對(duì)于缺血性腦損傷的血液透析（HD）患者,，透析中血壓是高好還是低好,？
為解答這個(gè)復(fù)雜的問題,，來(lái)自加拿大西安大略大學(xué)的 McIntyre 教授和英國(guó)國(guó)王學(xué)院的 Goldsmith 教授在近期的 Kidney International 雜志上發(fā)表了一篇綜述,，總結(jié)了 HD 患者進(jìn)行性腦損傷的病理和功能改變及其相關(guān)機(jī)制,，探討了腦損傷與結(jié)構(gòu)改變,、心血管狀態(tài)以及透析治療本身的關(guān)系，文中還重點(diǎn)介紹了 HD 患者中缺血性腦損傷與透析期間血壓變化的關(guān)系,。
背景
認(rèn)知功能異常和抑郁癥的高發(fā)病率是 HD 患者的特征,。雖然此前普遍認(rèn)為是由于體液中尿毒癥毒素的影響，但人們逐漸認(rèn)識(shí)到,，慢性腎臟?。–KD）患者整個(gè)疾病過(guò)程中的許多因素都可能導(dǎo)致腦損傷和功能障礙。這些因素包括從原發(fā)?。ㄈ缧难芗膊?、糖尿病）至透析相關(guān)（包括 HD 過(guò)程中的并發(fā)癥）的各種因素,。
CKD 患者經(jīng)受著多種挑戰(zhàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能完整性的病理生理過(guò)程,，主要是缺血對(duì)腦組織完整性造成的威脅,。患者的神經(jīng)功能障礙一般可以是偶發(fā)的或者慢性的,，反映了同樣廣泛的體液,、代謝、炎癥或血管損傷,。
越來(lái)越多證據(jù)表明：HD 過(guò)程本身會(huì)導(dǎo)致顯著的全身循環(huán)應(yīng)激,。此循環(huán)應(yīng)激與復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)因素交互作用，引發(fā)異常灌注從而損傷靶器官脆弱的血管床,。這些靶器官包括心,、腸、腎,、皮膚,，當(dāng)然還有更為重要的腦。
這些不斷發(fā)展的認(rèn)知使得腎病學(xué)家開始關(guān)注透析病人社交依賴和抑郁癥發(fā)生的潛在生理機(jī)制,，以及開發(fā)和測(cè)試新的治療方法,，以應(yīng)付這一日益普遍和嚴(yán)重的問題。
目前對(duì)血液透析患者的大腦結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)已經(jīng)深入發(fā)展為一系列的神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)展,。從早期的以計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）為基礎(chǔ)的研究,，到磁共振成像（MRI）、高場(chǎng) MRI,、MRI 超微結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)灌注顯像等,。
HD 患者腦損傷的病理和功能改變
HD 患者腦損傷的病理表現(xiàn)包括典型的中風(fēng)、沉默型腦梗死（SCI）,、白質(zhì)（腦白質(zhì)疏松癥,，見圖 1）和灰質(zhì)（皮質(zhì)萎縮）的微小病變。許多在透析病人中的這些病理表現(xiàn)可由 MRI 顯示,。
然而這些患者可能表現(xiàn)為完全無(wú)癥狀或僅有輕微的神經(jīng)認(rèn)知功能缺失,，往往只有在特定測(cè)試中才顯示出來(lái)。某些改變與經(jīng)典的心血管危險(xiǎn)因素不相關(guān),，而似乎主要由其他因素導(dǎo)致,，如微血管疾病、炎癥和過(guò)度灌注（HD 過(guò)程中常見或偶見）,。
HD 患者腦損傷的主要功能表現(xiàn)為慢性癡呆,、認(rèn)知功能紊亂和抑郁癥。雖然 CKD 患者在 HD 之前已存在認(rèn)識(shí)功能的下降,，但 HD 患者表現(xiàn)出更為明顯的認(rèn)識(shí)功能障礙,。因此,，HD 引發(fā)的進(jìn)行性的腦損傷很可能與 HD 患者神經(jīng)認(rèn)知功能降低密切相關(guān),，這也很可能是加速 HD 患者抑郁癥和社交依賴的生物學(xué)基礎(chǔ),。
