醫(yī)脈通發(fā)布了一篇很有意思的文章,，講的是微博一位網(wǎng)友曬出親屬在美國做完手術后收到的賬單后,，引起了在外同胞集體吐槽國內醫(yī)療,，有些評論令人捧腹，說的卻是實情,。
不得不說,，“看病難”是近年一個炙手可熱的詞匯，一個“難”字道出了百姓對醫(yī)療現(xiàn)狀的不滿,。從現(xiàn)實的情況看,，的確有很多需要改善的地方。很多先富起來的中國人,，紛紛將目光瞄準了國內提供高端服務的醫(yī)療機構,，更有甚者，遠渡重洋到海外就醫(yī),。存在即合理,，這些機構的存在為我們提供了一個多元化的選擇，但是他們畢竟不是醫(yī)療市場的主體,。對于普通的百姓而言,，國外的發(fā)達國家是否也存在與我們類似的看病難問題呢？讓我們以美國為例,，看看中美百姓就醫(yī)的差異吧,。
一,、關于醫(yī)保
去過美國的人都知道，下飛機必須做的第一件事情就是買保險,。美國絕對不是福利國家,，昂貴的美國醫(yī)療服務絕大多數(shù)是由保險公司進行支付的，如果你沒有醫(yī)療保險,，一個感冒花掉你上萬美金絕對不是聳人聽聞,。可見如果沒有醫(yī)療保險作為支撐,，一個中產(chǎn)家庭就可能因病返貧,。
由美國政府擔負的醫(yī)保主要覆蓋四類人群：軍人、退伍兵,、老人和窮人,，在奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)改之前，大多數(shù)工薪族的保險是由所在職的企業(yè)進行支付的,，而且這個市場被美國四個盈利性保險公司所壟斷,。此外還有約4800萬人沒有醫(yī)保，2014年美國醫(yī)保在擴大覆蓋的要求下,，通過發(fā)起HealthCare保險項目,，使得700萬美國人才得以受惠。
對于我們改革開放僅30多年的中國而言,，雖然迄今為止關于醫(yī)療改革的呼聲仍不絕于耳,，但是在中國13億人口的巨大基數(shù)下仍然實現(xiàn)了全民醫(yī)保的基本覆蓋，特別是基層縣鄉(xiāng)和廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保覆蓋,，這樣的巨大成就舉世罕有,。今天走進醫(yī)院就診的絕大多數(shù)患者均有基本醫(yī)療保險，由國家主體進行負擔的基本醫(yī)療保險制度,，與西方國家高度發(fā)達的商業(yè)保險制度形成了鮮明對比,。國人可在基本醫(yī)療保險的支持下，實現(xiàn)基本的特別是重大疾病的支付能力,。而且百姓支付的保險金在可支配收入中的占比非常少,。除了基本醫(yī)療保險托底，我們還可以通過購買商業(yè)保險進行靈活補充,。
美國此次醫(yī)改的目標,，與我們的醫(yī)保思路又高度一致，“低成本,、廣覆蓋”,，由于美國的嚴重債務，預算委員會主席萊恩提出到2024年消減赤字減少醫(yī)療預算5萬億美元的法案獲眾議院通過,，奧巴馬的此次醫(yī)改到底能否圓滿開花結果,，多方人士持觀望態(tài)度,。相比之下，不知有多少美國人羨煞中國的醫(yī)保,。
二,、家庭醫(yī)生制度與分級診療
與保險制度緊密聯(lián)系在一起的，是家庭醫(yī)生制度,。以美國南加州為例,，醫(yī)療保險主要有兩大類別：
PPO（Preferred provider organizations）和MHO（Health maintenance organizations）,。
PPO由保險公司提供一個醫(yī)生名單,，只要被保險人在此名單范圍內均可選擇醫(yī)生就診，但不能保證你選擇的醫(yī)生必須對你進行收治,；
MHO指保險公司與醫(yī)生團體結成聯(lián)盟,，由一個醫(yī)生團體為被保險人提供服務，需要選擇一個醫(yī)生作為被保險人的主要醫(yī)生,，俗稱“家庭醫(yī)生”,，如果出現(xiàn)需要手術情況，需要由家庭醫(yī)生開具轉診證明或介紹信,，才可以到醫(yī)院進行進一步接受專家的治療,。
在美國，醫(yī)生可以憑借行醫(yī)執(zhí)照開設自己的門診,，雖然他們常歸屬一個醫(yī)院管理,，但遠不像我國的嚴格人事管理制度，醫(yī)院在很多情況下對醫(yī)生僅是一個行醫(yī)的場所,。
我國的社區(qū)醫(yī)療體系在近幾年得到了迅猛發(fā)展,，在一些城市，基層醫(yī)療甚至覆蓋到了社區(qū),。頭疼腦熱等小毛病和一些慢性疾病的管理,，我們不用到大醫(yī)院即可接受社區(qū)醫(yī)生的治療。雖然我國的醫(yī)療改革一直希望民眾能在社區(qū)實現(xiàn)常見病的治療,，但是受制于我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的缺陷,，百姓的就醫(yī)仍然傾向于到大型的綜合或者專科醫(yī)院尋求專家的治療,。而我們常說的看病難,，一般體現(xiàn)在這些頂尖人才和設備聚集的大型醫(yī)院。
