PCI 和 TAVR 手術(shù)的最佳間隔時(shí)間目前仍不明確,。一項(xiàng)研究比較了 PCI 術(shù)后 ≤ 30 天行擇期 TAVR 手術(shù)及 PCI 術(shù)后＞30 天行 TAVR 手術(shù)兩組的預(yù)后，結(jié)果表明兩組在短期及術(shù)后兩年生存率方面并無(wú)差別,，但 ≤ 30 天組小出血及小血管損傷的概率增加,，這可能于雙抗的負(fù)荷治療相關(guān)。
將 PCI 及 TAVR 同時(shí)進(jìn)行看起來(lái)也非常具有吸引力,，因?yàn)橹恍枰淮问中g(shù),，一次血管穿刺就能完成，而且兩個(gè)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行也能夠減少患者等待的時(shí)間,，并減少血管并發(fā)癥及出血的風(fēng)險(xiǎn),。從患者滿意度及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)來(lái)考慮，兩者同時(shí)進(jìn)行也具有顯著的優(yōu)勢(shì),。但就像上文提到過(guò)的,，我們不得不考慮 PCI 及 TAVR 同時(shí)進(jìn)行所帶來(lái)的負(fù)面影響，如延長(zhǎng)單次手術(shù)時(shí)間,、增加射線暴露及增加造影劑劑量從而導(dǎo)致更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),、更多的心血管并發(fā)癥及更多的腎功能損傷,。
2011 年曾有一項(xiàng)小樣本量的研究報(bào)道了 TAVR 和 PCI 同時(shí)進(jìn)行的安全性。該研究共入選了 2008 年至 2010 年期間共 28 例患者,，其中 7 例同時(shí)接受了 TAVR 及 PCI 手術(shù),，21 例則先接受 PCI，擇期再行 TAVR,。研究結(jié)果表明兩組患者預(yù)后無(wú)明顯差別,。隨后，Barbantiet al. 及 Penkallaet al. 進(jìn)行的較大樣本量的研究也同樣證明了這一觀點(diǎn),。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示,，在 30 天死亡率、卒中,、大出血及主要血管并發(fā)癥方面 PCI 及 TAVR 同時(shí)進(jìn)行與兩者先后進(jìn)行并無(wú)明顯差別,，但是前者腎功能損傷的概率明顯增加，而后者則可能增加血管并發(fā)癥及出血概率,。
由此,，我們可以初步總結(jié)出，對(duì)于慢性腎功能不全的或腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)高的及復(fù)雜冠脈病變的患者,，先行 PCI 再擇期行 TAVR 的手術(shù)方案較為合適,，而對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者兩者同時(shí)進(jìn)行似乎是比較合理的選擇。
雖然 PCI 也可以放在 TAVR 術(shù)后進(jìn)行,，但臨床介入醫(yī)生通常不會(huì)如此選擇,。因?yàn)檫@一方案涉及到一些技術(shù)上的難題：1. 在 TAVR 術(shù)后，人工瓣膜可能會(huì)影響冠狀動(dòng)脈竇,，尤其是對(duì)于那些冠脈開口位置較低及選擇了自膨脹式支架的患者,，而這將會(huì)明顯增加 PCI 手術(shù)的操作難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；2. PCI 手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致人工瓣膜的移位（雖然非常少見,，但仍不得不考慮）,。
目前，臨床上對(duì)于先行 TAVR 再行 PCI 這一手術(shù)方案的經(jīng)驗(yàn)仍然非常有限,。最近,，Allali et al. 首次系統(tǒng)性的對(duì)這一方案進(jìn)行了報(bào)道。研究共納入了 17 位患者,，并在 TAVR（選擇了 Corevalve 瓣膜）術(shù)后 1~72 個(gè)月（平均 17.7 個(gè)月）擇期接受 PCI 術(shù),，手術(shù)成功率 95.8%，其中一例發(fā)生了圍手術(shù)期死亡,。研究者從而得出結(jié)論,，Corevalve 瓣膜植入術(shù)后擇期行 PCI 是安全及有效的。但是,，由于缺乏進(jìn)一步的證據(jù)支持,，目前臨床上仍推薦 PCI 在 TAVR 術(shù)前或術(shù)中同時(shí)進(jìn)行,，且必須根據(jù)患者的實(shí)際情況制定合適的治療方案。
隨著人口老齡化的到來(lái),，主動(dòng)脈瓣狹窄及冠心病的發(fā)病率逐年增長(zhǎng),，對(duì)于同時(shí)合并兩類疾病的患者仍沒(méi)有一個(gè)完美的治療方案，但科學(xué)技術(shù)不停的在發(fā)展,，我們對(duì)于疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識(shí)也在不斷進(jìn)步,，而技術(shù)上的難題也必將一一得到攻克！
參考文獻(xiàn)：
Voudris KV, Petropulos P, Karyofillis P,Charitakis K.?Timing?and?Outcomes?of?PCI?inthe?TAVR?Era.?Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018 Mar6;20(3):22.?
轉(zhuǎn)載自浙二醫(yī)院心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)公眾號(hào)
