抗腫瘤藥可以引起心臟毒性,，表現(xiàn)為心電圖異常、左心室射血分數(shù)（LVEF）下降,、心律失常、非特異性?ST-T? 異常,、心肌局部缺血等,。致命的心臟毒性表現(xiàn)為充血性心力衰竭或急性冠脈綜合征。

1. 蒽環(huán)類

蒽環(huán)類在抗腫瘤藥重「傷」心的名聲顯赫,。蒽環(huán)導致的心臟毒性與累及劑量密切相關,，可引起 LVEF 下降,，QT 間期延長。

主要有柔紅霉素,、阿霉素,、表阿霉素；阿柔比星,、伊達比星,、吡柔比星等。單次大劑量用藥,、靜脈注射,、縱膈放療，與環(huán)磷酰胺,、曲妥珠單抗,、紫杉類合用毒性增強。

1% 患者用藥后立刻發(fā)生急性心臟毒性,，表現(xiàn)為可逆性心臟收縮力一過性下降,。1.6%～2.1% 患者在治療過程中或治療結束后 1 年內發(fā)生亞急性心臟毒性。1.6%～5% 患者在至少 1 年以上發(fā)生慢性心臟毒性,。

多柔比星劑量為?500～550 mg/m2?? 時,，心臟毒性發(fā)生率為?4%～36%，劑量超過?550 mg/m2??時,，心衰的發(fā)生率顯著升高,。

表柔比星是多柔比星的衍生物，抗腫瘤活性與多柔比星相似,，但對化療的耐受性更好,、心臟毒性更低。累積劑量?900 mg/m2?? 時心衰發(fā)病率為?3%,，累積劑量?1000 mg/m2? 時心衰發(fā)病率為10%,，劑量越大心衰率越高，900 mg/m2?? 為最大治療量,。

此外,，患者有如下蒽環(huán)類藥物累積劑量暴露史則應考慮存在心臟功能風險：阿霉素 > 500 mg/m2、脂質體阿霉素 > 900 mg/m2,、表阿霉素 > 720 mg/m2,、米托蒽醌 > 120 mg/m2。

2. 曲妥珠單抗?

4.1% 患者可發(fā)生可逆性的心功能不全,，與合并使用蒽環(huán)相關,。

曲妥珠單抗是常用的靶向藥物，心臟毒性發(fā)生率為?2%～7%,，主要為收縮蛋白（肌原纖維）水平上改變,，患者表現(xiàn)為勞力性呼吸困難,、肺水腫、外周水腫,。

曲妥珠單抗相關心臟毒性可逆,，無劑量依賴性，停藥后可恢復,，因而大部分患者僅需隨診觀察,。

3. 5-Fu

心臟事件發(fā)生率為 1%～68%，通常在用藥后 2～5 天發(fā)生,，68% 患者有心肌缺血的心電圖改變,。

曾有報道卡培他濱導致心肌缺血或心肌梗死的病例?？ㄅ嗨麨I導致心肌毒性的發(fā)生率為 5.5%,，與冠狀動脈血栓、動脈炎有關,。

4. 紫杉類藥物

雖然紫杉類藥物最常見的不良反應是過敏,，但也有約 14% 患者發(fā)生了心臟毒性，76% 是竇性心動過速,，5% 患者有心肌缺血的表現(xiàn),，無癥狀時僅需要臨床觀察。

預防心臟毒性：心功能監(jiān)測?

關注：15 歲以下,、60 歲以上,、冠狀動脈疾病和高血壓史、接受多靶點藥物治療的患者,。

轉移性疾病患者：在初治前后的無癥狀期應頻繁地監(jiān)測 LVEF,。

監(jiān)測心血管風險：5-FU / 紫杉醇輸注前 ECG 評估，化療期間監(jiān)測生命體征,，測肌鈣蛋白 I 或 BNP 濃度,。

蒽環(huán)類和 / 或曲妥珠單抗輔助治療：在初治前，治療的第 3,、6,、9、12 和 18 個月進行一系列的心功能監(jiān)測,。對于在 15 歲以前開始蒽環(huán)類藥物治療,，或者在 15 歲之后開始治療但累積劑量阿霉素 > 240 mg/m2?或表柔比星 > 360 mg/m2?的患者，推薦治療后分別進行 4 年和 10 年的心臟功能評估,。

高級的心臟功能測試：如壓力測試和冠狀動脈造影,，權衡重新開始積極支持治療的獲益和風險。

是否停止化療?

LVEF 較基線下調 ＞ 15% 且 LFEV ≥ 50% 意味著可繼續(xù)行蒽環(huán)類藥物和 / 或曲妥珠單抗治療。

1. 蒽環(huán)類治療

LVEF 下降至 < 50% 需要在 3 周后進行評估,。如果證實心功能障礙，則需在化療同時行左室功能不全（LVD）治療,，后續(xù)頻繁檢查臨床和超聲心動圖,。

LVEF 下降至 < 40% 則停止化療，改變治療方案并治療 LVD,。

患者即使無癥狀,，但在超聲心動圖中顯示 LVD 也須積極治療：ACE 抑制劑和 β- 受體阻滯劑和早期慢性心衰（HF）治療（治療 2 個月內）。

使用 ACE 抑制劑（依那普利）治療可以防止 LVEF 降低及相關的心臟事件,。

2. 蒽環(huán)類后曲妥珠單抗治療

LVEF 下降至 < 50% 需要 3 周后重新評估,。如果證實新功能障礙，繼續(xù)曲妥珠單抗治療并考慮治療 LVD,，頻繁檢查臨床和超聲心動圖,。

LVEF 下降至 < 40% 則停止曲妥珠單抗治療并治療 LVD。

治療期間或之后出現(xiàn)心功能不全的無癥狀患者,， LVEF 水平 ≥ 40% 可予以臨床觀察,。

左心室功能不全的治療

LVD 患者應如其他 HF 患者一樣予以標準的基于指南的 HF 治療。

1. 有癥狀的 LVD?

必須予以 HF 治療,。除非有特殊禁忌癥存在,，所有 HF 患者及 LVEF < 40% 的患者均須 ACE-I 結合 β-受體阻滯劑治療。

LVEF 水平在 40%～50% 之間的患者,，為防止 LVEF 進一步降低或臨床 HF 的發(fā)展,，應考慮 ACE-I。

2. 無癥狀 LVD

所有無癥狀 LVD 患者及射血分數(shù) < 40% 的患者應使用 ACE-Is（ACE 抑制劑）,，若 LVEF＜50% 也應考慮 ACE-Is,。無癥狀患者和 LVEF < 40% 的患者應考慮?β 受體阻滯劑。

目前心臟?？漆t(yī)師對腫瘤治療包括藥物的使用不太熟悉,，考慮心臟毒性這個問題的角度與腫瘤科醫(yī)師相差很大，而腫瘤科醫(yī)師對于心臟毒性機制及防治知識也較陌生,。因此,，強強聯(lián)合才是王道，讓腫瘤患者化療不再「傷」心,。