中國社科院近期出版的《2015年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》指出，我國公立醫(yī)院改革未達到預期目標,，由于財政補助不足,，公立醫(yī)院公益性日益弱化。今年政府工作報告中也提出要擴大公立醫(yī)院綜合改革試點城市范圍,，協(xié)同推進醫(yī)療服務價格,、藥品流通等改革，并將在70%左右的地市開展分級診療試點,。作為我國醫(yī)療體系的“主力軍”,，城市公立醫(yī)院改革是一項長期艱巨復雜的系統(tǒng)工程。記者近日采訪了一線醫(yī)護人員和有關專家,，他們普遍認為,，當前城市公立醫(yī)院改革持續(xù)推進亟待破除“身份”障礙、以藥養(yǎng)醫(yī)“頑疾”和分級診療落地“三重困境”,。 　　編制魔咒如何破：放開編制,，給醫(yī)生身份“松綁” 　　一直以來，編制是城市公立醫(yī)院的一道光環(huán)，但隨著多年的擴張,，絕大多數(shù)公立醫(yī)院的職工人數(shù)已大大超過編制人數(shù),，破除編制帶來的“身份”障礙成為改革難點。 　　 “放開編制,，給醫(yī)生身份‘松綁’,，有利于促進醫(yī)療資源合理配置”。四川省人民醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師王東告訴記者,，深化編制和人事制度改革,，會倒逼醫(yī)院改進管理和服務，激勵醫(yī)務人員提升服務水平和態(tài)度,，讓患者有更好的就醫(yī)感受,。 　　海南省社會主義學院院長施耀忠認為，公立醫(yī)院目前僵化的人事和薪酬制度,，既是醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的“絆腳石”,，也是醫(yī)院管辦分開的“攔路虎”。 　　記者了解到,，近年來,，四川南充市建立了公立醫(yī)院管理新模式，設立理事會,、院務會,、監(jiān)事會，醫(yī)院所有權和經(jīng)營權相分離,、管理權和監(jiān)督權相制約,、激勵和約束機制相結合。 　　 “‘去編化’的核心就是建立現(xiàn)代化的醫(yī)院管理體制,。”四川雅安市人民醫(yī)院副院長張德明說,，醫(yī)院管辦分開，形成決策,、執(zhí)行,、監(jiān)督相互制衡的運行機制，將促使公立醫(yī)院逐步成為充滿活力的獨立法人實體,，更有利于醫(yī)院發(fā)展,。 　　施耀忠說，對于“去編化”改革,，打破編制所附著的“特權”,，目前部分中老年在編醫(yī)生因擔憂退休后的醫(yī)療和養(yǎng)老問題心存顧慮，建議國家做好銜接工作,，可以推行“新人新辦法,、老人老辦法”,。同時，醫(yī)務人員編制“松綁”之后,，還要做好兩個配套改革,，一是要給醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的自由，二是要提升醫(yī)務人員勞動技術的價值,，實施診療服務市場定價,，保障醫(yī)生收入。 　　張德明建議,，打破“身份”障礙,，還需要國家給予公立醫(yī)院相應的崗位設置和人員配置的自主權。 　　醫(yī)藥分開如何解：給醫(yī)院“去包袱”“增補償” 　　城市公立醫(yī)院改革的重點之一是施行醫(yī)藥分開,，專家認為,，以藥養(yǎng)醫(yī)是一個長久以來存在的歷史問題，要徹底根治該“頑疾”,，亟待給醫(yī)院“去包袱”,、“增補償”。 　　張德明說,，長期以來，由于政府投入不足,，加之醫(yī)療服務收費價格低,，藥品加成收入成了醫(yī)院補償?shù)闹饕溃@種補償機制導致醫(yī)院開的藥越多,、越貴收入就越多,，增加了群眾負擔。取消藥品加成后,，可以有效降低群眾藥費負擔,。 　　江西新余市是國家第二批城市公立醫(yī)院改革試點城市。經(jīng)常帶兒子去醫(yī)院的新余市民肖莉霞是改革后到醫(yī)院就診的第一批患者之一,。她發(fā)現(xiàn),，改革后藥價確實便宜了，比如以前賣33元的藥品易坦靜現(xiàn)在只要20多元,，盡管兒科的專家號和診療費比以前增加了9元,，但這9元全部由醫(yī)保報銷，所以改革還是讓自己減少了開銷,。 　　