隨著各地藥品集中招標采購的啟動,，“二次議價”的消息再度成為業(yè)內(nèi)的關(guān)注點,。 作為全國首個以省政府名義下發(fā)《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機制的意見》文件的省份,，浙江的藥品集中采購一直備受業(yè)內(nèi)關(guān)注。日前,，業(yè)內(nèi)再度傳出風(fēng)聲,，稱原本僅在杭州、寧波,、溫州和紹興4個試點城市進行的“二次議價”有向其他部分非試點區(qū)域蔓延的趨勢,，有資深業(yè)內(nèi)人士更稱曾接觸過浙江某省級醫(yī)院內(nèi)部制訂的“二次議價”方案。 議價沖動 根據(jù)當時浙江省人民政府辦公廳下發(fā)的《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機制的意見》（下稱《意見》）,，鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)進行價格談判,，并對不同級別和等次的醫(yī)療機構(gòu)作出具體規(guī)定：對于省級以下公立醫(yī)院（不含省級醫(yī)院），可以醫(yī)聯(lián)體,、醫(yī)療集團等組成采購共同體,，發(fā)揮批量采購優(yōu)勢，參加藥品采購的價格談判,；對于省級公立醫(yī)院,，可參加所在城市的藥品采購；對于政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),，原則上以縣（市,、區(qū)）組成采購共同體進行價格談判,。 據(jù)浙江的相關(guān)制藥企業(yè)反映，在實操中,，試點城市紹興市要求中標企業(yè)在省級中標價基礎(chǔ)上強行普降6%,，且一旦其他試點城市形成更低價格時直接聯(lián)動改變；寧波市對抗菌素一刀切降價,；溫州市藥品采購聯(lián)合體采購實施細則基本上按降幅考慮,，未提“帶量采購”；而樂清市要求一次性下降15%,，而且無量的承諾,。 結(jié)合不久前傳出的寧波與福建三明實行藥品耗材跨地區(qū)聯(lián)合限價采購的消息，相關(guān)企業(yè)愈發(fā)憂慮,。 “藥品質(zhì)量與價格間的矛盾必然存在,，也不是所有藥品都具備一刀切的讓利空間。”華中科技大學(xué)藥品政策與管理研究中心研究員陳昊博士強調(diào),，優(yōu)質(zhì)的藥品實物質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量必然具備一定的剛性成本,，從實踐中也能測知這個成本并不低廉，藥品不能簡單理解為過專利期后僅有工業(yè)成本,。正大青春寶銷售總經(jīng)理許正宇也指出,，新版GMP改造、環(huán)保成本等因素使企業(yè)難以承受繼續(xù)降價的壓力,。“就此趨勢發(fā)展下去,，企業(yè)全品種都將受到影響。” “由醫(yī)療機構(gòu)組成采購共同體進行價格談判其實質(zhì)就是否定政府招投標的中標價,，為‘二次議價’,。”浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會會長郭泰鴻重申，在招投標之后再進行“二次議價”很可能會損傷法律和政府的公信力,，使醫(yī)院預(yù)算變得混亂,，同時也破壞醫(yī)藥市場的規(guī)范秩序，侵犯中標企業(yè)的合法權(quán)益,。 返回爭議 更令人矚目的是浙江當時在《意見》中明確,，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品實際采購價格低于藥品醫(yī)保支付標準或參考銷售價格的差額部分上繳同級財政，由財政,、衛(wèi)生計生,、人力社保等部門組成聯(lián)合考核組，在對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材等成本控制及基本藥物使用情況進行考核后,，依據(jù)考核情況對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施獎勵,。 “‘二次議價’可以在一定程度上減少回扣賄賂問題。”一位浙江的省級醫(yī)院院長向記者表示,，在他看來,，藥品尚有降價的空間,。多位醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人也透露出類似的態(tài)度。 與醫(yī)療界人士觀點相異,，制藥行業(yè)普遍對此持反對態(tài)度,。 “由于浙江試點城市采取‘帶量采購’形式下的議價將空間30%讓利于民，剩下空間幾乎全部以獎勵形式給予醫(yī)院,，其刺激性不言而喻,。”陳昊指出，相比于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整用于補償醫(yī)療機構(gòu)的復(fù)雜性與艱巨性,，藥品“二次議價”讓利空間的獲取可以說是輕而易舉,，醫(yī)療機構(gòu)當然樂此不疲。 郭泰鴻也表示,，由于浙江“二次議價”的差價采取的是上繳財政再返還醫(yī)院的流程,，因此醫(yī)院積極性很高。但他也提醒,，在醫(yī)保支付機制改革下,，返回的差價將在半年或一年內(nèi)抵消。根據(jù)《意見》規(guī)定,，“自2015年起的每年12月份,，省醫(yī)保藥品支付標準聯(lián)席會議根據(jù)藥品集中采購平臺產(chǎn)生的藥品加權(quán)平均價等因素制定下一年度醫(yī)保藥品支付標準，次年1月1日起執(zhí)行,。” 陳昊表示,，在浙江愈演愈烈的議價風(fēng)潮下，必然有一部分優(yōu)質(zhì)藥品不得不退出市場,，最終將損害群眾利益,。同時,，在“二次議價”的行動中還有一個非常危險的邏輯存在：能夠給得出高幅度讓利的品種,，相當數(shù)量是特定時期虛高定價的品種，而未進行虛高定價的優(yōu)質(zhì)企業(yè)未必能給出同樣的降幅,。由于在7號文和70號文指導(dǎo)下,，通過限定醫(yī)療機構(gòu)使用藥品品規(guī)總數(shù)的做法能夠在客觀上實現(xiàn)贏家通吃的效果，“二次議價”在某種程度上無疑相當于保護了部分存在虛高定價原罪的偽創(chuàng)新品種,，并成功實現(xiàn)“劣幣驅(qū)除良幣”,。“讓利全部或部分歸醫(yī)院的做法，其實質(zhì)是隱形化的‘以藥補醫(yī)’,，更具欺騙性,，且?guī)狭烁母锏拿x，它的實現(xiàn)是以嚴重損害醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的合理利益為代價的,。” 多位制藥行業(yè)人士呼吁,，能維護省級藥品招投標形成的中標價,，不論采取公開競價招標，還是掛網(wǎng),、談判等形式,，只進行一次招標采購。
