燒傷那點(diǎn)兒事兒,，主要集中在幾個方面：休克,，呼吸，創(chuàng)面,，感染,，營養(yǎng)。什么時候能把握好著五點(diǎn),，一般的大面積燒傷就難不住你了,。
今天先聊前三點(diǎn)。
一,、休克
雖然休克在教科書上依然被列為燒傷三大死亡原因之一,，但是真正在休克期死亡的患者已經(jīng)很少了。而死在休克期的,，據(jù)我所知也往往是死于未及時行氣管切開導(dǎo)致的窒息,，窒息的問題我們以后再討論，現(xiàn)在先略過,。
雖然休克期死亡的患者已經(jīng)很少,，但是這絕對不意味著休克期的度過已經(jīng)是小菜一碟了。恰相反,，休克期的度過,，很反應(yīng)燒傷醫(yī)生的功力高下。休克的平穩(wěn)度過和勉強(qiáng)度過，對后期治療的影響是非常大的,。
休克期醫(yī)生的最主要工作時什么,？確定一定以及肯定的是補(bǔ)液，而不是切痂,。
大面積燒傷治療的節(jié)奏,，是：兩天，兩周,，兩月,。
兩天，踏踏實實抗休克,。
兩周,，黃金時期內(nèi)分次完成創(chuàng)面切削痂植皮。
兩月,，反復(fù)植皮修復(fù)殘余創(chuàng)面,。
兩天內(nèi)，也就是休克期內(nèi),，你就踏踏實實的抗休克,，別琢磨別的。
休克期內(nèi),，壓倒一切的問題是液體復(fù)蘇,。一切有利于穩(wěn)定循環(huán)，有利于休克復(fù)蘇的措施,，都是正確的,。一切嚴(yán)重干擾循環(huán)穩(wěn)定，不利于休克復(fù)蘇的措施,，都是錯誤的,。
休克期的清創(chuàng)要簡單，因為過大的清創(chuàng)必然影響血流動力學(xué)穩(wěn)定,。休克期不翻身和進(jìn)行損傷太大的操作,，因為休克期患者血流動力學(xué)情況非常脆弱。翻身會導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定,。
休克期除了復(fù)蘇用液體,、抗酸藥物和抗生素外，盡量不加其他藥物,，以免影響液體復(fù)蘇,。
休克期不給高糖和靜脈營養(yǎng)，因為患者出于全面的代謝抑制狀態(tài),，這些東西根本無法利用,，相反會增加機(jī)體負(fù)擔(dān),。
除非腎衰，否則休克期不要做血濾,，原因同樣是避免影響血流動力學(xué)穩(wěn)定,。
穩(wěn)定，是休克期壓倒一切的任務(wù),。
休克期要注意的幾個問題：
患者一入院，要在第一時間建立可靠的靜脈通路,，第一時間開始補(bǔ)液,。
患者入院后，先建立三條管道：靜脈管道,，人工氣道（有窒息危險時）,，導(dǎo)尿管。
患者如果需要做氣管切開或者肢體減張,，在手術(shù)期間,，無論你上臺不上臺，眼睛一定要盯著靜脈通道,。
那直線似的輸液速度往往會刺激手術(shù)室護(hù)士和麻醉師的神經(jīng),，他們往往忍不住想將速度調(diào)到一個他們的神經(jīng)可以接受的范圍。
最初的幾個小時對復(fù)蘇效果至關(guān)重要,，一旦這段時間補(bǔ)液量不足,，休克加重，微循環(huán)淤滯,，血管通透性增加,，后期的處理會有很大的麻煩。
所以,，你一定盯?。?/p>
血壓偏低,，別讓麻醉師用升壓藥物,，讓他加快輸液。
不要老想使用血管活性藥物和利尿劑,。
休克期的一切問題,，歸根結(jié)底是容量問題，無論是血壓,，尿量,，還是心率都是如此。血管活性藥物和利尿劑可能在短期內(nèi)給你一個好看的指標(biāo),，但是最終你將灰頭土臉,。
碳酸氫鈉和利尿劑的使用：
休克期使用碳酸氫鈉的最重要目的是什么,？如果你回答是糾正酸中毒，那么很抱歉,，你回答的不對,。
休克期使用利尿劑最重要的目的是什么？如果你回答是增加尿量,，那么很抱歉,，你回答的也不對。
除非有嚴(yán)重的 PH 值下降,，否則一般的酸中毒無須使用碳酸氫鈉,。而血容量不足引起的少尿，使用利尿劑只會加重循環(huán)障礙,。
