心臟再同步化治療（CRT）是左室功能下降合并 QRS 波增寬的充血性心衰患者的常見治療手段。近期 Heart 雜志上刊登了 Green 博士等的文章,，文章詳述了慢性心衰患者的心臟再同步化治療,。

心臟再同步化治療被視為充血性心衰合并左室功能下降患者的革命性治療手段。有證據(jù)表明該治療手段對(duì)紐約心功能分級(jí) II-IV 級(jí)的患者有益,。很多大范圍隨機(jī)化臨床試驗(yàn)表明心臟再同步化治療可以改善患者生活質(zhì)量,、改善心功能，提高生存率,。

該手段基于對(duì)左室失同步的病理生理過程的理解,。對(duì)于大部分充血性心衰患者來說，非同步化表現(xiàn)為 QRS 增寬大于 120 毫秒,，通常合并左束支傳導(dǎo)阻滯,。這類患者左室除極延遲，導(dǎo)致充盈時(shí)間縮短,、室間隔運(yùn)動(dòng)異常,、左室收縮末期內(nèi)徑增加、左室射血分?jǐn)?shù)下降,。

有關(guān)心臟再同步化治療的臨床研究

1. 中重度心衰

2000 年 PTCHFMSC 臨床試驗(yàn)表明心臟再同步化治療能夠改善紐約心功能 III/IV 級(jí)的患者的生活質(zhì)量,、增加行走距離、提高 VO2 峰值,。MIRACLE 是第一個(gè)前瞻性的,、雙盲、隨機(jī)化臨床研究,，研究人群是紐約心功能分級(jí) III/IV 級(jí),、左室射血分?jǐn)?shù) ≤ 35% 、QRS >130 毫秒的心衰患者,。

隨機(jī)分到心臟再同步化治療組的患 者能夠改善 6 min 行走距離,、VO2 峰值、左室射血分?jǐn)?shù),，降低心衰再入院率,。該研究進(jìn)一步延伸到了同時(shí)采用埋藏式心臟復(fù)律除顫儀（稱之為 CRT-D），同時(shí)采用起搏治療（稱之為 CRT-P）,。兩種手段均可使紐約心功能分級(jí) II/IV 級(jí),、左室射血分?jǐn)?shù) ≤ 35% 、QRS >130 毫秒的心衰患者的全因死亡率和全因入院率下降,。

近期,，同時(shí)采用起搏治療（稱之為 CRT-P）的臨床研究入組紐約心功能分級(jí) II/IV 級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù) ≤ 35% ,、QRS >150 毫秒或者 120-149 毫秒合并心臟超聲表明非同步化的心衰患者,，表明同時(shí)采用起搏治療能夠降低全因死亡率和非預(yù)期心血管事件入院率,。此外還能夠改善射血分?jǐn)?shù)、逆轉(zhuǎn)重構(gòu),。

2. 輕度心衰

前期的臨床研究入組紐約心功能分級(jí) II 級(jí)的慢性心衰患者,，表明可以逆轉(zhuǎn)輕度心衰患者的重構(gòu)。REVERSE 和 MADIT-CRT 臨床試驗(yàn)也證實(shí)了這一結(jié)論,。REVERSE 試驗(yàn)入組紐約心功能分級(jí) I/II 級(jí),、 QRS ≥ 120 毫秒、左室射血分?jǐn)?shù) ≤ 40% 的心衰患者,，所有同時(shí)采用埋藏式心臟復(fù)律除顫儀（稱之為 CRT-D）的患者隨機(jī)分到 CRT-on 或者 CRT-off 組,，研究表明 CRT-on 組提高射血分?jǐn)?shù)、減少心血管事件發(fā)生率,。

MADIT-CRT（最大的心臟再同步化治療的臨床研究）和 RAFT 試驗(yàn)表明,，同時(shí)采用埋藏式心臟復(fù)律除顫儀（稱之為 CRT-D）能夠降低心衰死亡率和全因死亡率。MIRACLE ICD II,、 REVERSE,、MADIT-CRT 和 RAFT 研究中 91% 的患者是紐約心功能分級(jí) II 級(jí)的心衰患者，進(jìn)一步驗(yàn)證了該療法對(duì)可使輕度心衰獲益,。

研究還發(fā)現(xiàn),，心臟再同步化治療中合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者比右束支阻滯/其他非左束支傳導(dǎo)異常獲益大。

最新指南

根據(jù)目前的大型,、隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的證據(jù),，歐洲和美國(guó) ACCF/AHA/HRS 分別頒布了 2013 ESC 指南和 2012 ACCF/AHA/HRS 指南，具體見表 1 ,。
?
表 1:?2013 ESC 指南和 2012 ACCF/AHA/HRS 指南

