心電圖在心律失常的診治中具有至關(guān)重要的作用,,尤其是在室上速的鑒別診斷過程,。房顫是臨床中常見的心律失常,RR 間期絕對不規(guī)則是其常見特點(diǎn),,但并不是所有 RR 間期不規(guī)則的心律失常都是房顫,。仔細(xì)解讀心電圖,進(jìn)行鑒別診斷,,對明確心律失常的性質(zhì),,指導(dǎo)治療尤為重要。如在此過程中,,心電圖解讀不充分,,鑒別診斷不全面,很可能導(dǎo)致誤診誤治,,延誤治療。下面,,我們就看看 1 例誤診的「房顫」患者,。
患者 74 歲女性,因「陣發(fā)性心悸 13 年,,加重 4 月」收入院,。患者 13 年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸,,發(fā)作前無發(fā)熱,、胸悶、胸痛等誘因,,每次心悸持續(xù)約 5~10 分鐘,,可自行緩解,上述癥狀 1~2 次/月。當(dāng)?shù)?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院完善心電圖,,提示 RR 間期不規(guī)則,,房顫可能性大,由于患者癥狀發(fā)作頻繁,,醫(yī)生予患者口服了普羅帕酮,,50 mg 每日 3 次。
患者心悸仍間斷發(fā)作,,次數(shù)較前略減少,,6~8 次/年,其余性質(zhì)同前,。10 年前患者心悸發(fā)作較前頻繁,,2~4 次/月,每次仍持續(xù) 5~10 分鐘,。再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,,心悸發(fā)作時心電圖提示 RR 間期不規(guī)則,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次診斷患者為房顫,。囑咐患者繼續(xù)口服普羅帕酮,,同時考慮加用了倍他樂克控制心室率和華法林預(yù)防栓塞。
口服上述藥物后,,患者心悸發(fā)作頻率再次降低,,4~5 次/年。4 月前患者心悸再次加重,,3~5 次/月,,持續(xù)時間較前延長,每次 10~20 分鐘,,不伴有胸悶,、心悸、黑曚等癥狀,?;颊咦杂X心悸明顯,影響到日常生活,,長期藥物治療無效,,就診于我院欲行射頻消融?;颊呒韧懈哐獕翰∈?5 年,,長期口服絡(luò)活喜降壓治療,血壓控制在正常范圍,,無糖尿病及冠心病史,。無長期吸煙飲酒史,。
復(fù)習(xí)患者病例資料的過程中,發(fā)現(xiàn)患者并無確切的「房顫」癥狀,,患者所指「房顫」的心電圖如圖 1,,可見 RR 間期的確不規(guī)則,但是有其規(guī)律,,不是絕對的不規(guī)則,,R 波之前可以見到明確的 P 波,且有兩種形態(tài)的 P 波,,紅箭頭所指直立的 P 波和藍(lán)箭頭所指導(dǎo)致的 P 波,,長 II 導(dǎo)呈現(xiàn)出直立的 P 波跟隨數(shù)個倒置 P 波的特點(diǎn),這樣的現(xiàn)象在 Holter 中可以重復(fù)(圖 2),。
圖 1 RR 間期不規(guī)則的室上性心動過速,,可見兩種形態(tài)的 P 波,長 II 導(dǎo)聯(lián)可見直立 P 波后跟隨數(shù)個倒置 P 波的現(xiàn)象
圖 2 Holter 記錄可重復(fù)圖 1 的現(xiàn)象
那么,,對于該患者的心律失常,,我們?nèi)绾芜M(jìn)行診斷和鑒別診斷呢?