使用碳酸氫鈉和利尿劑的目的,，是為了避免大量血紅蛋白和肌紅蛋白沉積導(dǎo)致的腎小管堵塞和腎功能衰竭。
在確定容量已經(jīng)補(bǔ)足的情況下,，以碳酸氫鈉堿化尿液,，然后立刻以速尿利尿，沖刷腎小管,，可有效避免血紅蛋白和肌紅蛋白沉積,。
一般而言，第一個 8 小時給一次,，碳酸氫鈉 250 ml,，速尿 20 mg；然后后面 16 小時再給一組,，就可以了,。
使用完利尿劑后，一定適當(dāng)增加補(bǔ)液量,。補(bǔ)足利出部分,。
在容量沒有充分補(bǔ)足，尿量極少,，有醬油色尿的情況下,，萬勿使用甘露醇，否則,，甘露醇一旦在腎小管形成結(jié)晶,，后果危險。
如果患者心率快,，你不確定是因為液體過量還是容量液體不足時候,，可以嘗試快速給一組甘露醇，如果輸入期間心率下降,，則為血容量不足,；否則,，是血容量偏多。
休克期補(bǔ)液的公式有很多,，但是切記這只是個估算,，具體的輸液量，要根據(jù)患者情況隨時調(diào)整,。
根據(jù)我們的經(jīng)驗和國際文獻(xiàn),，頭 8 個小時膠體的擴(kuò)容效果不比晶體強(qiáng)。早期不要輸入大量的血漿,，他不僅不會有更好的擴(kuò)容作用,，而且蛋白大量淤積在組織間隙，會導(dǎo)致后期水腫遲遲不消退,。
記住，休克期的中心靜脈壓是不可靠的,。事實上很多單位反映廣泛使用休克期有創(chuàng)檢測后死亡率反而增加了,。休克期患者腹腔壓力增高，會壓迫下腔靜脈,，導(dǎo)致中心靜脈壓升高,。因此此時測定的中心靜脈壓不能正確反映血容量情況。
休克期切痂,？
重復(fù)一遍：休克期內(nèi),，血流動力學(xué)的穩(wěn)定是壓倒一切的任務(wù)。任何有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定的措施,，都是正確的,；一切不利于血流動力學(xué)穩(wěn)定的措施，都是不正確的,。
當(dāng)然,，這是個人觀點(diǎn)
二、呼吸
任何學(xué)過醫(yī)的人,，都知道危重患者搶救的 ABC,。
AIRWAY，是永遠(yuǎn)的無爭議的 A,，是重中之重,。對這個 A，臨床醫(yī)生一定要 A 級戒備,，決不可有半點(diǎn)疏忽大意,。
別的環(huán)節(jié)出了問題，未必沒有辦法補(bǔ)救,，呼吸出了問題,，一條性命交代過去就幾分鐘的事,。
說實話我到現(xiàn)在都搞不懂為什么燒傷界把那么多精力投入到重度吸入性損傷的研究上去，搞那么多的動物模型,，因為事實上,，這種傷及肺實質(zhì)的損傷，往往患者都當(dāng)場死亡了,。
呼吸方面面臨的問題,，基本可以分為 3 個階段，當(dāng)然,，這些階段有時候是互相交叉的,。
第一個階段，以傷后 36-48 小時為高峰,，這時候最大的危險,，是呼吸道水腫，導(dǎo)致患者窒息,。
窒息時因為上呼吸道腫脹阻塞,，而上呼吸道最狹窄的地方，是咽喉,。
因此,，纖維喉鏡檢查對評估氣管切開的必要性，極為關(guān)鍵,。喉燒傷,，根據(jù)纖維喉鏡所見，可分為充血性,，水腫型,，和梗阻型。梗阻性需要立即做氣管切開,，水腫型需要密切觀察隨訪,，必要時做切開，充血型者一般保守治療即可,。
切記,，如同創(chuàng)面的水腫和水皰形成一樣，呼吸道的水腫,，包括咽喉部水皰的形成,，都是一個漸進(jìn)的過程。傷后兩三個小時纖維喉鏡未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重異常,，絕不等于以后不發(fā)生,，對于有顏面部燒傷的患者，需要密切觀察,，必要時重復(fù)纖維喉鏡檢查,。
記?。褐灰颊吒嬖V你他感到有點(diǎn)憋氣，注意,，哪怕僅僅是有點(diǎn),，無論是凌晨一點(diǎn)你在睡覺還是早上 7 點(diǎn)你在吃早飯，趕緊起來跑到床邊,，給患者安排氣管切開,。千萬不要有任何的僥幸心理，等患者憋氣不是一點(diǎn)的時候,，可能就來不及了,。
