對于缺血性腦損傷的血液透析（HD）患者，透析中血壓是高好還是低好,？
為解答這個復雜的問題,，來自加拿大西安大略大學的 McIntyre 教授和英國國王學院的 Goldsmith 教授在近期的 Kidney International 雜志上發(fā)表了一篇綜述，總結(jié)了 HD 患者進行性腦損傷的病理和功能改變及其相關(guān)機制,，探討了腦損傷與結(jié)構(gòu)改變,、心血管狀態(tài)以及透析治療本身的關(guān)系，文中還重點介紹了 HD 患者中缺血性腦損傷與透析期間血壓變化的關(guān)系,。
背景
認知功能異常和抑郁癥的高發(fā)病率是 HD 患者的特征,。雖然此前普遍認為是由于體液中尿毒癥毒素的影響，但人們逐漸認識到,，慢性腎臟?。–KD）患者整個疾病過程中的許多因素都可能導致腦損傷和功能障礙。這些因素包括從原發(fā)?。ㄈ缧难芗膊?、糖尿病）至透析相關(guān)（包括 HD 過程中的并發(fā)癥）的各種因素,。
CKD 患者經(jīng)受著多種挑戰(zhàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能完整性的病理生理過程,，主要是缺血對腦組織完整性造成的威脅?；颊叩纳窠?jīng)功能障礙一般可以是偶發(fā)的或者慢性的,，反映了同樣廣泛的體液、代謝,、炎癥或血管損傷,。
越來越多證據(jù)表明：HD 過程本身會導致顯著的全身循環(huán)應激。此循環(huán)應激與復雜的血流動力學因素交互作用,，引發(fā)異常灌注從而損傷靶器官脆弱的血管床,。這些靶器官包括心,、腸、腎,、皮膚,，當然還有更為重要的腦。
這些不斷發(fā)展的認知使得腎病學家開始關(guān)注透析病人社交依賴和抑郁癥發(fā)生的潛在生理機制,，以及開發(fā)和測試新的治療方法,，以應付這一日益普遍和嚴重的問題。
目前對血液透析患者的大腦結(jié)構(gòu)的認識已經(jīng)深入發(fā)展為一系列的神經(jīng)影像學進展,。從早期的以計算機斷層掃描（CT）為基礎(chǔ)的研究,，到磁共振成像（MRI）、高場 MRI,、MRI 超微結(jié)構(gòu)動態(tài)灌注顯像等,。
HD 患者腦損傷的病理和功能改變
HD 患者腦損傷的病理表現(xiàn)包括典型的中風、沉默型腦梗死（SCI）,、白質(zhì)（腦白質(zhì)疏松癥,，見圖 1）和灰質(zhì)（皮質(zhì)萎縮）的微小病變。許多在透析病人中的這些病理表現(xiàn)可由 MRI 顯示,。
然而這些患者可能表現(xiàn)為完全無癥狀或僅有輕微的神經(jīng)認知功能缺失，往往只有在特定測試中才顯示出來,。某些改變與經(jīng)典的心血管危險因素不相關(guān),，而似乎主要由其他因素導致，如微血管疾病,、炎癥和過度灌注（HD 過程中常見或偶見）,。
HD 患者腦損傷的主要功能表現(xiàn)為慢性癡呆、認知功能紊亂和抑郁癥,。雖然 CKD 患者在 HD 之前已存在認識功能的下降,，但 HD 患者表現(xiàn)出更為明顯的認識功能障礙。因此,，HD 引發(fā)的進行性的腦損傷很可能與 HD 患者神經(jīng)認知功能降低密切相關(guān),，這也很可能是加速 HD 患者抑郁癥和社交依賴的生物學基礎(chǔ)。
圖 ?MRI 顯示 HD 患者的腦圖像,，圖像來自有 7 年透析史的 35 歲 HD 患者,，無大血管、糖尿病及吸煙史,，MRI 顯示有明顯的白質(zhì)損傷
對 HD 患者中血壓作用的爭議
在 HD 患者中,，血壓的作用是一個復雜和了解甚少的問題。長期透析患者的血壓水平普遍較高,，但目前尚沒有推薦的血壓控制值,，這主要是因為缺乏對 HD 患者的隨機對照試驗,。
以往的觀測數(shù)據(jù)提示血壓水平較低而不是較高跟不良結(jié)局相關(guān)，這讓人非常地困惑,，太多的不確定性要求我們對常規(guī) HD 患者進行每周三次的血壓測量以確定理想的血壓控制范圍,。
一個在確定理想血壓的困難在于血壓測量本身的不準確。Agarwal 等的研究數(shù)據(jù)明確表明,，透析單元透析前后測量的血壓是由門診或家庭測量的血壓,，都不能準確地反映真實的血壓水平。盡管大多數(shù)人認為家庭測量的血壓對臨床有用,，但這確實不是眾多患者一個合適的方法,。
Park 等人曾進行過回顧性分析來探討透析前后 BP 變化和死亡率之間的關(guān)系。該研究包括 113255 名美國 HD 患者,，都是來自 DaVita 這個大型透析機構(gòu) 2001 至 2006 年的病歷,。
