017年醫(yī)?；鹁蜁霈F(xiàn)當(dāng)期收不抵支，到2024年累計結(jié)余虧空則可能高達(dá)7353億元人民幣,。

“一邊是不斷增長的居民醫(yī)療需求,，一邊是醫(yī)保基金的收支壓力和財政壓力,，如何解決好這一矛盾,，是醫(yī)改正面臨的一大難題?！必斦靠茖W(xué)研究所副所長孫鋼對記者表示,。

上述接近衛(wèi)計委法制司的人士對記者表示，應(yīng)對這一難題有多種手段,，比如控制醫(yī)院過度醫(yī)療帶來的浪費,，以及加強(qiáng)醫(yī)保徼納力度、扭轉(zhuǎn)斷保加劇趨勢,。而科學(xué)合理地界定“基本”范疇則起到更為根本的作用,，它從制度層面對居民應(yīng)享受的基本醫(yī)療福利水平和政府職責(zé)做出了界定,。

在過去二十多年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的過程中，基本醫(yī)保管理部門通過制定定點醫(yī)院目錄,、檢查和治療等服務(wù)項目目錄,、藥品和材料報銷目錄等方法，確定了“基本”范圍,，目錄外的診斷,、治療、藥品則視為“非基本”,，要么降低報銷比例,，要么不予報銷。

然而,，改革路徑相當(dāng)迂回,。因為醫(yī)療保障的福利剛性，先進(jìn)的診斷檢查治療手段和進(jìn)口藥物,，不斷納入保險報銷范圍,，比如器官移植、進(jìn)口的靶向治療腫瘤藥物等,，保障項目范圍不斷擴(kuò)大,。

“時至今日，所謂基本和非基本的界限,，不是更加清晰,，而是更加模糊了。因此,，進(jìn)一步界定工作尤為緊迫,。”上述人士稱,。

現(xiàn)實選擇

上述人士稱,，對于“基本”和“非基本”的界定，中央的基本原則是,，立足社會主義初級階段基本國情這個最大實際，既要避免“政府缺位”,，又要避免政府包攬一切而陷入“福利陷阱”,。

上述接近衛(wèi)計委法制司的人士透露，按照這一原則,，比較現(xiàn)實的選擇是承認(rèn)現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的保障范圍,，就是基本醫(yī)療保障的范圍；并在相當(dāng)長一段時期內(nèi)保持穩(wěn)定,，不再擴(kuò)大保障范圍和報銷上限,。

下一步也就是“十三五”時期的工作重點,，是通過提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資水平，縮小城鄉(xiāng)差距,，同時控制醫(yī)療費用過快上漲趨勢,，保證基本醫(yī)療保障范圍的穩(wěn)定和可持續(xù)，并為商業(yè)健康保險留出發(fā)展空間,。

“為確定一個合理的水平,，我們對多個國家的保基本政策做了調(diào)研,，包括不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的國家,。”這位人士表示,。

在大多數(shù)國家所謂“基本”,，主要強(qiáng)調(diào)兩個方面，一是針對國內(nèi)主要疾病和健康問題,，二是運用適宜技術(shù)和基本藥物等干預(yù)手段,。

在發(fā)展中國家中，泰國和墨西哥基本衛(wèi)生服務(wù)制度的經(jīng)費和人力較有保障,，服務(wù)質(zhì)量較高,，受到普遍歡迎。

以泰國為例,，“30泰銖政策”以綜合稅收為主要籌資來源,，覆蓋了原有保障制度之外的所有人群；居民每次只自付30泰銖（約5.7元人民幣）,，就可享受包括基本衛(wèi)生保健服務(wù)和大病醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的所有門診和住院服務(wù),。

墨西哥的基本衛(wèi)生服務(wù)包含九個領(lǐng)域：預(yù)防、救護(hù)車,、牙科,、生殖健康、急救,、康復(fù),、住院、手術(shù),、孕產(chǎn)期保健和新生兒保健,。

上述人士表示，我國基本醫(yī)療服務(wù)包要參照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相似的國家來確定,，最低標(biāo)準(zhǔn)是大于斯里蘭卡,、孟加拉國和印度的服務(wù)包，目前可與泰國相當(dāng),。由于我國到2020年人均GDP將接近墨西哥目前的水平,，因此可在“十三五”末期向墨西哥靠攏,，部分條款還可參照發(fā)達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)以上基調(diào),，正在界定中的“十三五”時期我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容,，或?qū)ㄒ韵聨讉€層面：

首先是一級服務(wù)包。這一級在目前我國實施的11 類41 項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)展,，至少包括9大內(nèi)容：健康教育,、均衡營養(yǎng)、安全飲用水和衛(wèi)生廁所,、婦幼保健和計劃生育,、計劃免疫接種、地方病防控,、常見病和外傷處理,、基本藥物、非傳染性疾病和精神衛(wèi)生,。一級服務(wù)包的提供,，主要落在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室身上,。

