醫(yī)脈通發(fā)布了一篇很有意思的文章,，講的是微博一位網(wǎng)友曬出親屬在美國做完手術(shù)后收到的賬單后,，引起了在外同胞集體吐槽國內(nèi)醫(yī)療，有些評論令人捧腹,，說的卻是實(shí)情,。
不得不說，“看病難”是近年一個炙手可熱的詞匯,，一個“難”字道出了百姓對醫(yī)療現(xiàn)狀的不滿,。從現(xiàn)實(shí)的情況看,，的確有很多需要改善的地方。很多先富起來的中國人,，紛紛將目光瞄準(zhǔn)了國內(nèi)提供高端服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，更有甚者，遠(yuǎn)渡重洋到海外就醫(yī),。存在即合理,，這些機(jī)構(gòu)的存在為我們提供了一個多元化的選擇，但是他們畢竟不是醫(yī)療市場的主體,。對于普通的百姓而言,，國外的發(fā)達(dá)國家是否也存在與我們類似的看病難問題呢？讓我們以美國為例,，看看中美百姓就醫(yī)的差異吧。
一,、關(guān)于醫(yī)保
去過美國的人都知道,，下飛機(jī)必須做的第一件事情就是買保險。美國絕對不是福利國家,，昂貴的美國醫(yī)療服務(wù)絕大多數(shù)是由保險公司進(jìn)行支付的,，如果你沒有醫(yī)療保險，一個感冒花掉你上萬美金絕對不是聳人聽聞,?？梢娙绻麤]有醫(yī)療保險作為支撐，一個中產(chǎn)家庭就可能因病返貧,。
由美國政府擔(dān)負(fù)的醫(yī)保主要覆蓋四類人群：軍人,、退伍兵、老人和窮人,，在奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)改之前,，大多數(shù)工薪族的保險是由所在職的企業(yè)進(jìn)行支付的，而且這個市場被美國四個盈利性保險公司所壟斷,。此外還有約4800萬人沒有醫(yī)保,，2014年美國醫(yī)保在擴(kuò)大覆蓋的要求下，通過發(fā)起HealthCare保險項(xiàng)目,，使得700萬美國人才得以受惠,。
對于我們改革開放僅30多年的中國而言，雖然迄今為止關(guān)于醫(yī)療改革的呼聲仍不絕于耳,，但是在中國13億人口的巨大基數(shù)下仍然實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的基本覆蓋,，特別是基層縣鄉(xiāng)和廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保覆蓋，這樣的巨大成就舉世罕有,。今天走進(jìn)醫(yī)院就診的絕大多數(shù)患者均有基本醫(yī)療保險,，由國家主體進(jìn)行負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險制度,，與西方國家高度發(fā)達(dá)的商業(yè)保險制度形成了鮮明對比。國人可在基本醫(yī)療保險的支持下,，實(shí)現(xiàn)基本的特別是重大疾病的支付能力,。而且百姓支付的保險金在可支配收入中的占比非常少。除了基本醫(yī)療保險托底,，我們還可以通過購買商業(yè)保險進(jìn)行靈活補(bǔ)充,。
美國此次醫(yī)改的目標(biāo)，與我們的醫(yī)保思路又高度一致,，“低成本,、廣覆蓋”，由于美國的嚴(yán)重債務(wù),，預(yù)算委員會主席萊恩提出到2024年消減赤字減少醫(yī)療預(yù)算5萬億美元的法案獲眾議院通過,，奧巴馬的此次醫(yī)改到底能否圓滿開花結(jié)果，多方人士持觀望態(tài)度,。相比之下,，不知有多少美國人羨煞中國的醫(yī)保。
二,、家庭醫(yī)生制度與分級診療
與保險制度緊密聯(lián)系在一起的,，是家庭醫(yī)生制度。以美國南加州為例,，醫(yī)療保險主要有兩大類別：
PPO（Preferred provider organizations）和MHO（Health maintenance organizations）,。