心臟再同步化治療在特殊心臟病患者中的應(yīng)用

1. 房顫

心衰患者中房顫的發(fā)生率高達(dá) 50% ,。心室律不規(guī)整會(huì)阻礙心臟再同步化治療獲益，快心律性房顫也會(huì)影響雙心室起搏帶給病人的益處,。大部分心臟再同步化治療的臨床研究排除了房顫患者,。然而，有研究表明心臟再同步化治療可以使心衰合并房顫的患者受益,。這種受益在快速雙心室率起搏時(shí)體現(xiàn)較明顯,。

當(dāng)心臟再同步化治療難以控制房顫時(shí)，應(yīng)考慮房室結(jié)的消融治療（圖 1）,。一項(xiàng)研究在難以控制的房顫患者中行房室結(jié)消融,，消融術(shù)后隨機(jī)分為心臟再同步化治療組和 RV 治療，相比之下,，心臟再同步治療明顯改善患者癥狀,，提高運(yùn)動(dòng)耐量，維持左室射血分?jǐn)?shù)的穩(wěn)定。

圖 1：圖 A 是 65 歲男性患者心電圖,，永久性房顫,，LVEF 僅有 21%；圖 B 為房室結(jié)消融后心臟再同步化的心電圖

因此,，最新的歐洲和美國(guó)的指南建議左室射血分?jǐn)?shù)小于 35% 的房顫患者行心臟再同步化治療,。建議考慮藥物和房室結(jié)消融合并雙心室起搏治療。左室射血分?jǐn)?shù)下降的難以控制的房顫患者,，應(yīng)該考慮房室結(jié)消融合并心臟再同步化治療。

2. 射血分?jǐn)?shù)下降（35-50%）的應(yīng)用起搏器患者

和左束支傳導(dǎo)阻滯一樣,，RV 起搏會(huì)導(dǎo)致心室失同步,。甚至有研究表明，慢性的 RV 起搏和雙心室起搏相比會(huì)導(dǎo)致左室功能下降,。左室射血分?jǐn)?shù)下降合并高度房室結(jié)阻滯的患者應(yīng)該主要考慮該影響,，因?yàn)檫@部分人群通常需要心室起搏。

CRT 的反應(yīng)性,、優(yōu)化和效能

1. 無(wú)反應(yīng)性

大約 30% 的患者對(duì)心臟再同步化治療反應(yīng)性差,。我們一般稱心臟超聲參數(shù)改善或者紐約心功能分級(jí)為反應(yīng)性好。反應(yīng)性差可能有幾個(gè)原因,，包括左室導(dǎo)絲放置位置不佳,，裝置工作不良或者雙心室起搏中斷。避免上述異常應(yīng)該從選擇患者入手,，根據(jù)指南建議選取有適應(yīng)證的病人,。

2. 聯(lián)合使用心臟影像學(xué)協(xié)助裝置植入

研究表明心臟超聲能夠改善心臟再同步化治療的療效。但是一些隊(duì)列研究并未發(fā)現(xiàn)超聲的某個(gè)具體參數(shù)可以評(píng)價(jià)心臟再同步化治療的反應(yīng)性,。心臟核磁可以評(píng)價(jià)心臟非同步化,，可以精確評(píng)估心臟瘢痕，瘢痕區(qū)對(duì)心臟再同步化治療反應(yīng)性差,。

3. 正確放置左室導(dǎo)聯(lián)

心臟再同步化治療的開始就要考慮優(yōu)化,。正確的左室導(dǎo)聯(lián)位置應(yīng)該位于后外側(cè)支的中部，應(yīng)該避免心尖區(qū),，見圖 2 ,。

圖 2 ：A 顯示冠脈竇靜脈造影顯示后外側(cè)支不清晰，B 顯示左室導(dǎo)聯(lián)成功的置于后外側(cè)支中部

其他方面

其他方面包括裝置程序,、心臟再同步化治療過程中的有效性傳導(dǎo),、遠(yuǎn)程監(jiān)控等也是我們需要注意的問題。裝置程序?qū)︻A(yù)后的影響尚缺研究,，但有研究表明遠(yuǎn)程監(jiān)控能夠改善疾病預(yù)后,。為確保傳導(dǎo)的有效性，我們需要避免心臟再同步化治療的中段醫(yī)療操作,，比如射頻消融等,。

心臟再同步化治療已成為治療慢性心衰的科學(xué)有效的手段,，極大改善了患者預(yù)后，未來發(fā)展仍可期待,。