一,、寶寶咳嗽聲音很粗很重的原因有哪些
一、輕微的氣道炎癥 兒童咳嗽變異性哮喘和典型哮喘病都存在著氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性,，發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制是非常相似的,，只是嚴(yán)重程度不一或病程進(jìn)展階段不同。誘發(fā)氣道炎癥的環(huán)境變應(yīng)性和非變應(yīng)性刺激物的質(zhì)和量并不盡一致,，加上機(jī)體由于遺傳素質(zhì)存在著較大的個(gè)體差異,，從而導(dǎo)致了不同的機(jī)體對(duì)不同的環(huán)境刺激而產(chǎn)生不完全相同的反應(yīng)。由于不同機(jī)體的各種病理變化程度不同,，因此各個(gè)不同機(jī)體或者同一機(jī)體在不同時(shí)間,、場(chǎng)合均會(huì)產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。如果患兒發(fā)生顯著氣道炎癥,，可刺激支氣管平滑肌痙攣,，則表現(xiàn)為喘息;當(dāng)哮喘病的氣道炎癥比較輕微或表淺時(shí)，則可不引起支氣管平滑肌痙攣或輕微支氣管痙攣,，此時(shí)如果以支氣管粘膜腫脹為主,，臨床上可以表現(xiàn)以胸悶為主，如果僅僅刺激氣道粘膜表面,，則臨床上可僅僅表現(xiàn)為刺激性干咳,。因此輕微的氣道炎癥可能是咳嗽變異性哮喘的最重要的發(fā)病機(jī)制,。
二、神經(jīng)-受體機(jī)制
咳嗽是氣道粘膜清除外界物質(zhì)或粘液,、分泌物的自身保護(hù)機(jī)制,。咳嗽受體包括兩大類:Aδ纖維,，屬快調(diào)節(jié)延伸受體,，主要集中在隆突，受輕微碰觸或吸入粉塵的刺激發(fā)生反應(yīng);C纖維,，其末梢位于咽部,、支氣管樹(shù)和肺泡，主要對(duì)化學(xué)性刺激物,，如巰甲丙脯酸,、某些炎癥介質(zhì)(如緩激肽)等發(fā)生反應(yīng)，同時(shí)也受某些機(jī)械力的刺激,，C纖維所含神經(jīng)肽類物質(zhì)(如P物質(zhì))的釋放又可以增強(qiáng)Aδ纖維的活化,。感受器受到刺激后，通過(guò)迷走神經(jīng)傳入髓質(zhì)咳嗽中樞,，進(jìn)而通過(guò)傳出神經(jīng),，使膈肌、肋間肌 小兒咳喘
二,、小兒咳嗽辨證分型
中醫(yī)認(rèn)為小兒脾胃薄弱，易為乳食,、生冷,、積熱所傷，脾失健運(yùn),，水谷不能生化精微,，反釀成疾，上貯于肺,，阻遏氣道,，使肺之清氣不得宣達(dá)而咳喘，此即"脾為生痰之源,，肺為貯痰之器",。也可因小兒稟賦不足，素體肺脾不足,，因外感咳喘,，日久不愈，可耗傷氣陰,，出現(xiàn)肺虛咳喘或陰虛咳喘,。內(nèi)傷咳喘中的痰濕,、痰熱、肝火多為邪實(shí)正應(yīng),。陰津虧耗咳喘則屬虛,，或虛中夾實(shí)。肺氣不清,，失于宣肅,，上逆作聲而引起咳喘為其證候特征。結(jié)合兒童特點(diǎn)分型如下:
小兒咳喘
(1)肺虛咳喘 咳喘經(jīng)久,，咳而無(wú)力,，痰液稀少，語(yǔ)聲低微,，面色白,，動(dòng)則氣短，體虛多汗,，舌質(zhì)淡嫩,，舌苔薄白，脈細(xì)無(wú)力;
(2)痰濕蘊(yùn)肺 則咳聲重濁,，胸悶氣憋,，納少，痰多色白粘稠,，舌苔白膩,，脈濡滑;
(3)痰熱郁肺 咳喘氣粗，痰多稠黃,，煩熱口干,，舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈滑數(shù),。
(4)陰虛咳喘 咳久痰少，咯吐不爽,，痰粘或夾血絲,，咽干口燥，手足心熱,，舌紅,，少苔，脈細(xì)數(shù),。
三,、小兒咳喘藥物治療
雖然咳嗽變異性哮喘通常沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但由于咳嗽變異性哮喘可以發(fā)展為典型哮喘，且本病可以嚴(yán)重影響兒童的睡眠,、休息和學(xué)習(xí),，因此應(yīng)及早診斷并積極進(jìn)行治療。一旦確診為咳嗽變異性哮喘,，應(yīng)停止應(yīng)用抗生素或抗病毒藥物,，同時(shí)應(yīng)注意避免過(guò)敏原的接觸。特別是對(duì)小兒咳嗽變異性哮喘實(shí)施哮喘病初級(jí)預(yù)防,，旨在促進(jìn)和加強(qiáng)Th1的細(xì)胞反應(yīng),。