PPO由保險公司提供一個醫(yī)生名單，只要被保險人在此名單范圍內(nèi)均可選擇醫(yī)生就診,，但不能保證你選擇的醫(yī)生必須對你進(jìn)行收治,；
MHO指保險公司與醫(yī)生團(tuán)體結(jié)成聯(lián)盟，由一個醫(yī)生團(tuán)體為被保險人提供服務(wù),，需要選擇一個醫(yī)生作為被保險人的主要醫(yī)生,，俗稱“家庭醫(yī)生”，如果出現(xiàn)需要手術(shù)情況,，需要由家庭醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診證明或介紹信,，才可以到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步接受專家的治療。
在美國,，醫(yī)生可以憑借行醫(yī)執(zhí)照開設(shè)自己的門診,，雖然他們常歸屬一個醫(yī)院管理，但遠(yuǎn)不像我國的嚴(yán)格人事管理制度,，醫(yī)院在很多情況下對醫(yī)生僅是一個行醫(yī)的場所,。
我國的社區(qū)醫(yī)療體系在近幾年得到了迅猛發(fā)展，在一些城市,，基層醫(yī)療甚至覆蓋到了社區(qū),。頭疼腦熱等小毛病和一些慢性疾病的管理,，我們不用到大醫(yī)院即可接受社區(qū)醫(yī)生的治療。雖然我國的醫(yī)療改革一直希望民眾能在社區(qū)實(shí)現(xiàn)常見病的治療,，但是受制于我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的缺陷,，百姓的就醫(yī)仍然傾向于到大型的綜合或者專科醫(yī)院尋求專家的治療,。而我們常說的看病難,，一般體現(xiàn)在這些頂尖人才和設(shè)備聚集的大型醫(yī)院。
三,、就診前如何選擇醫(yī)生
對于如何了解一位醫(yī)生的醫(yī)術(shù),，特別是罹患急重癥時，這在任何國家都是非常重要的,。有幸的是,，我們身處信息化高度發(fā)達(dá)的世界，了解一個醫(yī)生的教育背景,、從業(yè)經(jīng)驗(yàn),、患者的治療效果等已經(jīng)具備很多信息通路。這點(diǎn)中美并無差異,。唯一需要注意的是對于腫瘤等方面的專家，手術(shù)成功率不能作為衡量醫(yī)生專業(yè)水平的標(biāo)志,，因?yàn)橐恍┖玫尼t(yī)生接受高風(fēng)險手術(shù)的幾率要高很多,。
不同的地方是，在美國選擇醫(yī)生,，更傾向于聽取家庭醫(yī)生的建議,，在行業(yè)里推薦專家；在我國,，醫(yī)生不具備獨(dú)立行醫(yī)資格,，再加上專家的信譽(yù)往往由其就職的單位背書，國內(nèi)的患者往往優(yōu)先選擇品牌醫(yī)院,，繼而選擇醫(yī)生,，而不像美國直接確定到專家個人。
三,、預(yù)約與掛號
在美國看病必須要進(jìn)行預(yù)約,。一旦你確定了預(yù)約時間，必須準(zhǔn)時到達(dá),，不能遲到,。如果有事耽擱，必須提前一天打電話取消或重新預(yù)約,，否則將被罰款,。這一方面保證了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)效率,，另一方面也保證了整潔的就診環(huán)境。但是對患者而言,，可能會面臨就診前的長時間等候,。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國人平均等候的時間根據(jù)疾病的不同,，需等候幾天至幾十天,。這就是我們?yōu)槭裁磿３？吹矫绖≈懈忻盎颊叩男蜗螅禾稍谧约掖采?、喝這熱水,、裹著毛毯。一方面,，因?yàn)轭A(yù)約制度,，等輪到你看病時，你的感冒也快好了,；另一方面,，即便你去醫(yī)院，也很少機(jī)會會取得抗生素和輸液的特權(quán),，在美國“買抗生素比買槍難”（我國抗生素濫用的問題我們不在本文展開討論）,。