三,、就診前如何選擇醫(yī)生
對于如何了解一位醫(yī)生的醫(yī)術,，特別是罹患急重癥時，這在任何國家都是非常重要的,。有幸的是,，我們身處信息化高度發(fā)達的世界,，了解一個醫(yī)生的教育背景、從業(yè)經(jīng)驗,、患者的治療效果等已經(jīng)具備很多信息通路,。這點中美并無差異。唯一需要注意的是對于腫瘤等方面的專家,，手術成功率不能作為衡量醫(yī)生專業(yè)水平的標志,，因為一些好的醫(yī)生接受高風險手術的幾率要高很多。
不同的地方是,，在美國選擇醫(yī)生,，更傾向于聽取家庭醫(yī)生的建議，在行業(yè)里推薦專家,；在我國,，醫(yī)生不具備獨立行醫(yī)資格，再加上專家的信譽往往由其就職的單位背書,，國內的患者往往優(yōu)先選擇品牌醫(yī)院,，繼而選擇醫(yī)生，而不像美國直接確定到專家個人,。
三,、預約與掛號
在美國看病必須要進行預約。一旦你確定了預約時間,，必須準時到達,，不能遲到。如果有事耽擱,，必須提前一天打電話取消或重新預約,，否則將被罰款。這一方面保證了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)效率,，另一方面也保證了整潔的就診環(huán)境,。但是對患者而言，可能會面臨就診前的長時間等候,。據(jù)一項調查顯示,，美國人平均等候的時間根據(jù)疾病的不同，需等候幾天至幾十天,。這就是我們?yōu)槭裁磿３,？吹矫绖≈懈忻盎颊叩男蜗螅禾稍谧约掖采稀⒑冗@熱水,、裹著毛毯,。一方面，因為預約制度,，等輪到你看病時,，你的感冒也快好了,；另一方面，即便你去醫(yī)院,，也很少機會會取得抗生素和輸液的特權,，在美國“買抗生素比買槍難”（我國抗生素濫用的問題我們不在本文展開討論）。
我國施行就醫(yī)掛號制度,，由于沒有強制的分級診療制度,，患者想去哪家醫(yī)院就醫(yī)，基本是可以抬腳就走,。 “抬腳就走”造成了百姓一擁而上到大城市大醫(yī)院找專家看病的現(xiàn)狀,，一號難求應運而生，掛號難,、住院難成了百姓對我國醫(yī)療吐槽的熱點詞匯,。其實，從全國所有醫(yī)院的范圍看,，除了這些三甲醫(yī)院掛號難的問題尤為突出外，很多地區(qū)的二級甚至三級醫(yī)院,，掛號沒有這么困難,。
即便如此，為改善醫(yī)療優(yōu)質資源過度集中的現(xiàn)象,，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),、打造醫(yī)聯(lián)體等舉措皆是試圖破冰看病難而推出的舉措，雖然現(xiàn)實中還有種種的制約,，短期內難以改變大醫(yī)院人潮洶涌的現(xiàn)狀,，但是畢竟給出了一個可行的路徑。我們也期盼著會在越來越多的基層醫(yī)院看到專家的身影,。
四,、檢查項目多嗎？
美國的患者在住院前后,，一系列的醫(yī)療檢查會讓患者不堪重負,，包括時間和經(jīng)濟支出。美國的法律施行“舉證倒置”,，如果醫(yī)生出現(xiàn)誤診,，不僅會吃上官司，還會要求出示檢查證據(jù)以證實自己沒有誤診,。醫(yī)生會為保護自己實施“防御性醫(yī)療”,，進行大量檢查。舉例來講,，一個腹痛的病人可能會是胃炎,、胰腺癌,、心臟病造成的，即使有90%的把握可以判斷是胃炎,，但醫(yī)生任然會讓患者做胃鏡,、鋇餐透視、心電圖等檢查,，以避免可能的法律糾紛,。
除此之外，美國眾多的臨床檢查項目,，不僅是醫(yī)生主動防御的行為結果,，還是盈利性保險公司、醫(yī)療機構,、診斷試劑和器械廠家共同逐利的結果,。
我國也同樣存在檢查項目多的問題，這是群眾反映看病貴的另一個構成原因,。我們的公立醫(yī)院,，由于一些眾所周知的原因，是一個半公益半市場化的產(chǎn)物,。無論是醫(yī)院為生存發(fā)展,，還是由于醫(yī)患關系緊張進行的防御性醫(yī)療等原因，都在一定程度上造成了與美國一樣的現(xiàn)象,。如何解決這個問題,，中、美兩國醫(yī)療機構市場化的主體地位差異,，解決方案本應不同,。但現(xiàn)在微妙的是，板子都打在了醫(yī)院身上,，醫(yī)患雙方為此付出了巨大的代價,。試問觀眾，你看過家長生病,，讓孩子替你吃藥的情況嗎,？
