在歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC2016）上,， 著名心血管病專(zhuān)家胡大一教授向丁香園站友就心臟團(tuán)隊(duì)建設(shè)以及精英醫(yī)學(xué)與適宜技術(shù)的平衡等內(nèi)容進(jìn)行了介紹,，并提出在發(fā)展高精尖技術(shù)的同時(shí)，要重視心臟團(tuán)隊(duì)與適宜技術(shù),，解決中國(guó)大部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療問(wèn)題,，把財(cái)力、物力放到廣大群眾最需要解決的問(wèn)題上去,。
ccvideo心臟團(tuán)隊(duì)建設(shè)
心臟團(tuán)隊(duì)也是本屆 ESC 大會(huì)的主題,，胡教授表示,，在會(huì)上大家都會(huì)關(guān)注 「Highlight session」中發(fā)表的臨床試驗(yàn)以及新指南，但事實(shí)上我們更該關(guān)注 ESC 年會(huì)一年一立的主題,。Heart team 也是胡大一教授自上世紀(jì) 90 年代中期就一直追求并不斷發(fā)展的一種以患者利益至上,、從單純生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展為心理-生物-社會(huì)模式的、為廣大患者及民眾提供全面全程團(tuán)隊(duì)服務(wù)的觀念,。
胡教授自上世紀(jì) 90 年代起就在強(qiáng)調(diào)心臟內(nèi),、外科的醫(yī)生應(yīng)在同一團(tuán)隊(duì)，共同探討制定一個(gè)患者獲益最大化的治療方案,，與患者共同作臨床決策,。而這個(gè)理念也被逐漸拓展為「雙心服務(wù)」，這個(gè)概念的誕生有下述三個(gè)原因：
第一,，心理精神層面的抑郁焦慮不僅是情緒變化,，而且會(huì)合并軀體癥狀，最常表現(xiàn)為胸悶,、胸痛,、氣短、心悸,、后背痛等,。這時(shí)患者選擇的第一個(gè)科室就會(huì)是心臟科，而以胸悶為主訴的患者也會(huì)由護(hù)士分診到心臟科,。
第二,，輔助檢查有時(shí)會(huì)報(bào)告部分無(wú)臨床意義的發(fā)現(xiàn)，如超聲發(fā)現(xiàn)瓣膜輕度關(guān)閉不全,、心臟舒張功能不全,；Holter 發(fā)現(xiàn)早搏、I 度-II 度房室傳導(dǎo)阻滯,；心電圖發(fā)現(xiàn)電軸左偏等,，但患者看不懂，他本來(lái)沒(méi)有癥狀,，但看到報(bào)告后或許會(huì)自覺(jué)胸悶,、胸痛。
第三,，做完支架,、搭橋術(shù)的患者總覺(jué)得心中沒(méi)底，既擔(dān)心疾病又擔(dān)心支架,，總覺(jué)得會(huì)反復(fù)發(fā)作,，如果他再看到其他患者進(jìn)行搶救甚至猝死時(shí)，會(huì)加重這種憂(yōu)慮,。
因此,，胡教授將 Heart team 發(fā)展到第二個(gè)階段：雙心服務(wù),，就是把心理干預(yù)整合進(jìn)來(lái),。開(kāi)展雙心服務(wù)后確實(shí)給患者帶來(lái)了更多的病痛解脫,。如果心內(nèi)科醫(yī)生不學(xué)習(xí)心理知識(shí)，不開(kāi)展雙心服務(wù),，就難以體會(huì)患者疾苦,、尊重患者感受，更不易以更合理的成本讓患者最大程度地走出痛苦,。
Heart team 的第三個(gè)階段就是「預(yù)防康復(fù)」,。它是在雙心服務(wù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展的更為綜合的 Heart team，一般由臨床學(xué)科帶頭人作為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)袖,。其包含的內(nèi)容已經(jīng)遠(yuǎn)不止雙心醫(yī)學(xué),，增加了運(yùn)動(dòng)學(xué)、行為學(xué),、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等模塊,，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)、飲食,、睡眠和心理干預(yù),，幫助患者戒煙限酒。另外,，很重要的一點(diǎn)是調(diào)整處方,。
胡教授呼吁，未來(lái)在中國(guó),，臨床藥師能夠成為一個(gè)真正的職業(yè)走進(jìn) Heart team,。「行為決定健康,，行為決定命運(yùn)」,，患者最終應(yīng)要遵循藥物、運(yùn)動(dòng),、心理睡眠,、營(yíng)養(yǎng)、戒煙限酒這?5 個(gè)處方,。