如果你拿不定注意該不該切，那你就毫不猶豫的切,。對吸入性損傷,，寧殺錯，不放過,。放過一個,，可能一條命就沒有了。
對于燒傷面積超過 70% 的患者,，無論有沒有顏面燒傷，無論有沒有吸入性損傷,，毫不猶豫的立刻切開,。
大面積燒傷患者血管通透性的增高是全身性的，水腫也是全身性的,?；颊呷硭械牟课欢紩[，包括呼吸道,。呼吸道一腫,，就有窒息危險。所以,，對于超過 70% 的大面積燒傷,，一定做切開。否則,，患者往往在 48 小時左右,，出現(xiàn)呼吸道梗阻導(dǎo)致死亡。
第二個階段,，是中重度吸入性損傷的傷后 4 天到 17 天,。
雖然這個時期基本處于大面積燒傷的黃金時期，但是對于中重度吸入性損傷來說,，這個階段不是沒有致命危險,。
這個階段的主要死因,，依然是窒息。呼吸道的蛻膜脫落,，是這個階段需要小心提防的地雷,。
對于那些沒做氣管切開，卻又僥幸沒有死于呼吸道水腫窒息的中重度吸入性損傷患者而言,，這不僅是地雷,，而且是地雷陣和刀山火海。
呼吸道被燒傷的粘膜,，如同體表被燒傷的表皮和痂皮,，在呼吸道濕潤的環(huán)境下，將逐漸脫落,，形成蛻膜,，這些蛻膜如果不能順利咳出或者吸出，那患者將在幾分鐘內(nèi)死亡,。
這個階段,，醫(yī)生需要做的工作，就是千方百計保持呼吸道通暢,。
要通暢,，呼吸道不能干燥，干燥的蛻膜和痰痂引起阻塞的風(fēng)險大大增加,。所以要注意呼吸道濕化,。
要通暢，就不能有太多分泌物積存,，大量的痰液積存在呼吸道內(nèi)是極其危險的,，所以要勤注水吸痰。
要通暢,，就要讓患者及時把脫落的蛻膜和痰液刻出來,，所以不要用太大量的鎮(zhèn)靜藥物，別把病人弄的迷迷糊糊的,，事實上,，我基本不使用這些東西。
要通暢,，氣管切開套管最好是帶可更換內(nèi)套管的,。以便于清理痰痂。
要通暢,，所以要注意翻身,，拍背，體位引流。
這個階段,，是考驗醫(yī)生護(hù)士耐性和職業(yè)素養(yǎng)的時候,，要有十分的耐性，百倍的細(xì)心,，才能有最圓滿的結(jié)局,。
一個小的梗阻，可能你手忙腳亂的忙一陣后,，患者不至于死亡,，而你也因此得意洋洋。
但是,，其必然會對患者造成潛在的損害,。
一點(diǎn)點(diǎn)的損害積累起來，就會影響最終的結(jié)局,。
細(xì)節(jié)決定成敗,。
最后一個階段，是后期出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)感染和 ARDS,。
這些東西要說清楚不太容易,。但是記住四個字：重在預(yù)防。
休克期的平穩(wěn)度過,，手術(shù)時候避免大量出血和血壓波動,，積極正確的呼吸道管理，合理的抗生素使用,。盡在這四個字之中,。
善戰(zhàn)者，無赫赫之功,。會解決問題,，不是最好的醫(yī)生,。不讓問題出現(xiàn),，才是最好的醫(yī)生。自己不讓問題出現(xiàn),，又能解決別人出現(xiàn)的問題的醫(yī)生,，是最牛的醫(yī)生。
三,、創(chuàng)面
創(chuàng)面是萬惡之源,，是燒傷一切問題的根源。而燒傷醫(yī)生的一切工作,，其實就是為了最終成功的消滅創(chuàng)面,。只要有大面積創(chuàng)面沒有消滅，大面燒傷患者病情想獲得根本性的好轉(zhuǎn)時根本不可能的。
大面積燒傷患者入院后,，下診斷時,，創(chuàng)面的深度至少要比你看到的多寫一個級別，淺二度的要寫成深二度,，深二度的要寫成三度,。三度的要寫成，呃,，還是三度,。
這并非是推卸責(zé)任 或者搪塞患者，而是實事求是,。
因為患者的創(chuàng)面,，是會逐漸變化的。對于大面積燒傷患者而言,，由于患者病情危重和燒傷休克導(dǎo)致的灌流障礙,，患者瘀滯帶的間生態(tài)組織幾乎注定不會有好的轉(zhuǎn)歸。而當(dāng)這些間生態(tài)組織死亡以后,，創(chuàng)面深度幾乎都會增加至少一個級別,。而本來三度的創(chuàng)面，在具體深度上也會有所增加,。