入組患者總體死亡率很高，死亡人數(shù)達 53461（47％）,，平均隨訪中位數(shù)為 2.2 年,。在調(diào)整后分析發(fā)現(xiàn)心血管疾病和全因死亡率與透析前后的血壓變化呈 U 形的關(guān)系。
HD 前后收縮壓（SBP）略有下降（-30 至 0 mmHg）時生存率較好,，其中 SBP 下降 14 mmHg 時生存率最好,。而透析前后的 SBP 下降超過 30 mmHg 或升高時死亡率會增加。透析前后舒張壓的變化與生存率的關(guān)系類似于 SBP,。
該研究還對透析前 SBP,、超濾率和透析時間進行分層分析，所得結(jié)論與上述一致,。HD 期間 SBP 上升的患者非隨訪住院率和死亡率增加 1 倍多,。透析期間血壓下降超過 40 mmHg 的患者的 2 年生存率也很差。
未來的研究可能需要提供各地的治療的具體因素（流體的變化,、鈉平衡等）,，因這些因素會造成病人透析期間的血壓不同。
最近的另一項研究顯示 HD 期間血壓變化大的患者全因死亡率和心血管死亡率都較高,。
一些潛在的機制可能支持透析期間低血壓或高血壓可作為心血管危險因素,。透析期間低血壓與心肌頓抑有關(guān)，這可導致心肌纖維化,、收縮功能障礙和心血管死亡,。透析期間高血壓與內(nèi)皮細胞的功能受損相關(guān)聯(lián)，這也可導致早期心血管死亡,。
另一個重要的灌注器官——大腦也很可能因循壞的變化大而容易受損,，無論是短期，還是更令人擔憂的危險的長期變化。
HD 中血壓變化與腦損傷的關(guān)系
腦白質(zhì)的充分灌注取決于血壓和大腦的自身調(diào)節(jié)能力,。
與非透析人群相比 HD 患者的壓力感受性反射值降低,，提示其自主神經(jīng)功能受損。壓力感受性反射較差的患者對 HD 誘發(fā)的血流動力學變化的緩沖能力較弱,，從而在 HD 過程中收縮壓和舒張壓都會降低較多,。
由于 HD 人群的血管內(nèi)皮功能障礙，自調(diào)能力進一步受阻,，那很可能不僅僅由于 HD 超濾引起的循壞應激導致了腦缺血再灌注損傷,，反復透析引起的心臟損傷也會使維持腦灌注的能力下降。
該人群發(fā)生心肌頓抑是常見的,，其影響著至少有三分之二的 HD 患者,。由于需要更高的心輸出量來彌補系統(tǒng)的低血壓和腦微灌注的減少，心肌收縮功能的缺乏也會同時發(fā)生,。
因為外周動脈順應性降低時大腦比較容易受到缺血性損傷,，所以，透析患者的血管鈣化和各種其他病理過程使其血管硬度增加而順應性下降時,，缺血性腦損傷會比較明顯,。
最近還有研究證據(jù)表明：用腦磁共振彌散張量成像定位和定量腦白質(zhì)超微結(jié)構(gòu)的損傷，可以測出透析間血流動力學耐受性和腦損傷之間的直接聯(lián)系,。這種異常的血流動力學現(xiàn)象可能發(fā)生在整個 CKD 的發(fā)展階段,，然后 HD 引起的循壞應激加劇了此過程。
然而,，針對 HD 期間的血流動力學異常采取措施可否減少靶器官損害程度,？最近的一項隨機對照試驗旨在探討這點。
該研究個性化地改善 HD 患者血流動力學的耐受性后,，發(fā)現(xiàn)這種進行性腦損傷減輕了，這強烈提示了 HD 過程本身與腦損傷的進展有關(guān),。這項研究結(jié)果還確認了 HD 與有特征性的血管損傷的進行性腦白質(zhì)超微結(jié)構(gòu)損傷有關(guān),。
還有研究顯示：這種腦血流動力學的變化在 PD 患者中沒那么明顯，HD 患者的腦氧化作用隨著透析的進行而增強,。由于在這項研究中的 PD 患者的腦灌注更多時候是正常的,，研究者認為 HD 有可能是醫(yī)源性的腦損傷因素。
小結(jié)
1. HD 患者缺血性腦損傷的病理生理：
（1）HD 過程本身會導致顯著的全身循環(huán)應激,，此循環(huán)應激與復雜的血流動力學因素交互作用,，引發(fā)異常灌注從而損傷大腦脆弱的血管床。
（2）HD 患者的自主神經(jīng)功能受損,，壓力感受性反射值降低,，對 HD 誘發(fā)的血流動力學變化的緩沖能力較弱，從而在 HD 過程中收縮壓和舒張壓都會降低較多造成腦灌注不足。
（3）反復透析引起的心臟損傷也會使維持腦灌注的能力下降,。
（4）HD 患者的外周血管鈣化和各種其他病理過程使其血管硬度增加而順應性下降,，加重缺血性腦損傷。
2. HD 患者缺血性腦損傷的主要病理表現(xiàn)為：典型的中風,、SCI,、腦白質(zhì)疏松癥和皮質(zhì)萎縮
3. HD 患者缺血性腦損傷的主要功能表現(xiàn)為：慢性癡呆、認知功能紊亂和抑郁癥,。
4. 對于缺血性腦損傷的 HD 患者,，透析中的血壓是高還是低好：可能 HD 前后 SBP 略有下降（-30 至 0 mmHg）時生存率較好，HD 前后的 SBP 下降超過 30 mmHg 或升高時死亡率會增加,。