可以明顯看到,,QRS 波是窄的,,能夠看到 P 波,P 波有不同的形態(tài),,我們將鑒別診斷的范圍限定在室上速的范圍內(nèi),。廣義的室上速包括竇速、房速,、房顫,、房室陣發(fā)性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速等多種心動過速,,我們一一考慮,。
竇速可以排除,因?yàn)樵?II 導(dǎo)聯(lián) P 波倒置,,和竇律明顯不符合,。一直診斷的房顫,也可以除外,,因雖然 RR 間期不規(guī)則,但是可以看到明確的 P 波,,可除外房顫,。除外房撲的理由類似,P 波未消失,,未見 F 波,。剩下需要考慮的范圍就是房速,、房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速。
房速可能性不大,,因房速在發(fā)作過程中,,可有溫醒、冷卻等現(xiàn)象,,但一旦發(fā)作起來,,其 P 波常常呈現(xiàn)為統(tǒng)一形態(tài),而不是反復(fù)直立 P 波后跟隨倒置 P 波的特點(diǎn),,但不除外房速在發(fā)作過程中,,間斷的竇律奪獲,這種可能性存在,,但概率很低,。房室結(jié)陣發(fā)性心動過速的可能性是有的,如為房室結(jié)折返性心動過速,,一定為快-慢型房室結(jié)折返性心動過速,,因倒置的 P 波在 RR 間期的后 50%。而心電圖中直立的 P 波是房早,,房早遇到了房室結(jié)慢徑路的不應(yīng)期,,沿快徑路前傳,后慢徑路從不應(yīng)期中恢復(fù),,激動逆?zhèn)餍纬傻怪玫?P 波,。
房室折返性心動過速也存在可能,同樣,,在此情況下,,考慮直立的 P 波為房早,房早房室結(jié)及希氏束前傳,,沿旁路逆?zhèn)?,形成了房室折返,?dǎo)致了直立 P 波后跟隨數(shù)個倒置 P 波的現(xiàn)象,,因參與折返的旁道是慢旁道,,因而逆?zhèn)鞯叫姆康臅r間比較長,導(dǎo)致了逆?zhèn)鞯?P 波出現(xiàn)在 RR 間期的后半部分,。經(jīng)上述分析,,考慮患者陣發(fā)性室上速可能性大,進(jìn)一步需行電生理檢查,,明確心律失常的性質(zhì),,并給予進(jìn)一步的治療。
電生理檢查過程中,,在心室刺激的過程中,,誘發(fā)了心動過速(圖 3),,可見心動過速發(fā)作時逆?zhèn)?P 波呈現(xiàn)為偏心性的形態(tài),在冠狀竇 7-8 電極逆?zhèn)骷幼钤?,提示存在旁道,,且旁道位于后間隔,在此位置的旁道以慢旁道居多,。在此可基本除外房室結(jié)折返性心動過速,。因其心動過速發(fā)作時,逆?zhèn)?P 波呈向心性分布,,His 附近的逆?zhèn)?P 波激動最早,。
接下來在冠狀竇進(jìn)行起搏刺激,同樣誘發(fā)心動過速(圖 4),,形態(tài)和逆?zhèn)?P 波的形態(tài)同前,,支持了慢旁道參與形成房室折返性心動過速的診斷。以逆?zhèn)髯钤琰c(diǎn)作為消融的靶點(diǎn),,心動過速終止,。患者停用了上述抗心律失常藥物和華法林,,隨訪 1 年時間,,未再發(fā)心悸。
圖 3 心室刺激,,誘發(fā)心動過速,,逆?zhèn)?P 波呈偏心性激動,冠狀竇 7-8 位置的逆?zhèn)?P 波激動最早
圖 4 心房刺激誘發(fā)相同的心動過速
因而,,心電圖在室上速診療中具有至關(guān)重要的作用,,詳細(xì)解讀心電圖,得出正確的診斷,,才能對患者進(jìn)行合適的治療,。經(jīng)過這 1 病例告訴我們,不是所有的 RR 間期不規(guī)則的心律失常都是房顫,,也不是 RR 間期不規(guī)則的心律失常都不是室上速,,只有正確合理應(yīng)用心電圖,我們才能認(rèn)清心律失常的本質(zhì),,指導(dǎo)進(jìn)一步的治療,,比如這位誤診的房顫患者,本可以不用長期口服心律平,、倍他樂克,、華法林等。希望我們可以從病例中學(xué)習(xí),在將來的臨床工作中,,更好地運(yùn)用心電圖,提高心律失常的診治水平,。
參考文獻(xiàn):
[1] Bar FW, Brugada P, Dassen WRM, Wellens HJJ. Differential diagnosis of tachycardia with narrow QRS complex (shorter than 0.12 second). Am J Cardiol 1984;54:555-60.
[2] Katritsis DG, Josephson ME. Classification, Electrophysiological Features and Therapy of Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia. Arrhythmia and Electrophysiology Review 2016;5:130-135.