這也是為什么休克期度過順利的患者后期治療比較簡單,，而休克期度過不順利的患者后期治療要困難的多的原因之一。
大面積燒傷創(chuàng)面,，在早期主要的處理方法,，是磺胺嘧啶銀外涂，暴露,、干燥,、成痂。
將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對燒傷的治療強(qiáng)行貼上「干性療法」,，并將所謂的」?jié)裥辕煼ā棺鳛樽约旱陌l(fā)明創(chuàng)造與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法并列,，是很恬不知恥的事情。
創(chuàng)面的保濕,，本身是現(xiàn)代燒傷治療方法的一種,。對于創(chuàng)面，當(dāng)干則干,，當(dāng)濕則濕,。對于小面積的淺度創(chuàng)面，一般處理時給予油紗等包扎,，創(chuàng)造一個濕潤的微環(huán)境,，以利于創(chuàng)面間生態(tài)組織的恢復(fù)和創(chuàng)面修復(fù),。
但是對于大面積燒傷而言，創(chuàng)面必須暴露,，干燥,，成痂。因為在濕潤環(huán)境下,，患者全身的痂皮會很快溶痂,，一旦全身大范圍創(chuàng)面短期內(nèi)集中溶痂，其產(chǎn)生的各種毒素將對患者的機(jī)體造成毀滅性的打擊,。呼衰,，腎衰，心衰,，死亡,，這是所謂濕性療法的死亡四部曲，在所謂濕性療法治療的大面積患者中俯拾即是,。
只有暴露,、干燥，才能將溶痂的時間盡量后延,，即使這樣,，也很難超過一個月。而醫(yī)生要做的,，就是在盡量保痂的同時,，有計劃的分期去除痂皮，植皮修復(fù)創(chuàng)面,。
創(chuàng)面成痂后,，干燥的痂皮對創(chuàng)面是一種暫時性的保護(hù)。對干燥的成痂創(chuàng)面,，主要的問題是水分的丟失,。創(chuàng)面的蒸發(fā)量可以按照每 1% 面積 50 ml 的量來計算（積水潭經(jīng)驗公式）。
所以休克期過后,，患者補(bǔ)液時要補(bǔ)充大量的水分,。而鹽的用量要有所限制，一般不超過每天 3000 ml,。如果水分補(bǔ)充不足,，則可能出現(xiàn)高鈉血癥,。
休克期過后,，至傷后兩周內(nèi)，也就是傷后 3-14 天,，是患者情況最穩(wěn)定的時候,。這時候，休克期已經(jīng)過去，感染還沒有起來,，溶痂還沒有開始,，病情一般比較平穩(wěn)，成為燒傷的「黃金時期」,。
大面積燒傷的大手術(shù),，要在這段最穩(wěn)定的黃金時期進(jìn)行。分次手術(shù)去除痂皮,，微粒皮修復(fù)創(chuàng)面,。
一般經(jīng)典的安排如下：
傷后第 3 天或 4 天，第一次手術(shù),，去除一側(cè)上肢和對側(cè)下肢痂皮,，取頭皮做微粒皮植皮，大張異體皮覆蓋,。頭皮按照 3% 計算,，供受比約為 1:9，
傷后第 8 或 9 天,，頭皮已經(jīng)愈合,，可再次取用，去除另外一側(cè)上肢和對側(cè)下肢痂皮,，取頭皮做微粒皮植皮,，大張異體皮覆蓋。頭皮按照 3% 計算,，供受比約為 1:9,。
傷后第 13 或 14 天，頭皮可再次取用,，去除胸部痂皮植皮,。胸部微粒皮存活一般較差，可以按 1:4 或者 1:5 的比例來做,。
背部皮膚很厚,，一般很難燒出真正的三度創(chuàng)面，一般不切削痂,，可等待創(chuàng)面痂下愈合,，不能愈合的部分，待溶痂后植皮,。
至此,，黃金時期內(nèi)，全身大部分創(chuàng)面分覆蓋,，已經(jīng)完成,。
第三次手術(shù)后一周左右,，只要患者情況允許，爭取停用抗生素 3 天左右,，以避免嚴(yán)重菌群失調(diào)和二重感染,。