我國施行就醫(yī)掛號制度，由于沒有強(qiáng)制的分級診療制度,，患者想去哪家醫(yī)院就醫(yī),，基本是可以抬腳就走。 “抬腳就走”造成了百姓一擁而上到大城市大醫(yī)院找專家看病的現(xiàn)狀,，一號難求應(yīng)運(yùn)而生,，掛號難、住院難成了百姓對我國醫(yī)療吐槽的熱點(diǎn)詞匯,。其實(shí),，從全國所有醫(yī)院的范圍看，除了這些三甲醫(yī)院掛號難的問題尤為突出外,，很多地區(qū)的二級甚至三級醫(yī)院,，掛號沒有這么困難。
即便如此,，為改善醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源過度集中的現(xiàn)象,，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、打造醫(yī)聯(lián)體等舉措皆是試圖破冰看病難而推出的舉措,，雖然現(xiàn)實(shí)中還有種種的制約,，短期內(nèi)難以改變大醫(yī)院人潮洶涌的現(xiàn)狀，但是畢竟給出了一個可行的路徑,。我們也期盼著會在越來越多的基層醫(yī)院看到專家的身影,。
四,、檢查項(xiàng)目多嗎？
美國的患者在住院前后,，一系列的醫(yī)療檢查會讓患者不堪重負(fù),，包括時間和經(jīng)濟(jì)支出。美國的法律施行“舉證倒置”,，如果醫(yī)生出現(xiàn)誤診,，不僅會吃上官司，還會要求出示檢查證據(jù)以證實(shí)自己沒有誤診,。醫(yī)生會為保護(hù)自己實(shí)施“防御性醫(yī)療”,，進(jìn)行大量檢查。舉例來講,，一個腹痛的病人可能會是胃炎,、胰腺癌、心臟病造成的,，即使有90%的把握可以判斷是胃炎,，但醫(yī)生任然會讓患者做胃鏡、鋇餐透視,、心電圖等檢查,，以避免可能的法律糾紛。
除此之外,，美國眾多的臨床檢查項(xiàng)目,，不僅是醫(yī)生主動防御的行為結(jié)果，還是盈利性保險公司,、醫(yī)療機(jī)構(gòu),、診斷試劑和器械廠家共同逐利的結(jié)果,。
我國也同樣存在檢查項(xiàng)目多的問題,，這是群眾反映看病貴的另一個構(gòu)成原因。我們的公立醫(yī)院,，由于一些眾所周知的原因,，是一個半公益半市場化的產(chǎn)物。無論是醫(yī)院為生存發(fā)展,，還是由于醫(yī)患關(guān)系緊張進(jìn)行的防御性醫(yī)療等原因,，都在一定程度上造成了與美國一樣的現(xiàn)象。如何解決這個問題,，中,、美兩國醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化的主體地位差異，解決方案本應(yīng)不同,。但現(xiàn)在微妙的是,，板子都打在了醫(yī)院身上,，醫(yī)患雙方為此付出了巨大的代價。試問觀眾,，你看過家長生病,，讓孩子替你吃藥的情況嗎？
五,、住院時長
術(shù)后康復(fù)與住院,，對于腫瘤等重大疾病，每天動輒一萬美金的住院治療費(fèi)用,，醫(yī)保也不堪重負(fù),，美國醫(yī)療保險對于手術(shù)的患者最多報銷5天的住院費(fèi)用。所以,，加上住院前的檢查2~3天,，能在醫(yī)院住滿10天的患者，已經(jīng)是醫(yī)院和普通中產(chǎn)家庭可以忍受的最大極限了,。這對于需要術(shù)后康復(fù),，特別是放化療的患者而言，必將在術(shù)后失去與主治大夫密切接觸的機(jī)會,。
我國在這方面則要人性化很多,，只要主治大夫許可，你可以一直住到完全康復(fù)為止,。保險報銷不是問題,。當(dāng)然，大型的醫(yī)院為發(fā)揮投資效率,，在績效指標(biāo)上會以床位周轉(zhuǎn)率來對科室進(jìn)行考核,，一般會要求患者術(shù)后盡早出院；而普通的醫(yī)院則不會做出這類要求,。
六,、醫(yī)療費(fèi)用
以神經(jīng)外科手術(shù)為例，在美國平均的價格范圍是10萬~50萬美金之間,，看醫(yī)生門診費(fèi)用是以小時計算（100~200美金/小時）,，這樣的價格，看上去好華麗啊,，但請注意,，這不是美國醫(yī)院的單方面定價，而是美國保險集團(tuán)作為患者代理人與醫(yī)院博弈的一個結(jié)果,。如果沒有這個博弈過程,，醫(yī)療價格在美國會高到你不可想象。
