就像為了確保徒步旅行者沿著最安全的路線通過(guò)險(xiǎn)要的地形一樣，制定指南的目的旨在引導(dǎo)臨床醫(yī)生走向最佳實(shí)踐,。美國(guó)新的高血壓指南在成人高血壓預(yù)防,、檢測(cè)、評(píng)估和管理指南 (JNC-7) 的基礎(chǔ)上,，更新了臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù),，強(qiáng)調(diào)了以前指南未被強(qiáng)調(diào)的部分。
新的指南很快引起了激烈的討論和爭(zhēng)論,。雖然它涉及到各種各樣的話題,，但特別集中于適合的血壓測(cè)量，鼓勵(lì)家庭血壓監(jiān)測(cè)和初始降壓治療的聯(lián)合用藥,。
為此,，芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 George Bakris 博士就新的高血壓指南接受美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的采訪。
新指南的積極意義
指南明確的指出,，測(cè)量血壓時(shí)患者的體位和手臂的位置,、袖帶大小的不適宜，或在進(jìn)行三次血壓讀數(shù)之前沒(méi)有休息,，可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的讀數(shù)升高,。
此外，對(duì)病人在家測(cè)量血壓給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)至關(guān)重要的,，就如同他們每年使用的血壓計(jì)需要進(jìn)行驗(yàn)證一樣,。當(dāng)超出目標(biāo)血壓 20/10 mmHg 時(shí)，初始治療使用單片復(fù)方制劑,，獲得了有力的支持,。
一線藥物利尿劑,、鈣拮抗劑和腎素-血管緊張素受體阻滯劑是首選的初始組合。
與以前的指南不同,，2017 年指南強(qiáng)調(diào)個(gè)體的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，對(duì) 10 年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò) 10% 而血壓水平在 140/90 毫米以上的患者，進(jìn)行積極的血壓管理,。
對(duì)于血壓在 130-139/80-89 mm Hg 的患者,，除非 10 年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò) 10%，仍然可以接受非藥物治療,，否則在生活方式干預(yù)的同時(shí)接受一個(gè)降壓藥物的治療,。
圖：按 JNC7 和 ACC/AHA 指南定義的明確的成年高血壓和需要使用藥物治療的人數(shù)?
通過(guò)對(duì)以前被認(rèn)為是高血壓前期的人進(jìn)行重新分類，并定義為 1 級(jí)高血壓,，足以影響到以前認(rèn)為自己是健康的人群,。
按照這個(gè)定義，約有 46% 的美國(guó)成年人患有高血壓,，而之前定義高血壓的人數(shù)只占 32%,。如果信賴 1 級(jí)高血壓的新定義，再加上對(duì) ASVCD 危險(xiǎn)性評(píng)估的計(jì)算器的應(yīng)用,，會(huì)促成早期的干預(yù)并最終降低心血管事件發(fā)生率,。
新指南引起的爭(zhēng)議
最大的爭(zhēng)議涉及新的血壓分類，特別是降低了診斷高血壓的門(mén)檻,，這將大大增加美國(guó)高血壓的人數(shù),。該指南將低于 120/80 mm Hg 定義為正常血壓，收縮壓 120-129 mm Hg 定義為血壓升高,。1 級(jí)高血壓定義為 130-139/?80-89 mm Hg,，2 級(jí)高血壓為 140/90 mm Hg 或更高（曾經(jīng)的高血壓定義）。
現(xiàn)在所稱的 1 級(jí)高血壓就相當(dāng)于過(guò)去所稱的「高血壓前期」,，這一術(shù)語(yǔ)在當(dāng)時(shí)意味著提醒患者,，并促使醫(yī)生提供生活方式的教育，幫助延緩高血壓的發(fā)展,?！父哐獕呵捌凇惯@個(gè)詞并沒(méi)有引起人們足夠的關(guān)注。
盡管對(duì)高危人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)具有積極的意義,，但人們擔(dān)心,，如果不考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)水平，所謂的高血壓 1 級(jí)就成了用藥的臨床任務(wù),。在強(qiáng)調(diào)對(duì)較低風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行生活方式干預(yù)時(shí),，該指南建議每日攝入鈉量低于 1500 毫克，這是許多人難以做到的,。
這一低的鈉鹽攝入量是由短期控制飲食的研究得出的結(jié)果,，但這些研究涉及的終點(diǎn)結(jié)果的數(shù)據(jù)非常少,。低鈉飲食對(duì)高血壓患者來(lái)說(shuō)當(dāng)然是可取的，每日攝取 2300 至 2400 毫克鈉獲得了強(qiáng)力的支持,，但進(jìn)一步減少鈉的攝入對(duì)血壓的影響卻是微乎其微,。