咳嗽變異性哮喘治療原則和典型哮喘一樣，主要以消除下呼吸道的過(guò)敏性炎癥為主,，包括脫敏治療,、抗變態(tài)反應(yīng)藥物、以及吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療,，具體治療方案如抗變態(tài)反應(yīng)藥物可采用左旋西替利嗪,、地氯雷他定以及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑如Nedocromil、色甘酸鈉等也可以收到良好的效果,，但往往需要持續(xù)應(yīng)用2月以上,。吸入糖皮質(zhì)激素的劑量可參考輕度持續(xù)性哮喘的治療方案。通常需要連續(xù)吸入5-7天,，在氣道炎癥控制后,，咳嗽癥狀可逐漸減輕或消失。吸入糖皮質(zhì)激素的時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)3個(gè)月,，以免復(fù)發(fā),。如果咳嗽較重，必要時(shí)可配合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑如吸入或口服β2受體興奮劑或/和口服茶堿類藥物,，可以暫時(shí)緩解咳嗽癥狀,。
對(duì)于停藥后又反復(fù)發(fā)作的患兒應(yīng)及時(shí)查清過(guò)敏原，采取有效的預(yù)防手段,，必要時(shí)給予變應(yīng)原疫苗治療。
四,、寶寶咳嗽診斷與鑒別診斷
一,、診斷
目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn),，認(rèn)為以下幾條可作為診斷咳嗽變異性哮喘的參考標(biāo)準(zhǔn):
(一) 咳嗽反復(fù)發(fā)作持續(xù)1個(gè)月以上,，以干咳為主;常在夜間和(或)清晨發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重，或在孩子哭鬧后加重;
(二) 咳嗽多與接觸刺激性氣味,、冷空氣,、接觸變應(yīng)原或運(yùn)動(dòng)過(guò)度有關(guān);
(三) 可有過(guò)敏性鼻炎或其他過(guò)敏性疾病病史或家族史，過(guò)敏原檢查呈陽(yáng)性反應(yīng)或IgE水平增高;
(四) 氣道反應(yīng)性增高;
(五) 抗生素或?qū)ΠY治療2周以上無(wú)效,，而對(duì)抗過(guò)敏治療或支氣管擴(kuò)張劑有效,。
(六) 排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽,。
二、輔助診斷措施
在遇到僅主訴為長(zhǎng)期咳嗽(時(shí)間大于兩周)的患兒時(shí),，應(yīng)當(dāng)考慮到咳嗽變異性哮喘的可能,，在詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真體檢,、總結(jié)臨床特點(diǎn)的基礎(chǔ)上,，結(jié)合以下方法可以確診:
(一)若患兒就診時(shí)測(cè)定的FEV1或PEFR低于正常值的70%，可令其吸入支氣管擴(kuò)張劑,，如2%舒喘靈200μg,，15分鐘后復(fù)測(cè)上述指標(biāo)，如FEV1和PEFR改善率≥15%,，可確診本病,。
(二)如果患兒就診時(shí)FEV1及PEFR≥70%正常預(yù)計(jì)值，可謹(jǐn)慎地進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)具體做法及診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)第 章,。
(三)連續(xù)三天測(cè)定24小時(shí)內(nèi)PEFR晝夜變化,，是診斷這類支氣管哮喘簡(jiǎn)單而有效的篩選方法，若PEFR變異率≥20%,，可確診本病,。
雖然肺功能指標(biāo)的測(cè)定是早期發(fā)現(xiàn)這類哮喘的有效手段，但有人研究發(fā)現(xiàn)晝夜咳嗽的頻率與肺功能損害的程度并不相關(guān),。
(四)診斷性治療:對(duì)于臨床懷疑咳嗽變異性哮喘的患兒,，可以試用支氣管擴(kuò)張劑，包括吸入或口服β2受體興奮劑,、茶堿類,，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持咳嗽變異性哮喘的診斷;如療效不顯著,，可改用吸入糖皮質(zhì)激素或口服強(qiáng)的松(30~40mg/日),，多數(shù)咳嗽變異性哮喘可在一周內(nèi)癥狀明顯緩解，少數(shù)患兒需治療兩周才見(jiàn)效,。
三,、鑒別診斷
由于咳嗽是許多疾病的一種非特異性癥狀，臨床上進(jìn)行確診時(shí)必須詳細(xì)詢問(wèn)病史,、全面查體,、做胸部X線或CT、氣道反應(yīng)性測(cè)定,、肺功能,、心電圖、纖維支氣管鏡及一些特殊檢查以排除一些可以引起慢性、頑固性咳嗽的其它疾病,。
許多疾病伴有咳嗽癥狀,，需要與咳嗽變異性哮喘鑒別的疾病包括肺炎、毛細(xì)支氣管炎,、上呼吸道感染,、反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections，RRTI),、兒童哮喘,、胃食道返流誘發(fā)的咳嗽、后鼻孔滴漏綜合癥(PNDS),、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等誘發(fā)的咳嗽等,，這些疾病是慢性咳嗽常見(jiàn)病因，在診斷咳嗽變異性哮喘時(shí)需要仔細(xì)排除這些疾病,。