此后，三次手術(shù)的異體皮將逐漸溶解脫落,，其余創(chuàng)面的痂皮也將漸漸溶痂,。這時候就沒有太大的手術(shù)了，主要是一些修修補(bǔ)補(bǔ),。出來一塊創(chuàng)面,，就取頭皮補(bǔ)一次。不要讓裸露的肉芽創(chuàng)面面積超過 5%,。
小步快跑,，充分利用頭皮，不要讓頭皮閑著,，每次手術(shù)范圍不大,。
這樣，一般而言,，如果沒有太大的意外,，兩月內(nèi)，殘余創(chuàng)面面積會壓縮到 5% 以下,，患者也就基本脫落了生命危險,。
兩天（抗休克），兩周（完成大部分創(chuàng)面切痂植皮）,，兩月（反復(fù)植皮消滅殘余創(chuàng)面）,，這是大面積燒傷治療的經(jīng)典節(jié)奏。像一首美麗的交響曲,，優(yōu)美,、流暢、自然,。
閃展騰挪,，游刃有余，從容不迫,。
三度創(chuàng)面切痂和削痂的選擇,，上次北京會議上幾位燒傷常委爭論很激烈。
在我看來,，這其實是在患者生命安全,，和功能恢復(fù)間更偏重哪一方面的問題。
切痂出血少,，手術(shù)快,，植皮存活率高，可最大限度的保障安全,。
削痂出血多,，手術(shù)時間長，植皮存活率低,，但是功能恢復(fù)好于切痂,。
如何兼顧生命與功能，是燒傷醫(yī)生心中永遠(yuǎn)的糾結(jié),。
在我看來,，如果患者病情極其危重，比如三度 90% 以上的特大面積燒傷,；或者早期未能及時手術(shù),，導(dǎo)致患者全身情況已經(jīng)很差的患者。則首先考慮安全,，應(yīng)選擇切痂,。因為對于這類患者，一旦手術(shù)效果不滿意,，你可能沒有下一次機(jī)會了,。
而對于面積不是很大，百分之六七十的患者而言,，可以更多的考慮一下功能,，因為即使微粒皮存活不滿意，也往往有補(bǔ)救的余地,。當(dāng)然這也要看單位的整體救治水平,，并不是對所有的單位，這樣的患者都有補(bǔ)救的余地,。
以上只是個人意見,，大家根據(jù)自己單位情況和患者情況具體分析。
注意：雖然理論上合實踐上,，微粒皮最大可以做到 1:20,。但是除非被逼無奈，否則盡量將供受比控制在 1:10 以內(nèi),。
那些在并非必要的前提下,，故意去求新求奇，故意去挑戰(zhàn)極限,，并以此洋洋自得夸耀于人的,，全部都是二百五。
對于早期未能及時手術(shù),，或者手術(shù)失敗,，導(dǎo)致大范圍創(chuàng)面溶痂或者肉芽創(chuàng)面裸露的患者,，病情的惡化和加重時無可避免的。事實上,，我們急診的此類患者,，往往是帶著呼吸機(jī)，點(diǎn)著多巴胺轉(zhuǎn)來的,。
對于此類患者的治療,，我重復(fù)一遍：創(chuàng)面是萬惡之源。創(chuàng)面不消滅,，病情的根本性改善時不可能的,。
因此，對于此類患者,，在盡量穩(wěn)定全身情況的同時,，必須積極的手術(shù)消滅創(chuàng)面。
患者呼吸衰竭,，就帶著呼吸機(jī)去手術(shù)室植皮,。
患者腎臟衰竭，就做完血濾去手術(shù)室植皮,。
患者心跳停止,，就心臟復(fù)蘇后，去手術(shù)室植皮,。
皮源不夠暫時無法以自體皮覆蓋的,，先以異體皮覆蓋，然后頭皮出來一茬植一次,。
每次手術(shù)未必很大,，但是要小步快跑，絕不拖延,，絕不要讓頭皮閑在那里,。
浪費(fèi)是可恥的。
同時,，此類患者也不能被動的期待創(chuàng)面修復(fù)后病情自然改善,。對全身情況的處理，同樣要全力以赴,，尤其是早期幾次手術(shù)后兩三天,，患者病情肯定有反復(fù)，呼吸循環(huán)等情況需要密切觀察,，及時應(yīng)對,。
臟器功能的維持，呼吸機(jī)的使用等等，這都是硬功夫,，沒有取巧的余地,。
這種患者，已經(jīng)沒有了閃展騰挪的余地,，也沒有了從容不迫的風(fēng)度,。只有憑借扎實的技術(shù)功底，人盯人的嚴(yán)防死守,，守在患者床邊,，及時處理各種情況,，見招拆招,，憑借醫(yī)生的功臨床實力硬抗。
扛過幾次植皮手術(shù),，隨著創(chuàng)面面積逐漸縮小,，患者情況將逐漸改善。