心臟團(tuán)隊(duì)在中國(guó)是一個(gè)很接地氣的創(chuàng)新理念,，比國(guó)外講的更綜合，包括用藥物進(jìn)行生物技術(shù)干預(yù),，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的針對(duì)藥物有效性,、安全性與依存性的隨訪(fǎng)、服務(wù)和指導(dǎo),，且在運(yùn)動(dòng)方面也強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,。只有把行為醫(yī)學(xué),、心理醫(yī)學(xué)都整合進(jìn)來(lái)，才能用更少的藥物,、更低的劑量,，更好地管理患者。
所以,，對(duì)于國(guó)際上講的 Heart team,，胡教授做了進(jìn)一步拓展，歸納到三個(gè)關(guān)系的協(xié)調(diào)：
第一,，醫(yī)-醫(yī)關(guān)系,。心血管醫(yī)生作為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者，在醫(yī)生集團(tuán)間進(jìn)行協(xié)調(diào),。
第二,，醫(yī)-患關(guān)系。Heart team 中最重要的就是醫(yī)患關(guān)系,，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(fǎng),、互動(dòng)。
第三,，患-患關(guān)系,，患者之間長(zhǎng)期有效的社交，可以更好地交流與過(guò)好「支架人生」,。學(xué)會(huì)自我管理的患者就可以成為該團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)袖,。
所以，將來(lái)應(yīng)該通過(guò)全新的 Heart team 模式群防群控,、推廣二級(jí)預(yù)防（康復(fù)）,。以 Heart team 為核心促使廣大醫(yī)生轉(zhuǎn)變理念，走出單純是生物醫(yī)學(xué)模式的困局,。
胡教授提到,， AHA 等全球組織最近一年內(nèi)都在大力推動(dòng) Heart team，這個(gè)理念終于有世界范圍的呼應(yīng),，這次更是成為 ESC 的主題,。我們既要重視硬技術(shù)，也要重視軟實(shí)力,，這也是中國(guó)醫(yī)療的發(fā)展所欠缺的,。
如何平衡「精英醫(yī)學(xué)」與「適宜技術(shù)」
精英醫(yī)學(xué)是存在問(wèn)題的，如按精英醫(yī)學(xué),，得了房顫,似乎就應(yīng)該射頻消融,；得了冠心病，狹窄到一定程度就要放支架,。但如果患者沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力,、射頻消融失敗或者術(shù)后復(fù)發(fā),，患者就會(huì)很痛苦。
精英醫(yī)學(xué)一方面高估了技術(shù),，另一方面把疾病說(shuō)得很危險(xiǎn),，兩相結(jié)合，會(huì)讓前面幾類(lèi)患者幾近無(wú)望狀態(tài),，沒(méi)有生活質(zhì)量可言,。但實(shí)際上還有很多適宜技術(shù)可以用,，比如房顫,，上述提到的幾類(lèi)患者通過(guò)藥物治療可有明顯獲益，減緩心率可以減輕癥狀,，抗凝可降低風(fēng)險(xiǎn),，胡教授將這類(lèi)技術(shù)稱(chēng)為適宜技術(shù)。
胡教授強(qiáng)調(diào),，適宜技術(shù)的落實(shí)恰恰需要心臟團(tuán)隊(duì)的支持,，如對(duì)穩(wěn)定性心絞痛、支架或搭橋后復(fù)發(fā),、彌漫性病變無(wú)法作支架或搭橋的患者,，可以利用心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行慢病管理、調(diào)整藥物,、體外反搏等治療,，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地運(yùn)動(dòng)與康復(fù)。如此處理后,，即使在沒(méi)有支架的年代,，患者也可以保證生存質(zhì)量。
因此,，胡教授提出,，這類(lèi)成本不高、惠及民眾的技術(shù)應(yīng)該整合到 Heart team 中來(lái)推行,。高精尖的技術(shù)不是不要,，但在中國(guó)大部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)，民眾只能享受到基本醫(yī)療,，而適宜技術(shù)可以解決他們的很多問(wèn)題,。應(yīng)該把大量財(cái)力、物力放到廣大群眾最需要解決的問(wèn)題上去,。
精英醫(yī)學(xué)與適宜技術(shù)呈現(xiàn)一種辯證關(guān)系,，我們不能否認(rèn)精英醫(yī)學(xué)，但如果整個(gè)醫(yī)學(xué)都成為精英醫(yī)學(xué)就會(huì)拉高成本,，過(guò)快淘汰掉適宜技術(shù)和部分低成本的藥物,，只有平衡兩者關(guān)系,，才能真正使患者獲益。
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