【摘要】 目的 探討腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張的療效,?！》椒ā?004年7月～2006年3月我院對192例238條肢體大隱靜脈曲張行高位結(jié)扎,、激光燒灼靜脈主干和小腿曲張靜脈,。小腿局部嚴重曲張的靜脈團,另做切口做局部切除或點狀抽撥,?！〗Y(jié)果 本組一次治愈率96. 2% (229 /238) ,。9例9條肢體術(shù)后因仍有少量曲張靜脈存在,局麻下行切除或再次激光治愈。114例大隱靜脈主干及小腿局部條索狀硬結(jié),、疼痛; 9例皮膚灼傷,。術(shù)后住院時間4～8 d,平均5. 6 d,。158例隨訪1～18個月,平均11. 6月,未見復(fù)發(fā)?！〗Y(jié)論 腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張效果確切,創(chuàng)傷小,。
【關(guān)鍵詞】 腔內(nèi)激光; 大隱靜脈曲張; 潰瘍
1998年Carlos等首次報道腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張取得成功后,國內(nèi)外已報道很多[ 1～3 ] 。我院2004年7月～2006年3月采用腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張192 例,取得良好治療效果,現(xiàn)報道如下,。
1 臨床資料與方法
1. 1 一般資料
本組192例,男117例,女75例,。年齡16～82歲,平均47. 9 歲。病程1 個月～35 年,平均13. 4年,。雙下肢病變51 例,單側(cè)下肢病變141 例, 共243條肢體;左下肢126 條,右下肢117 條,。6 例9條肢體曾有1～2次硬化劑注射史。按國際靜脈聯(lián)盟分類[ 4 ] , C2 (下肢淺靜脈曲張) 243 條肢體; C3(伴肢體腫脹) 68條肢體; C4 (色素沉著) 66條肢體;C5 (已愈合的潰瘍) 8條肢體; C6 (潰瘍) 17條肢體,。單純性大隱靜脈曲張139條肢體,。大隱靜脈曲張伴深靜脈瓣膜功能不全96條肢體(根據(jù)彩超顯示深靜脈血返流位置分為3度,其中輕度44例,中度31例,重度21例) ;伴小腿交通靜脈支功能不全27條肢體;靜脈畸形骨肥大綜合征(Klippel2Trenavnay綜合征) 3條肢體。下肢淺靜脈擴張5條肢體,。臨床診斷均為下肢淺靜脈曲張,其中182例經(jīng)多普勒彩超檢查明確診斷,。
1. 2 方法
1. 2. 1 儀器和器械 半導(dǎo)體激光治療儀; 0. 035英寸超滑導(dǎo)絲; F5 單彎導(dǎo)管; 600μm口徑激光光纖; 18 G套管穿刺針。激光波長810nm;發(fā)射功率12W;激光脈沖時間1 s,間隔時間1s,。
1. 2. 2 手術(shù)方法 局部浸潤麻醉32 例,腰麻67例,連續(xù)硬脊膜外腔麻醉93例,。于腹股溝做一長約2 cm斜切口,找到大隱靜脈主干根部并切斷,近端雙重結(jié)扎,遠端開放并置入0. 035英寸超滑導(dǎo)絲至內(nèi)踝平面,經(jīng)導(dǎo)絲向遠段插入F5 導(dǎo)管,置換出導(dǎo)絲,經(jīng)導(dǎo)管向遠段插入激光光纖維至內(nèi)踝平面。在連續(xù)發(fā)射脈沖激光的同時,以0. 5～0. 8 cm / s速度將導(dǎo)管和光纖同步緩慢后撤,。助手沿大隱靜脈走向或光纖頭端紅外光閃爍標(biāo)志處加壓,使靜脈壁均勻受到激光的作用,使其完全閉合,。136例無法一次閉合大隱靜脈主干全程,需要在內(nèi)踝部位另做一長1 cm切口,向上逆行插入光纖燒灼剩余的大隱靜脈主干。18 G套管針分別穿刺下肢曲張的靜脈屬支,拔除針芯,經(jīng)套管置入光纖一一燒灼曲張的靜脈,。對于局部嚴重曲張成團,或高度擴張,或形成靜脈瘤者,局部另做切口將其切除,。對于口徑較細而無法穿刺成功的曲張靜脈,可在其表面用尖刀片做3～5 mm小切口,做點狀抽撥,切口不需要縫合。14例合并小腿交通支功能不全及潰瘍, 5例在潰瘍附近另做切口,結(jié)扎潰瘍部位的異常交通靜脈; 9例在潰瘍周圍多處穿刺,激光燒灼潰瘍周圍的異常靜脈,。術(shù)畢彈