圖 ?MRI 顯示 HD 患者的腦圖像，圖像來(lái)自有 7 年透析史的 35 歲 HD 患者,，無(wú)大血管,、糖尿病及吸煙史，MRI 顯示有明顯的白質(zhì)損傷
對(duì) HD 患者中血壓作用的爭(zhēng)議
在 HD 患者中,，血壓的作用是一個(gè)復(fù)雜和了解甚少的問題,。長(zhǎng)期透析患者的血壓水平普遍較高，但目前尚沒有推薦的血壓控制值,，這主要是因?yàn)槿狈?duì) HD 患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),。
以往的觀測(cè)數(shù)據(jù)提示血壓水平較低而不是較高跟不良結(jié)局相關(guān)，這讓人非常地困惑,，太多的不確定性要求我們對(duì)常規(guī) HD 患者進(jìn)行每周三次的血壓測(cè)量以確定理想的血壓控制范圍,。
一個(gè)在確定理想血壓的困難在于血壓測(cè)量本身的不準(zhǔn)確。Agarwal 等的研究數(shù)據(jù)明確表明,，透析單元透析前后測(cè)量的血壓是由門診或家庭測(cè)量的血壓,，都不能準(zhǔn)確地反映真實(shí)的血壓水平。盡管大多數(shù)人認(rèn)為家庭測(cè)量的血壓對(duì)臨床有用,，但這確實(shí)不是眾多患者一個(gè)合適的方法,。
Park 等人曾進(jìn)行過(guò)回顧性分析來(lái)探討透析前后 BP 變化和死亡率之間的關(guān)系。該研究包括 113255 名美國(guó) HD 患者,，都是來(lái)自 DaVita 這個(gè)大型透析機(jī)構(gòu) 2001 至 2006 年的病歷,。
入組患者總體死亡率很高，死亡人數(shù)達(dá) 53461（47％），平均隨訪中位數(shù)為 2.2 年,。在調(diào)整后分析發(fā)現(xiàn)心血管疾病和全因死亡率與透析前后的血壓變化呈 U 形的關(guān)系,。
HD 前后收縮壓（SBP）略有下降（-30 至 0 mmHg）時(shí)生存率較好，其中 SBP 下降 14 mmHg 時(shí)生存率最好,。而透析前后的 SBP 下降超過(guò) 30 mmHg 或升高時(shí)死亡率會(huì)增加。透析前后舒張壓的變化與生存率的關(guān)系類似于 SBP,。
該研究還對(duì)透析前 SBP,、超濾率和透析時(shí)間進(jìn)行分層分析，所得結(jié)論與上述一致,。HD 期間 SBP 上升的患者非隨訪住院率和死亡率增加 1 倍多,。透析期間血壓下降超過(guò) 40 mmHg 的患者的 2 年生存率也很差。
未來(lái)的研究可能需要提供各地的治療的具體因素（流體的變化,、鈉平衡等）,，因這些因素會(huì)造成病人透析期間的血壓不同。
最近的另一項(xiàng)研究顯示 HD 期間血壓變化大的患者全因死亡率和心血管死亡率都較高。
一些潛在的機(jī)制可能支持透析期間低血壓或高血壓可作為心血管危險(xiǎn)因素,。透析期間低血壓與心肌頓抑有關(guān),，這可導(dǎo)致心肌纖維化、收縮功能障礙和心血管死亡,。透析期間高血壓與內(nèi)皮細(xì)胞的功能受損相關(guān)聯(lián),，這也可導(dǎo)致早期心血管死亡。
另一個(gè)重要的灌注器官——大腦也很可能因循壞的變化大而容易受損,，無(wú)論是短期,，還是更令人擔(dān)憂的危險(xiǎn)的長(zhǎng)期變化。
HD 中血壓變化與腦損傷的關(guān)系
腦白質(zhì)的充分灌注取決于血壓和大腦的自身調(diào)節(jié)能力,。
與非透析人群相比 HD 患者的壓力感受性反射值降低,，提示其自主神經(jīng)功能受損。壓力感受性反射較差的患者對(duì) HD 誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)變化的緩沖能力較弱,，從而在 HD 過(guò)程中收縮壓和舒張壓都會(huì)降低較多,。