醫(yī)藥分開后,，醫(yī)院收入下降，如何保障醫(yī)院改革積極性,？湖北省恩施州衛(wèi)生計劃生育委員會主任高敬佩認為,，為了切實促進醫(yī)藥分開真正實施,，需要先為中西部地區(qū)、貧困地區(qū)的城市公立醫(yī)院“去包袱”,，將醫(yī)藥分開后的配套補償政策落實到位,。“比如，通過安排專項資金的形式,，幫助化解其債務問題,，提升公立醫(yī)院改革的積極性。” 　　近期衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示：截至2014年底,，全國8677所政府辦公立醫(yī)院長期負債合計2333億元,，其中地市以上醫(yī)院占到52%。 　　張德明認為,，長期以來,，公立醫(yī)院無論是擴大規(guī)模還是改善軟硬件設施，絕大部分投入主要依靠醫(yī)院自籌資金解決,，致使醫(yī)院負債急速上升,。取消藥品加成以后，如果提高醫(yī)療服務價格不到位,，政府補償不足將導致公立醫(yī)院在債務償還能力方面雪上加霜,。 　　他建議進一步完善政府補助，通過改革支付方式,、調(diào)整醫(yī)療價格服務等方式對城市公立醫(yī)院進行補償,。 　　藥品從研發(fā)到患者手上要經(jīng)過多個中間環(huán)節(jié)，切斷其中不合理的利益鏈,，也是醫(yī)藥分開的難點,。致公黨海南省委主委林方略認為，推行醫(yī)藥分開,，不能成為形式上分開,、實質(zhì)上“合伙”。在對醫(yī)生開處方環(huán)節(jié)的監(jiān)管上,，建議推行網(wǎng)絡監(jiān)控“大處方”管理機制,。 　　 “每月開藥金額排在前5%的醫(yī)生，每張?zhí)幏蕉家环治?，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏接袉栴},，這個醫(yī)生將面臨處罰；藥店售藥環(huán)節(jié)也要加大監(jiān)管,，應對基本藥品及價格進行公示,，便于群眾監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違規(guī)加價行為,，應嚴厲查處,。”林方略說,。 　　分級診療如何落地：加大醫(yī)保激勵和約束 　　城市公立醫(yī)院是我國醫(yī)療體系的“主力軍”，在促進分級診療落地方面也是改革的“排頭兵”,。 　　日門診量最高峰達18000人次,、床位供不應求、大量患者在等待就診……在四川大學華西醫(yī)院,，每天都是“人滿為患”,，連電梯口都排著長長的隊伍，院門口更是成都交通最擁堵的區(qū)域,。數(shù)據(jù)顯示,，去年該院門、急診達491萬人次,，出院人次突破22萬,，手術超13萬臺。 　　 “城市公立醫(yī)院容易形成對資源,、人才和患者的‘虹吸現(xiàn)象’,，在資源配置上形成‘倒三角形’格局。”張德明認為,，目前,，分級診療推進最大問題是醫(yī)療資源配置不盡合理，不同醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的功能定位不清,，醫(yī)療衛(wèi)生服務機構之間同質(zhì)化競爭嚴重,，缺乏分工協(xié)作的利益機制，城市公立醫(yī)院缺乏分流患者到基層的內(nèi)在動力,。 　　張德明說,，基層醫(yī)療機構服務能力弱,、全科醫(yī)生水平低也嚴重影響了基層“健康守門人”作用的發(fā)揮,，致使分級診療體系難以落實。 　　記者了解到,，以北京為例,，基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師中全科醫(yī)生的比例不足10%，遠低于30%至60%國際平均水平,。除了全科醫(yī)生緊缺之外,，醫(yī)療設備不足、藥品種類有限,、有效激勵約束機制缺乏等因素也限制了基層醫(yī)療服務能力,。 　　 “患者不信任基層醫(yī)生，不去基層首診,，分級診療第一步就建立不起來,。”張德明擔憂地說,。 　　專家還建議，現(xiàn)有醫(yī)保支付政策對約束居民合理就醫(yī)的作用還不明顯,，對分級診療的引導力度還不夠分量,，希望加大醫(yī)保激勵和約束，完善分級診療的制度環(huán)境和框架,。