另一個(gè)問(wèn)題是 10% 的 10 年風(fēng)險(xiǎn)的概念，這不是基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),。SPRINT 研究是一項(xiàng)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行初級(jí)預(yù)防的降壓研究，其高風(fēng)險(xiǎn)患者被定義為：Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分提示 10 年內(nèi)有 15% 或更高風(fēng)險(xiǎn)的心血管事件風(fēng)險(xiǎn),。使指南進(jìn)步的一種更為循證的方法是將來(lái)有可能使用臨床試驗(yàn)所確定的風(fēng)險(xiǎn)水平,。
此外，由于診室人手測(cè)量的收縮壓值要比 SPRINT 研究中診室自動(dòng)化的測(cè)量值高 10-15 mm Hg,，新指南低于 130/80 mm Hg 的降壓目標(biāo)值要高于 SPRINT 研究的靶目標(biāo)值,。因此，謹(jǐn)慎選擇 130/8 mm Hg 作為靶目標(biāo)值要比選擇 120/80 mm Hg 好,。
指南作者注意到，用絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算指引處方藥物的治療,，其結(jié)果喜憂參半,。如果普遍推薦的降壓目標(biāo)值只有一個(gè)，就可以簡(jiǎn)化治療決策,。雖然我們很欣賞這一理念,，但在降壓目標(biāo)值上的一刀切（one-size-fits-all）顯然是有問(wèn)題的。
新的指南降低了 65 歲以上人群的血壓目標(biāo),，推薦 30 歲和 80 歲的人具有相同的血壓目標(biāo)值,。對(duì)于許多人來(lái)說(shuō)實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)是不可能的，尤其是那些血管順應(yīng)性很差（即脈壓差在 80-90 mm Hg 以上）的人群,，當(dāng) SBP 接近 140 mm Hg 時(shí)經(jīng)常產(chǎn)生頭暈和精神不佳,。
新的指南未考慮單獨(dú)的收縮期高血壓，這是許多 70 歲以上人群的一個(gè)主要問(wèn)題,。新指南僅關(guān)注低于 130 mm Hg 的 SBP 目標(biāo),，而忽略 DBP 以及其它的管理。
降低指南所忽略的舒張壓是合理的,，特別是對(duì)于糖尿病患者,。來(lái)自糖尿病和有明確的冠狀動(dòng)脈疾病史的患者參加的多項(xiàng)臨床研究的結(jié)果表明，DBP 低于 60 mm Hg 與缺血性心臟病和腎臟疾病進(jìn)展期的高風(fēng)險(xiǎn)具有關(guān)聯(lián)性,。
關(guān)于藥物治療的推薦的主要變化,，是對(duì)于沒(méi)有并存臨床情況的原發(fā)性高血壓患者，將β受體阻滯劑從一線藥物中剔除出去,。
盡管使用β受體阻滯劑的臨床預(yù)后試驗(yàn)沒(méi)有顯示出死亡率方面的獲益,，但這些試驗(yàn)所選擇的阿替洛爾,，僅用于每日一次給藥，而該藥需要每天服用兩次,。一些患者（通常是年輕人）的交感神經(jīng)興奮比其它患者要突出,，主要表現(xiàn)在心率快，適當(dāng)?shù)氖褂忙率荏w阻滯劑可能有良好的血壓反應(yīng),。
處理高血壓的個(gè)體化原則可能有助于一線治療的最佳選擇,。例如，高容量負(fù)荷患者的最好治療可能是長(zhǎng)效噻嗪類利尿藥,；肥胖或有代謝綜合征或糖尿病患者,，宜使用腎素-血管緊張素阻滯劑或鈣拮抗劑，而交感神經(jīng)興奮的患者宜使用限制心率的鈣拮抗劑如地爾硫卓或β阻滯劑,?；蛟S這些個(gè)體化治療的詳細(xì)討論超出了一般指導(dǎo)原則的范圍。
盡管指南以有益的方式擴(kuò)展了 JNC7,，但將高血壓的閾值下調(diào)到 130/80 mm Hg 是有問(wèn)題的,。有些血壓高于 130-139/80-89 mm Hg 的人心血管風(fēng)險(xiǎn)較高，可能會(huì)從早期干預(yù)中獲益,。
從公共衛(wèi)生的角度來(lái)看,，這種一刀切的做法可能是好的，但它可能會(huì)使我們的初級(jí)保健醫(yī)生的負(fù)擔(dān)過(guò)重,。正確的血壓測(cè)量是至關(guān)重要的,，但花費(fèi)時(shí)間。
最后,，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是需要治療的重要決定因素,。正如 SPRINT 研究顯示的那樣，在高?；颊咧锌紤]更積極的治療靶目標(biāo)是合理的,。但是，對(duì)其他人來(lái)說(shuō),，繼續(xù)將高血壓定義為 140/90 mm Hg 似乎更為合理,。
英文原作者單位：
芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，ASH 高血壓中心,，內(nèi)分泌學(xué)科,，糖尿病、代謝與心血管科,。
編輯｜田豐,、劉敏
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