五、住院時長
術后康復與住院,，對于腫瘤等重大疾病,，每天動輒一萬美金的住院治療費用，醫(yī)保也不堪重負,，美國醫(yī)療保險對于手術的患者最多報銷5天的住院費用,。所以，加上住院前的檢查2~3天，能在醫(yī)院住滿10天的患者,，已經(jīng)是醫(yī)院和普通中產(chǎn)家庭可以忍受的最大極限了,。這對于需要術后康復，特別是放化療的患者而言,，必將在術后失去與主治大夫密切接觸的機會,。
我國在這方面則要人性化很多，只要主治大夫許可,，你可以一直住到完全康復為止,。保險報銷不是問題。當然,，大型的醫(yī)院為發(fā)揮投資效率,，在績效指標上會以床位周轉率來對科室進行考核，一般會要求患者術后盡早出院,；而普通的醫(yī)院則不會做出這類要求,。
六、醫(yī)療費用
以神經(jīng)外科手術為例,，在美國平均的價格范圍是10萬~50萬美金之間,，看醫(yī)生門診費用是以小時計算（100~200美金/小時），這樣的價格,，看上去好華麗啊,，但請注意，這不是美國醫(yī)院的單方面定價,，而是美國保險集團作為患者代理人與醫(yī)院博弈的一個結果。如果沒有這個博弈過程,，醫(yī)療價格在美國會高到你不可想象,。
我國大多數(shù)醫(yī)院都是公立醫(yī)院，醫(yī)療服務的價格受到國家的嚴格指導,，其詳細程度能具體到手術中的每塊止血紗布,。以神經(jīng)外科手術為例，價格從3萬~15萬人民幣,，比起國外動輒幾十萬美金的醫(yī)療費用來說,，我們在國外同行面前總是顯得有些“羞答答”，更別提十幾元的專家號了,。
可能有人會說,，美國人賺的是美金，我賺的是人民幣,，絕對數(shù)字并不能代表相對購買力而言的物價,。我給大家出示一組數(shù)字， 2010年美國家庭凈資產(chǎn)的中位數(shù)為7.73萬美元，而當年我國的數(shù)據(jù)則為6.62萬美元,。家庭凈資產(chǎn)常用來表示一個家庭的財富累積,，即家庭所有資產(chǎn)減去家庭負債的凈值。到2014年,，這兩個數(shù)據(jù)已經(jīng)非常接近,。美國由于是負債型經(jīng)濟，以大家對美國人消費的經(jīng)驗而言,，雖然消費很高,，但其家庭資產(chǎn)并不充裕。如果再考慮貨幣購買力,，我們一點也不遜色于美國,。
再來看看這些費用美國能報銷多少，依據(jù)企業(yè)購買的保險不同,，個人需要支付的范圍彈性很大,，從50%~10%不等。而我們國家基本醫(yī)療保險,，個人僅需要支付20%,。
八、就診的環(huán)境及舒適度
不可否認,，美國的醫(yī)療機構,，自從它成立的那天起，都把患者作為醫(yī)療活動行為的主體服務對象,，一切的流程和服務皆以滿足患者的需要為出發(fā)點,。無論從平均1小時的門診咨詢時間還是細致周到的服務細節(jié)，均提現(xiàn)了患者作為消費者的尊嚴,。不可否認,，這是我們公立醫(yī)院需要努力提高的一方面。
但是,，我們不要忽視這些服務背后的代價,，提供一組數(shù)字供大家進行對比：
美國醫(yī)生的門診量和手術量，在一流大型醫(yī)院中,，一個科室的手術量約為2~3臺/天,，門診量最多20~25名/天，平均門診咨詢時間1小時/患者,，醫(yī)生月收入3萬美金,。
中國醫(yī)生的門診量和手術量，根據(jù)醫(yī)院級別的不同差異很大,，在知名醫(yī)院中,，一個科室的手術量約為5~10臺/天，門診量約為30~90名/天，平均門診咨詢時間小于10分鐘,；在一般醫(yī)院中,，一個科室的手術量約為2~3臺/天，門診量約10~20名/天,，平均門診咨詢時間15分鐘,。一線城市博士畢業(yè)從業(yè)5年，工資加獎金6000元/月,。
看完這些對比,，相信很多人會覺得自己作為中國醫(yī)療制度下的一名普通百姓，比美國人都要幸福,。當我們幸福并發(fā)著牢騷著的時候,，我們將有形無形中推動著已經(jīng)有10年醫(yī)改繼續(xù)走向深入。
本文雖然選擇了世界第一強國美國作為類比對象,，但它是所有西方發(fā)達國家唯一還沒有實現(xiàn)全民健康保險和國家衛(wèi)生服務制度的國家,，在全球整體經(jīng)濟下行的情況下除美國的醫(yī)改結局難以預料外，還使得希臘等國破產(chǎn),，并在歐盟各國內部引起了大規(guī)模的預算消減和對醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè),、保險公司的嚴格管理。我們的未來會如何,？筆者給予樂觀的期待,。
