隨著各地藥品集中招標(biāo)采購的啟動,，“二次議價(jià)”的消息再度成為業(yè)內(nèi)的關(guān)注點(diǎn),。 　　作為全國首個(gè)以省政府名義下發(fā)《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機(jī)制的意見》文件的省份，浙江的藥品集中采購一直備受業(yè)內(nèi)關(guān)注,。日前,，業(yè)內(nèi)再度傳出風(fēng)聲，稱原本僅在杭州,、寧波、溫州和紹興4個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行的“二次議價(jià)”有向其他部分非試點(diǎn)區(qū)域蔓延的趨勢,，有資深業(yè)內(nèi)人士更稱曾接觸過浙江某省級醫(yī)院內(nèi)部制訂的“二次議價(jià)”方案,。 　　議價(jià)沖動 　　根據(jù)當(dāng)時(shí)浙江省人民政府辦公廳下發(fā)的《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機(jī)制的意見》（下稱《意見》），鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判,，并對不同級別和等次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出具體規(guī)定：對于省級以下公立醫(yī)院（不含省級醫(yī)院）,，可以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等組成采購共同體,，發(fā)揮批量采購優(yōu)勢,，參加藥品采購的價(jià)格談判；對于省級公立醫(yī)院,，可參加所在城市的藥品采購,；對于政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，原則上以縣（市,、區(qū)）組成采購共同體進(jìn)行價(jià)格談判,。 　　據(jù)浙江的相關(guān)制藥企業(yè)反映，在實(shí)操中,，試點(diǎn)城市紹興市要求中標(biāo)企業(yè)在省級中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上強(qiáng)行普降6%,，且一旦其他試點(diǎn)城市形成更低價(jià)格時(shí)直接聯(lián)動改變；寧波市對抗菌素一刀切降價(jià),；溫州市藥品采購聯(lián)合體采購實(shí)施細(xì)則基本上按降幅考慮,，未提“帶量采購”；而樂清市要求一次性下降15%,，而且無量的承諾,。 　　結(jié)合不久前傳出的寧波與福建三明實(shí)行藥品耗材跨地區(qū)聯(lián)合限價(jià)采購的消息,，相關(guān)企業(yè)愈發(fā)憂慮。 　　 “藥品質(zhì)量與價(jià)格間的矛盾必然存在,，也不是所有藥品都具備一刀切的讓利空間,。”華中科技大學(xué)藥品政策與管理研究中心研究員陳昊博士強(qiáng)調(diào)，優(yōu)質(zhì)的藥品實(shí)物質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量必然具備一定的剛性成本,，從實(shí)踐中也能測知這個(gè)成本并不低廉,，藥品不能簡單理解為過專利期后僅有工業(yè)成本。正大青春寶銷售總經(jīng)理許正宇也指出,，新版GMP改造,、環(huán)保成本等因素使企業(yè)難以承受繼續(xù)降價(jià)的壓力。“就此趨勢發(fā)展下去,，企業(yè)全品種都將受到影響,。” 　　 “由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成采購共同體進(jìn)行價(jià)格談判其實(shí)質(zhì)就是否定政府招投標(biāo)的中標(biāo)價(jià)，為‘二次議價(jià)’,。”浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會會長郭泰鴻重申,，在招投標(biāo)之后再進(jìn)行“二次議價(jià)”很可能會損傷法律和政府的公信力，使醫(yī)院預(yù)算變得混亂,，同時(shí)也破壞醫(yī)藥市場的規(guī)范秩序,，侵犯中標(biāo)企業(yè)的合法權(quán)益。 　　返回爭議 　　更令人矚目的是浙江當(dāng)時(shí)在《意見》中明確,，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際采購價(jià)格低于藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或參考銷售價(jià)格的差額部分上繳同級財(cái)政,，由財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生,、人力社保等部門組成聯(lián)合考核組,，在對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材等成本控制及基本藥物使用情況進(jìn)行考核后，依據(jù)考核情況對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì),。 　　 “‘二次議價(jià)’可以在一定程度上減少回扣賄賂問題,。”一位浙江的省級醫(yī)院院長向記者表示，在他看來,，藥品尚有降價(jià)的空間,。多位醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人也透露出類似的態(tài)度。 　　與醫(yī)療界人士觀點(diǎn)相異,，制藥行業(yè)普遍對此持反對態(tài)度,。 　　 “由于浙江試點(diǎn)城市采取‘帶量采購’形式下的議價(jià)將空間30%讓利于民，剩下空間幾乎全部以獎(jiǎng)勵(lì)形式給予醫(yī)院,，其刺激性不言而喻,。”陳昊指出，相比于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整用于補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)雜性與艱巨性，藥品“二次議價(jià)”讓利空間的獲取可以說是輕而易舉,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然樂此不疲,。 　　郭泰鴻也表示，由于浙江“二次議價(jià)”的差價(jià)采取的是上繳財(cái)政再返還醫(yī)院的流程,，因此醫(yī)院積極性很高,。但他也提醒，在醫(yī)保支付機(jī)制改革下,，返回的差價(jià)將在半年或一年內(nèi)抵消,。根據(jù)《意見》規(guī)定，“自2015年起的每年12月份,，省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)席會議根據(jù)藥品集中采購平臺產(chǎn)生的藥品加權(quán)平均價(jià)等因素制定下一年度醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),，次年1月1日起執(zhí)行。” 　　陳昊表示,，在浙江愈演愈烈的議價(jià)風(fēng)潮下,，必然有一部分優(yōu)質(zhì)藥品不得不退出市場，最終將損害群眾利益,。同時(shí),，在“二次議價(jià)”的行動中還有一個(gè)非常危險(xiǎn)的邏輯存在：能夠給得出高幅度讓利的品種，相當(dāng)數(shù)量是特定時(shí)期虛高定價(jià)的品種,，而未進(jìn)行虛高定價(jià)的優(yōu)質(zhì)企業(yè)未必能給出同樣的降幅,。由于在7號文和70號文指導(dǎo)下，通過限定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品品規(guī)總數(shù)的做法能夠在客觀上實(shí)現(xiàn)贏家通吃的效果,，“二次議價(jià)”在某種程度上無疑相當(dāng)于保護(hù)了部分存在虛高定價(jià)原罪的偽創(chuàng)新品種，并成功實(shí)現(xiàn)“劣幣驅(qū)除良幣”,。“讓利全部或部分歸醫(yī)院的做法,，其實(shí)質(zhì)是隱形化的‘以藥補(bǔ)醫(yī)’，更具欺騙性,，且?guī)狭烁母锏拿x,，它的實(shí)現(xiàn)是以嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的合理利益為代價(jià)的。” 　　多位制藥行業(yè)人士呼吁,，能維護(hù)省級藥品招投標(biāo)形成的中標(biāo)價(jià),，不論采取公開競價(jià)招標(biāo)，還是掛網(wǎng),、談判等形式,，只進(jìn)行一次招標(biāo)采購。