一位腦梗病人在住院期間，花費的6萬多元的醫(yī)藥費里,，竟有2.5萬多元存在重復(fù)用藥、不合理用藥,、不合理檢查等問題……這是岳陽市醫(yī)保部門近日發(fā)現(xiàn)的一家醫(yī)院過度醫(yī)療的案例。
今年9月以來,，湖南省岳陽市引入醫(yī)?！暗谌皆u審服務(wù)”，通過智能醫(yī)保審核系統(tǒng)和專業(yè)人員審查,，向部分醫(yī)院的過度醫(yī)療行為“開刀”,。
醫(yī)保支出費用高外行監(jiān)管內(nèi)行問題凸顯
記者從岳陽市人社局醫(yī)保處獲悉，近年來,，岳陽市醫(yī)?；疬\行基本平穩(wěn)，岳陽市醫(yī)保參保人員156萬多人,，近五年累計征繳醫(yī)?；?1億多元,。然而，岳陽醫(yī)保支出費用高,、住院率高,、大額檢查費用高的問題也較為嚴(yán)峻。
岳陽市人社局醫(yī)保處處長易惠軍說,，目前,，岳陽市直參保人員在定點醫(yī)院住院率較高，達到了24%,，且患者次均費用增長較快,，其中伽馬刀、心臟支架等大額醫(yī)療費用支出高,，而個別醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)套取醫(yī)?；穑恍┽t(yī)院濫用藥,、過度醫(yī)療等問題嚴(yán)重,，導(dǎo)致醫(yī)保基金日漸“吃緊”,。
易惠軍告訴記者,，由于醫(yī)保部門真正懂醫(yī)的工作人員并不多，工作人員只能根據(jù)人工抽查,、到醫(yī)院巡視等方式,，來檢查醫(yī)院是否存在掛床騙保等問題，監(jiān)管缺位的問題比較明顯,。
為了改變 “外行監(jiān)管內(nèi)行”的尷尬局面,，2015年9月，岳陽市醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)中心正式掛牌運行,，中心由廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司設(shè)立,，以政府全權(quán)委托服務(wù)的形式，獨立進行醫(yī)?；饘徍嗽u價及參保人服務(wù)等工作,。
地方醫(yī)保創(chuàng)新引入“第三方支付評審服務(wù)”
近日，記者在岳陽市醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)中心看到,，打開智能醫(yī)保評審系統(tǒng),，可以調(diào)出岳陽市任何一家醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)生所開的處方，也可以搜到所有就診病人在醫(yī)院的診療信息及醫(yī)療費用信息,。
據(jù)中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司負(fù)責(zé)人孫迪草介紹,，第三方支付評審中心系統(tǒng)上線改變了原來簡單粗放的審核方式，審核系統(tǒng)會對數(shù)萬份單據(jù)進行自動審核,，查出5%到8%的醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)單據(jù),，對有爭議的單據(jù)中心將進行人工審核,。目前，中心有30多名具備醫(yī)學(xué),、藥學(xué),、計算機學(xué)等專業(yè)知識的工作人員。孫迪草說,，工作人員利用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)進行檢查,，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，對每一筆醫(yī)保費用進行審核,，對確認(rèn)的違規(guī)醫(yī)保報銷款,，認(rèn)真查找原因，及時糾正,，核減醫(yī)?；鸩缓侠碇С觥?/p>
據(jù)岳陽醫(yī)保第三方支付評審中心工作人員介紹,，在審核過程中,，發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療的情況比較普遍，比如,，77歲的患者趙先生患有肺氣腫,，他今年7月25日到10月13日之間在岳陽市一家三級醫(yī)院住院，共發(fā)生醫(yī)療費用（包括醫(yī)藥費）22萬多元,，其中醫(yī)保金額報銷16萬多元,，通過智能醫(yī)保審核系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)，趙先生有6萬多元的費用都是浪費在過度醫(yī)療上,，醫(yī)院給趙先生重復(fù)用藥,、違反限定適應(yīng)證給患者用藥的問題嚴(yán)重。
岳陽市一位三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者,，目前,，岳陽市醫(yī)保定點醫(yī)院均安裝了智能醫(yī)保審核系統(tǒng)，醫(yī)生開處方的數(shù)據(jù),、病人診療信息及住院費用實時上傳到評審服務(wù)中心的總系統(tǒng),，醫(yī)生的診療行為處于“實時監(jiān)控”中，讓醫(yī)院和醫(yī)生受到了約束,。
智能控費向過度醫(yī)療“開刀”
岳陽市一人民醫(yī)院副院長張建安說，目前,，醫(yī)?！暗谌皆u審服務(wù)”接口已經(jīng)接入醫(yī)院，并且落實到了每個科室,，啟動“第三方評審服務(wù)”將有利于減少醫(yī)保不合理開支,，把有限的醫(yī)療資源切實用于病人治病上來,。
易惠軍告訴記者：“岳陽市引進第三方評審服務(wù)，通過建設(shè)智能審核系統(tǒng),，依據(jù)專業(yè)的系統(tǒng)與人員對醫(yī)生的醫(yī)療行為進行評審,，改變以前醫(yī)保部門外行監(jiān)管內(nèi)行的問題，使醫(yī)?；鹬С龈涌茖W(xué),、規(guī)范。智能審核系統(tǒng)運行期間,，查出違規(guī)用藥,、過度檢查、重復(fù)用藥等問題,，為醫(yī)?；饻p少支出2400多萬元，減少了醫(yī)院過度醫(yī)療的問題,，讓醫(yī)療費用合理下降,，減輕了病人的負(fù)擔(dān)?！?/p>
據(jù)介紹,，如果定點醫(yī)院和醫(yī)生對于醫(yī)保第三方評審服務(wù)的審核情況及扣費情況有意見，可以提出申訴,，醫(yī)保部門將及時和醫(yī)院及醫(yī)生溝通,，盡快反饋，確保醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥三方的溝通配合。
清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏認(rèn)為,，以前,，醫(yī)保部門對醫(yī)保基金主要是“總額控費”的管理思維,，而缺少對醫(yī)生診療行為的監(jiān)管,，醫(yī)保監(jiān)管一直存在“外行監(jiān)管內(nèi)行”的問題。岳陽市引進醫(yī)保第三方評審服務(wù),，解決了醫(yī)保部門與醫(yī)生之間信息不對稱的問題,，幫助醫(yī)保部門對醫(yī)生工作行為做出評估，讓參保人的每一分錢都能花得合理,。
據(jù)悉,，岳陽醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)中心還將建設(shè)參保人健康檔案，開展就診指引,、醫(yī)療質(zhì)量評價,、健康管理等服務(wù),，輔助醫(yī)療機構(gòu)提升管理水平，為參保人提供醫(yī)保及健康關(guān)懷服務(wù),。在強化醫(yī)保支付監(jiān)控的同時,，為分級診療提供科學(xué)依據(jù)，從而推動三醫(yī)（醫(yī)保,、醫(yī)藥,、醫(yī)療）聯(lián)動和醫(yī)療資源的合理配置。
一些醫(yī)生表示,，短期來看,，第三方評審服務(wù)在應(yīng)用時會為醫(yī)務(wù)人員的診療行為有所限制，有些醫(yī)生可能一開始會不太適應(yīng),，但從長遠來看,，可以起到規(guī)范醫(yī)生的診療行為的作用，讓醫(yī)保付給醫(yī)院的錢,，科學(xué),、規(guī)范地用于病人身上。
