日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法（征求意見稿）》（下簡稱“意見稿”）,，在大病醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒有變化。最大的不同是,，意見稿提出,，大病醫(yī)保可通過招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù),。 4月26日,，市社保局表示，東莞此次調(diào)整大病險經(jīng)辦工作,，探索運用大病險基金向社會力量購買服務(wù)的可行性,，是對國家新政策精神的執(zhí)行,，也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益,。 大病醫(yī)保無需另外繳費 東莞市大病醫(yī)保從2013年10月起實施，覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險參保人,。市社保局介紹,，目前全市大病保險參保人數(shù)超過605萬人。至2015年12月,，大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元,，享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元,，享受待遇人次4.8萬人次,。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例平均提高18個百分點。 按照東莞現(xiàn)行的政策,，大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn),，用人單位和參保人不需另行繳費，參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的,，可按規(guī)定同步享受大病保險待遇,。 市社保局表示，東莞市大病保險通過近兩年多的試行,，充分發(fā)揮了對基本醫(yī)療保險制度的補充作用,，減輕了因重大疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題,，取得了很好的社會效益,。 按照現(xiàn)行規(guī)定，每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金,。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支,。 此前，媒體報道稱,，東莞市醫(yī)療保險基金每年大約結(jié)余2億到3億元,。市社保局回應(yīng)南方日報稱，2015年東莞社會基本醫(yī)療保險基金收入49.65億元,，支出43.37億元,，當(dāng)年收支結(jié)余6.28億元。至2015年底累計結(jié)余49.46億元,。記者發(fā)現(xiàn),，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問題,。 合同期限原則上為3年 那么,，為什么還要引入商業(yè)保險承辦大病醫(yī)保呢？ 市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，2015年8月2日,，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》）要求，在全國范圍內(nèi)全面實施大病保險,，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢,，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量,，明確“原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù),，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法”,。 市社保局表示,，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結(jié)束，東莞市正在按照《意見》的要求,，修訂該市大病保險辦法,，考慮在大病保險承辦中通過招標(biāo)引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。東莞調(diào)整大病險經(jīng)辦工作,，探索運用大病險基金向社會力量購買服務(wù)的可行性,，是對國家政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益,。 按照意見稿,，購買大病保險服務(wù)費用不超過大病保險資金當(dāng)期收入的3%,，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險資金中提取,。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù),，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的,，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任,；情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議,。購買大病保險服務(wù)費用剩余部分全額收回大病保險資金,。 意見稿還提出建立服務(wù)質(zhì)量評估機(jī)制，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評估,。綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務(wù)費用的清算及商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤,。 引入商業(yè)險有一定風(fēng)險 意見稿稱，大病保險可通過招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù),，招標(biāo)采購按政府采購相關(guān)規(guī)定實施,。 《意見》對于規(guī)范大病保險承辦服務(wù)有更詳細(xì)的規(guī)定，要求建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制,，遵循收支平衡,、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率,。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余,，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金,；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時,，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。 為鼓勵支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險服務(wù),，《意見》規(guī)定,，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費,；2015年至2018年，試行免征保險保障金,。 對于社保部門主動引入商業(yè)保險參與大病醫(yī)保,，東莞市內(nèi)有保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人持樂觀態(tài)度，認(rèn)為商業(yè)保險參與大病醫(yī)保,，與參與車險中的交強(qiáng)險有一定的相似之處,。目前交強(qiáng)險累計虧損規(guī)模比較大,，但沒有任何一家保險機(jī)構(gòu)愿意退出，大家看重交強(qiáng)險帶來的商業(yè)車險利潤,。同樣道理,，商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保，看中的是對人身保險市場的拓展,。 ■知多D 東莞的大病保險實施分段支付,，超過3.5萬元的起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用,，支付60%,；超過10萬元，支付70%,。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用,，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。 根據(jù)參保人參保期限的不同,，東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬到30萬元不等： 參保時間滿2個月不足6個月,，最高支付限額10萬元； 滿6個月不足1年的,，最高支付限額15萬元,； 滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元,； 滿2年不足3年的,，最高支付限額25萬元； 滿3年以上的,，以后每年度最高支付限額30萬元,。