力繃帶均勻加壓包扎患肢,。
1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開始下床活動。術(shù)后抗生素預(yù)防感染,?？诜c溶阿司匹林75 mg, 2次/d,連用2～3周,預(yù)防血栓形成。彈力繃帶包扎10～12 d后,改穿循序減壓彈力襪2～3個月,。有縫線的切口術(shù)后10～12 d拆線,。
2 結(jié)果
單純穿刺主干、小腿曲張靜脈激光燒灼12條肢體;高位結(jié)扎主干,、小腿曲張靜脈激光燒灼177條肢體;高位結(jié)扎主干,、小腿曲張靜脈激光燒灼、局部曲張靜脈團塊切除40條肢體;高位結(jié)扎主干、小腿曲張靜脈激光燒灼,、小腿異常靜脈交通支結(jié)扎或燒灼14條肢體,。9例9條肢體術(shù)后因仍有少量曲張靜脈存在,需要在局麻下行手術(shù)切除或再次激光治療,余183例229 條肢體曲張靜脈均完全消失,一次治愈率96. 2% (229 /238) 。術(shù)后住院時間4～8 d,平均5. 6d,。切口均一期愈合,。術(shù)后2～4周復(fù)查彩超,證實大隱靜脈主干閉塞,無血流信號。1例術(shù)后潰瘍部位合并感染,換藥后6周潰瘍愈合; 1例潰瘍術(shù)后1個月再次植皮后愈合; 12例潰瘍術(shù)后2～3周愈合,。114例術(shù)后3～5 d可在大隱靜脈主干部位或小腿局部出現(xiàn)條索狀硬結(jié)現(xiàn)象,并伴有局部輕度疼痛, 107
例術(shù)后2～3周癥狀消失, 7例局部癥狀較重,局部伴有明顯疼痛及壓痛,并可觸及硬結(jié),局部使用喜療妥,、理療后,癥狀均在4周左右消失。9例出現(xiàn)程度不同的皮膚灼傷,主要表現(xiàn)為激光治療部位皮膚充血,、水腫,、水皰, 8例自愈, 1例小腿局部皮膚燒傷3處并感染形成潰瘍,經(jīng)抗感染、在局麻下切除潰瘍后痊愈,。158例隨訪1～18個月,平均11. 6月,未見復(fù)發(fā),。
3 討論
3. 1 麻醉的選擇
本組局部浸潤麻醉32例。方法簡單,費用低,副作用少,主要適合靜脈曲張較輕的患者,。麻醉效
果多不理想,在閉合大隱靜脈主干時需要加用靜脈鎮(zhèn)痛藥物,。另外,因麻醉效果不完全,靜脈主干易發(fā)生痙攣,導(dǎo)致管腔縮小,使導(dǎo)管不易插入或撤出,給手術(shù)增加難度。本組腰麻67例,作用迅速,費用低,麻醉效果好,。本組連續(xù)硬脊膜外腔麻醉93例,麻醉效果較穩(wěn)定,并發(fā)癥少,。
3. 2 手術(shù)適應(yīng)證
幾乎所有適合手術(shù)治療的大隱靜脈曲張均可使用腔內(nèi)激光治療,但對于曲張成團、高度擴張或形成巨大靜脈球者,因靜脈腔寬大,激光治療無法使所有靜脈壁均勻受熱,、閉合,而不能保證手術(shù)質(zhì)量,仍應(yīng)另做切口切除,。對于部分曲張血管較細,無法保證準確穿刺進入靜脈腔內(nèi)時,可配合點狀抽撥法去除細小的曲張靜脈。
3. 3 手術(shù)操作及注意事項
