心電圖在心律失常的診治中具有至關(guān)重要的作用,，尤其是在室上速的鑒別診斷過程。房顫是臨床中常見的心律失常,，RR 間期絕對不規(guī)則是其常見特點(diǎn),，但并不是所有 RR 間期不規(guī)則的心律失常都是房顫。仔細(xì)解讀心電圖,，進(jìn)行鑒別診斷,，對明確心律失常的性質(zhì)，指導(dǎo)治療尤為重要,。如在此過程中,，心電圖解讀不充分，鑒別診斷不全面,，很可能導(dǎo)致誤診誤治,，延誤治療。下面,，我們就看看 1 例誤診的「房顫」患者,。
患者 74 歲女性，因「陣發(fā)性心悸 13 年,，加重 4 月」收入院,。患者 13 年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸,，發(fā)作前無發(fā)熱,、胸悶、胸痛等誘因,，每次心悸持續(xù)約 5～10 分鐘,，可自行緩解，上述癥狀 1～2 次/月,。當(dāng)?shù)?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院完善心電圖,，提示 RR 間期不規(guī)則，房顫可能性大,，由于患者癥狀發(fā)作頻繁,，醫(yī)生予患者口服了普羅帕酮，50 mg 每日 3 次,。
患者心悸仍間斷發(fā)作,，次數(shù)較前略減少，6～8 次/年,，其余性質(zhì)同前,。10 年前患者心悸發(fā)作較前頻繁,，2～4 次/月，每次仍持續(xù) 5～10 分鐘,。再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,，心悸發(fā)作時(shí)心電圖提示 RR 間期不規(guī)則，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次診斷患者為房顫,。囑咐患者繼續(xù)口服普羅帕酮,，同時(shí)考慮加用了倍他樂克控制心室率和華法林預(yù)防栓塞。
口服上述藥物后,，患者心悸發(fā)作頻率再次降低,，4～5 次/年。4 月前患者心悸再次加重,，3～5 次/月,，持續(xù)時(shí)間較前延長，每次 10～20 分鐘,，不伴有胸悶,、心悸、黑曚等癥狀,?；颊咦杂X心悸明顯，影響到日常生活,，長期藥物治療無效，就診于我院欲行射頻消融,?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5 年，長期口服絡(luò)活喜降壓治療,，血壓控制在正常范圍,，無糖尿病及冠心病史。無長期吸煙飲酒史,。
復(fù)習(xí)患者病例資料的過程中,，發(fā)現(xiàn)患者并無確切的「房顫」癥狀，患者所指「房顫」的心電圖如圖 1,，可見 RR 間期的確不規(guī)則,，但是有其規(guī)律，不是絕對的不規(guī)則,，R 波之前可以見到明確的 P 波,，且有兩種形態(tài)的 P 波，紅箭頭所指直立的 P 波和藍(lán)箭頭所指導(dǎo)致的 P 波,，長 II 導(dǎo)呈現(xiàn)出直立的 P 波跟隨數(shù)個(gè)倒置 P 波的特點(diǎn),，這樣的現(xiàn)象在 Holter 中可以重復(fù)（圖 2）,。
圖 1 RR 間期不規(guī)則的室上性心動過速，可見兩種形態(tài)的 P 波,，長 II 導(dǎo)聯(lián)可見直立 P 波后跟隨數(shù)個(gè)倒置 P 波的現(xiàn)象
圖 2 Holter 記錄可重復(fù)圖 1 的現(xiàn)象
那么,，對于該患者的心律失常，我們?nèi)绾芜M(jìn)行診斷和鑒別診斷呢,？
可以明顯看到,，QRS 波是窄的，能夠看到 P 波,，P 波有不同的形態(tài),，我們將鑒別診斷的范圍限定在室上速的范圍內(nèi)。廣義的室上速包括竇速,、房速,、房顫、房室陣發(fā)性心動過速,、房室結(jié)折返性心動過速等多種心動過速,，我們一一考慮。
竇速可以排除,，因?yàn)樵?II 導(dǎo)聯(lián) P 波倒置,，和竇律明顯不符合。一直診斷的房顫,，也可以除外,，因雖然 RR 間期不規(guī)則，但是可以看到明確的 P 波,，可除外房顫,。除外房撲的理由類似，P 波未消失,，未見 F 波,。剩下需要考慮的范圍就是房速、房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速,。