由于 HD 人群的血管內(nèi)皮功能障礙，自調(diào)能力進(jìn)一步受阻,，那很可能不僅僅由于 HD 超濾引起的循壞應(yīng)激導(dǎo)致了腦缺血再灌注損傷,，反復(fù)透析引起的心臟損傷也會(huì)使維持腦灌注的能力下降。
該人群發(fā)生心肌頓抑是常見的,，其影響著至少有三分之二的 HD 患者,。由于需要更高的心輸出量來(lái)彌補(bǔ)系統(tǒng)的低血壓和腦微灌注的減少，心肌收縮功能的缺乏也會(huì)同時(shí)發(fā)生,。
因?yàn)橥庵軇?dòng)脈順應(yīng)性降低時(shí)大腦比較容易受到缺血性損傷,，所以，透析患者的血管鈣化和各種其他病理過(guò)程使其血管硬度增加而順應(yīng)性下降時(shí),，缺血性腦損傷會(huì)比較明顯,。
最近還有研究證據(jù)表明：用腦磁共振彌散張量成像定位和定量腦白質(zhì)超微結(jié)構(gòu)的損傷，可以測(cè)出透析間血流動(dòng)力學(xué)耐受性和腦損傷之間的直接聯(lián)系,。這種異常的血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象可能發(fā)生在整個(gè) CKD 的發(fā)展階段,，然后 HD 引起的循壞應(yīng)激加劇了此過(guò)程。
然而,，針對(duì) HD 期間的血流動(dòng)力學(xué)異常采取措施可否減少靶器官損害程度,？最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)旨在探討這點(diǎn)。
該研究個(gè)性化地改善 HD 患者血流動(dòng)力學(xué)的耐受性后,，發(fā)現(xiàn)這種進(jìn)行性腦損傷減輕了,，這強(qiáng)烈提示了 HD 過(guò)程本身與腦損傷的進(jìn)展有關(guān)。這項(xiàng)研究結(jié)果還確認(rèn)了 HD 與有特征性的血管損傷的進(jìn)行性腦白質(zhì)超微結(jié)構(gòu)損傷有關(guān),。
還有研究顯示：這種腦血流動(dòng)力學(xué)的變化在 PD 患者中沒那么明顯,，HD 患者的腦氧化作用隨著透析的進(jìn)行而增強(qiáng)。由于在這項(xiàng)研究中的 PD 患者的腦灌注更多時(shí)候是正常的，研究者認(rèn)為 HD 有可能是醫(yī)源性的腦損傷因素,。
小結(jié)
1. HD 患者缺血性腦損傷的病理生理：
（1）HD 過(guò)程本身會(huì)導(dǎo)致顯著的全身循環(huán)應(yīng)激,，此循環(huán)應(yīng)激與復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)因素交互作用，引發(fā)異常灌注從而損傷大腦脆弱的血管床,。
（2）HD 患者的自主神經(jīng)功能受損,，壓力感受性反射值降低,，對(duì) HD 誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)變化的緩沖能力較弱,，從而在 HD 過(guò)程中收縮壓和舒張壓都會(huì)降低較多造成腦灌注不足。
（3）反復(fù)透析引起的心臟損傷也會(huì)使維持腦灌注的能力下降,。
（4）HD 患者的外周血管鈣化和各種其他病理過(guò)程使其血管硬度增加而順應(yīng)性下降,，加重缺血性腦損傷。
2. HD 患者缺血性腦損傷的主要病理表現(xiàn)為：典型的中風(fēng),、SCI,、腦白質(zhì)疏松癥和皮質(zhì)萎縮
3. HD 患者缺血性腦損傷的主要功能表現(xiàn)為：慢性癡呆、認(rèn)知功能紊亂和抑郁癥,。
4. 對(duì)于缺血性腦損傷的 HD 患者,，透析中的血壓是高還是低好：可能 HD 前后 SBP 略有下降（-30 至 0 mmHg）時(shí)生存率較好，HD 前后的 SBP 下降超過(guò) 30 mmHg 或升高時(shí)死亡率會(huì)增加,。