初期我們選擇在內(nèi)踝部位穿刺大隱靜脈主干(共9例12條肢體) ,向近端插入光纖至腹股溝平面稍下方,燒灼閉合大隱靜脈主干,。但半數(shù)以上的病人很難使導(dǎo)管順利通過迂曲的大隱靜脈主干全程到達腹股溝平面,需要在腹股溝部位加做切口,經(jīng)大隱靜脈主干根部反方向插入導(dǎo)管,。結(jié)扎大隱靜脈根部,可有效防止: ①手術(shù)操作誘發(fā)的血栓形成并脫落而可能引起的急性肺動脈栓塞; ②導(dǎo)管不慎斷裂,可能引起的深靜脈阻塞或血栓形成; ③因定位不準確而使光纖頭端誤入深靜脈; ④避免手術(shù)后大隱靜脈根部始終有一血柱沖擊已閉塞的靜脈主干,而導(dǎo)致閉塞血管再通的可能。我們現(xiàn)常規(guī)在腹股溝做2～3 cm長的切口結(jié)扎大隱靜脈根部,然后向遠段插入光纖閉合大隱靜脈主干(共183 例226 條肢體) ,。若光纖不能順利到達內(nèi)踝平面,可在內(nèi)踝部位加做一長0. 5～1. 0 cm小切口或穿刺,向上逆行插入光纖與之相會合,。針對小腿曲張的靜脈屬支,初期我們采用電凝針穿刺燒灼的方法(35例44條肢體) ,操作簡單,費時少,但電凝針消耗量大,費用高,需要另配備高頻電刀,且不是真正意義上的激光治療。電凝針較粗,很難穿刺入血管腔內(nèi),多數(shù)電凝治療在血管腔外進行,因此治療效果(尤其是遠期效果)不十分確切,。電凝治療時,局部溫度較高,易造成皮膚燒傷,。我們后改用18 G套管針逐一穿刺曲張的靜脈屬支(157例194條肢體)腔內(nèi)激光治療,取得良好效果。其要點是百分百穿刺成功,保證每一次激光治療必須在靜脈腔內(nèi)進行,否則無法保證徹底閉
合曲張的靜脈,。針對曲張成團且曲張靜脈較集中的病例,可選擇一個合適的穿刺點,向不同方向和角度穿刺燒灼曲張靜脈團,可取得良好效果,。本組共17條肢體合并潰瘍形成,其中5條肢體為2處或多處潰瘍,。我們初期多在潰瘍附近做切口結(jié)扎通行潰瘍的異常交通支及曲張靜脈, 11條肢體潰瘍術(shù)后3～8周愈合; 6條肢體手術(shù)后2～3 d原有潰瘍面積及深度增大,或在原潰瘍周圍出現(xiàn)皮膚破潰,或形成小潰瘍,。其中1例術(shù)前合并潰瘍感染,術(shù)后潰瘍感染加重,面積擴大2～3倍,潰瘍深度增加。我們體會在潰瘍周圍皮膚明顯變薄,組織愈合能力差,多數(shù)潰瘍創(chuàng)面存在程度不同的感染的情況下,靠近潰瘍部位做切口進行操作,確有誘發(fā)或加重潰瘍感染或增大潰瘍的危險。我們后來采用在遠離潰瘍邊緣部位,反復(fù)穿刺并插入激光光纖,燒灼,、閉合通向潰瘍基底部的小靜脈,既有效地促進潰瘍愈合,同時也避免上述并發(fā)癥的發(fā)生,值得推廣,。
3. 4 并發(fā)癥的防治
①大隱靜脈主干及小腿局部條索狀硬結(jié)、紅腫及嚴重疼痛7例,?？赡芘c激光燒灼時間過長、靜脈壁損傷較重,、術(shù)后彈力繃帶壓迫不確切而形成血栓以及個體差異等有關(guān),。②潰瘍合并感染1例。與術(shù)前潰瘍感染未能得到有效控制,術(shù)中潰瘍部位操作,導(dǎo)致感染擴散,、加重有關(guān),。我們近來針對局部潰瘍采用多點穿刺激光治療,使通向潰瘍的異常血管完全閉塞,取得良好治療效果,同時也可避免潰瘍感染。③9例出現(xiàn)程度不同的皮膚灼傷,主要表現(xiàn)為激光治療部位皮膚充血,、水腫,、水皰。8例自愈; 1例小腿局部皮膚燒傷3處合并感染形成潰瘍,經(jīng)抗感染,、在局麻下切除潰瘍后痊愈,該例并發(fā)癥與早期使用電凝治療有關(guān),在完全使用激光治療后,未再出現(xiàn)類似情況,。
參考文獻
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3 劉寒松,尹寧偉,肖海濤. 靜脈腔內(nèi)激光治療下肢大隱靜脈曲張126例報告. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2005, 5 (11) : 915 - 916 .
4 張培華,主編. 下肢淺靜脈曲張. 臨床血管外科學(xué). 第1版. 北京:科學(xué)出版社, 2003. 440 - 450.