房速可能性不大,，因房速在發(fā)作過程中，可有溫醒,、冷卻等現(xiàn)象,，但一旦發(fā)作起來，其 P 波常常呈現(xiàn)為統(tǒng)一形態(tài),，而不是反復(fù)直立 P 波后跟隨倒置 P 波的特點(diǎn),，但不除外房速在發(fā)作過程中，間斷的竇律奪獲，這種可能性存在,，但概率很低,。房室結(jié)陣發(fā)性心動過速的可能性是有的，如為房室結(jié)折返性心動過速,，一定為快-慢型房室結(jié)折返性心動過速,，因倒置的 P 波在 RR 間期的后 50%。而心電圖中直立的 P 波是房早,，房早遇到了房室結(jié)慢徑路的不應(yīng)期,，沿快徑路前傳，后慢徑路從不應(yīng)期中恢復(fù),，激動逆?zhèn)餍纬傻怪玫?P 波,。
房室折返性心動過速也存在可能，同樣,，在此情況下,，考慮直立的 P 波為房早，房早房室結(jié)及希氏束前傳,，沿旁路逆?zhèn)?，形成了房室折返，?dǎo)致了直立 P 波后跟隨數(shù)個(gè)倒置 P 波的現(xiàn)象,，因參與折返的旁道是慢旁道,，因而逆?zhèn)鞯叫姆康臅r(shí)間比較長，導(dǎo)致了逆?zhèn)鞯?P 波出現(xiàn)在 RR 間期的后半部分,。經(jīng)上述分析,，考慮患者陣發(fā)性室上速可能性大，進(jìn)一步需行電生理檢查,，明確心律失常的性質(zhì),，并給予進(jìn)一步的治療。
電生理檢查過程中,，在心室刺激的過程中，誘發(fā)了心動過速（圖 3）,，可見心動過速發(fā)作時(shí)逆?zhèn)?P 波呈現(xiàn)為偏心性的形態(tài),，在冠狀竇 7-8 電極逆?zhèn)骷幼钤纾崾敬嬖谂缘?，且旁道位于后間隔,，在此位置的旁道以慢旁道居多。在此可基本除外房室結(jié)折返性心動過速,。因其心動過速發(fā)作時(shí),，逆?zhèn)?P 波呈向心性分布，His 附近的逆?zhèn)?P 波激動最早。
接下來在冠狀竇進(jìn)行起搏刺激,，同樣誘發(fā)心動過速（圖 4）,，形態(tài)和逆?zhèn)?P 波的形態(tài)同前，支持了慢旁道參與形成房室折返性心動過速的診斷,。以逆?zhèn)髯钤琰c(diǎn)作為消融的靶點(diǎn),，心動過速終止?；颊咄Ｓ昧松鲜隹剐穆墒СＫ幬锖腿A法林,，隨訪 1 年時(shí)間，未再發(fā)心悸,。
圖 3 心室刺激,，誘發(fā)心動過速，逆?zhèn)?P 波呈偏心性激動,，冠狀竇 7-8 位置的逆?zhèn)?P 波激動最早
圖 4 心房刺激誘發(fā)相同的心動過速
因而,，心電圖在室上速診療中具有至關(guān)重要的作用，詳細(xì)解讀心電圖,，得出正確的診斷,，才能對患者進(jìn)行合適的治療。經(jīng)過這 1 病例告訴我們,，不是所有的 RR 間期不規(guī)則的心律失常都是房顫,，也不是 RR 間期不規(guī)則的心律失常都不是室上速，只有正確合理應(yīng)用心電圖,，我們才能認(rèn)清心律失常的本質(zhì),，指導(dǎo)進(jìn)一步的治療，比如這位誤診的房顫患者,，本可以不用長期口服心律平,、倍他樂克、華法林等,。希望我們可以從病例中學(xué)習(xí),，在將來的臨床工作中，更好地運(yùn)用心電圖,，提高心律失常的診治水平,。
參考文獻(xiàn)：
[1] Bar FW, Brugada P, Dassen WRM, Wellens HJJ. Differential diagnosis of tachycardia with narrow QRS complex (shorter than 0.12 second). Am J Cardiol 1984;54:555-60.
[2] Katritsis DG, Josephson ME. Classification, Electrophysiological Features and Therapy of Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia. Arrhythmia and Electrophysiology Review 2016;5:130-135.