我國大多數(shù)醫(yī)院都是公立醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)的價格受到國家的嚴(yán)格指導(dǎo),，其詳細(xì)程度能具體到手術(shù)中的每塊止血紗布,。以神經(jīng)外科手術(shù)為例，價格從3萬~15萬人民幣,，比起國外動輒幾十萬美金的醫(yī)療費(fèi)用來說,，我們在國外同行面前總是顯得有些“羞答答”，更別提十幾元的專家號了,。
可能有人會說,，美國人賺的是美金，我賺的是人民幣,，絕對數(shù)字并不能代表相對購買力而言的物價,。我給大家出示一組數(shù)字， 2010年美國家庭凈資產(chǎn)的中位數(shù)為7.73萬美元,，而當(dāng)年我國的數(shù)據(jù)則為6.62萬美元,。家庭凈資產(chǎn)常用來表示一個家庭的財富累積，即家庭所有資產(chǎn)減去家庭負(fù)債的凈值,。到2014年,，這兩個數(shù)據(jù)已經(jīng)非常接近。美國由于是負(fù)債型經(jīng)濟(jì),，以大家對美國人消費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)而言,，雖然消費(fèi)很高，但其家庭資產(chǎn)并不充裕,。如果再考慮貨幣購買力,，我們一點(diǎn)也不遜色于美國。
再來看看這些費(fèi)用美國能報銷多少,，依據(jù)企業(yè)購買的保險不同,，個人需要支付的范圍彈性很大，從50%~10%不等,。而我們國家基本醫(yī)療保險,，個人僅需要支付20%。
八,、就診的環(huán)境及舒適度
不可否認(rèn),，美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，自從它成立的那天起,，都把患者作為醫(yī)療活動行為的主體服務(wù)對象，一切的流程和服務(wù)皆以滿足患者的需要為出發(fā)點(diǎn),。無論從平均1小時的門診咨詢時間還是細(xì)致周到的服務(wù)細(xì)節(jié),，均提現(xiàn)了患者作為消費(fèi)者的尊嚴(yán)。不可否認(rèn),，這是我們公立醫(yī)院需要努力提高的一方面,。
但是,，我們不要忽視這些服務(wù)背后的代價，提供一組數(shù)字供大家進(jìn)行對比：
美國醫(yī)生的門診量和手術(shù)量,，在一流大型醫(yī)院中,，一個科室的手術(shù)量約為2~3臺/天，門診量最多20~25名/天,，平均門診咨詢時間1小時/患者,，醫(yī)生月收入3萬美金。
中國醫(yī)生的門診量和手術(shù)量,，根據(jù)醫(yī)院級別的不同差異很大,，在知名醫(yī)院中，一個科室的手術(shù)量約為5~10臺/天,，門診量約為30~90名/天,，平均門診咨詢時間小于10分鐘；在一般醫(yī)院中,，一個科室的手術(shù)量約為2~3臺/天,，門診量約10~20名/天，平均門診咨詢時間15分鐘,。一線城市博士畢業(yè)從業(yè)5年,，工資加獎金6000元/月。
看完這些對比,，相信很多人會覺得自己作為中國醫(yī)療制度下的一名普通百姓,，比美國人都要幸福。當(dāng)我們幸福并發(fā)著牢騷著的時候,，我們將有形無形中推動著已經(jīng)有10年醫(yī)改繼續(xù)走向深入,。
本文雖然選擇了世界第一強(qiáng)國美國作為類比對象，但它是所有西方發(fā)達(dá)國家唯一還沒有實(shí)現(xiàn)全民健康保險和國家衛(wèi)生服務(wù)制度的國家,，在全球整體經(jīng)濟(jì)下行的情況下除美國的醫(yī)改結(jié)局難以預(yù)料外,，還使得希臘等國破產(chǎn)，并在歐盟各國內(nèi)部引起了大規(guī)模的預(yù)算消減和對醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè),、保險公司的嚴(yán)格管理,。我們的未來會如何？筆者給予樂觀的期待,。