目前,，我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)已經(jīng)有了堅實基礎(chǔ)，但體制機(jī)制不順,，主要是服務(wù)能力不足和效率較低,，將來需要對基層衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行重構(gòu)。

重構(gòu)思路是在城市和人口密集,、交通便利的農(nóng)村地區(qū),，放寬市場準(zhǔn)入、鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)和私人診所發(fā)展,，逐步形成以全科醫(yī)生為主,、提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保和政府購買雙支撐的格局,。但是,，對地廣人稀的邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，仍要堅持政府直接舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的方式,。

二級服務(wù)包則將借鑒墨西哥經(jīng)驗,，納入二級醫(yī)院以下的所有住院服務(wù)和門診服務(wù)，80％的基本醫(yī)療保障資金都將用在這一級的醫(yī)療服務(wù)上,。

三級服務(wù)包仍可以墨西哥模式為基礎(chǔ)，將腦血管疾病,、心臟病,、惡性腫瘤等重大疾病納入,，并在未來逐步借鑒法國經(jīng)驗，囊括35種重大疾病,，而我國目前大病醫(yī)保的覆蓋病種在20個左右,。二三級服務(wù)包的提供將主要依靠政府舉辦的公立醫(yī)院、社會力量舉辦的二三級醫(yī)院,，費用則主要通過基本醫(yī)療保險購買,。

相伴界定“基本”而來的政策規(guī)劃,，還應(yīng)包括如何籌資,、如何提供這些服務(wù)，怎么保證基本醫(yī)療的質(zhì)量不打折扣等一系列問題,，它們共同構(gòu)成基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革內(nèi)容,。

據(jù)記者了解，“十三五”期間保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的策略至少包括以下三個方面,。

首先要建立以基本醫(yī)療保障制度為支付主體的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資體系,，其中可能包括兩項主要內(nèi)容。

一是要進(jìn)一步增加政府的衛(wèi)生支出,。上述接近衛(wèi)計委法制司的人士透露,，要推動調(diào)整政府支出結(jié)構(gòu)，力求“十三五”衛(wèi)生支出占 GDP比重能提高到2%,，新增部分主要用于提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補(bǔ)助水平,。

“有些專家提出過更高目標(biāo)。但我國目前的水平剛超過1.6％,，印度都高于2％,。”

復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任郝模表示,，GDP的5.5%用于醫(yī)療衛(wèi)生是一個比較合適的水平,。“根據(jù)我們的研究,，政府給醫(yī)院減少1元的凈投入,，就會導(dǎo)致患者多掏四五塊錢，反過來,，政府每多投入1塊錢,，就有理由要求醫(yī)院少收患者四五塊錢?！?/p>

此外,，未來或?qū)⑻岢鰧煵莺桶拙普魇铡敖】蹈郊佣悺保瑢ｍ椨糜谔岣呋踞t(yī)保補(bǔ)助。

二是要對基本醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)有所調(diào)整,，通過立法將自愿參保變?yōu)閺?qiáng)制參保，確?！笆濉睍r期基本醫(yī)保覆蓋率保持在 95% 以上,，據(jù)記者了解，這一點也已納入人社部的政策規(guī)劃,，主要對農(nóng)村居民的政策效應(yīng)更為明顯,。

保基本的第二策略是建立以公立醫(yī)院為主,、非公立醫(yī)院為重要補(bǔ)充的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系,。

公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是第一位。上述人士說,，對東部發(fā)達(dá)地區(qū),，“我們的政策目標(biāo)是希望每個省、市,、縣辦兩家公立醫(yī)院,，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦1所衛(wèi)生院?！?/p>

按照目前的政策規(guī)劃,，未來5到6年三級醫(yī)院普通門診將逐步取消，到2020 年計劃70%到90%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在縣域內(nèi)解決,。

社會辦醫(yī)方面,，“希望達(dá)到的政策目標(biāo)是到‘十三五’末，30%的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)通過政府向非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買,?！鄙鲜鋈耸糠Q。

?；镜牡谌呗詣t是建起一套衛(wèi)生治理監(jiān)管體制,，其主要內(nèi)容是建立一個基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包的動態(tài)調(diào)整機(jī)制,，跟蹤疾病譜和居民需求的變化,，并根據(jù)財政和個人可負(fù)擔(dān)水平，調(diào)整基本醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)內(nèi)容,。

在這套衛(wèi)生治理監(jiān)管體制中,，國家衛(wèi)計委計劃還要建立一個基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資監(jiān)管制度，以及一套基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量控制體系,。