房顫患者在肺靜脈附近行射頻消融術(shù)治療時常并發(fā)肺靜脈狹窄（PVS）,，這或許與消融過程中對組織造成了高溫?fù)p傷,，引起纖維化和疤痕形成,。雖然該并發(fā)癥在經(jīng)過調(diào)整后發(fā)病率大幅度降低,，但仍需要加以關(guān)注,。
最新的心律協(xié)會共識并不推薦在消融術(shù)后常規(guī)篩查肺靜脈狹窄，導(dǎo)致真實的發(fā)病率無從知曉,。由于缺乏有效地術(shù)后篩查,，往往影響了肺靜脈狹窄的早期診斷，直到幾個月后患者出現(xiàn)癥狀才引起重視,，這時狹窄已進(jìn)一步惡化,，甚至引起肺內(nèi)實質(zhì)性的損傷。針對肺靜脈狹窄,，盡管已有肺靜脈擴(kuò)張和支架植入等方式進(jìn)行治療,，但長期預(yù)后仍然未知。
為此,，來自明尼蘇達(dá)州的梅奧診所心血管科的 Erin 博士帶領(lǐng)其團(tuán)隊展開了前瞻性的觀察研究,，旨在評估重度肺靜脈窄的臨床表現(xiàn)和考察球囊血管成形術(shù)（BA）或 BA+支架術(shù)后發(fā)生再狹窄的風(fēng)險。全文于今日發(fā)表在 Circulation 雜志,。
研究納入了 124 例重度 PVS 患者,，研究時間從 2000 年至 2014 年。所有的患者由 CT 進(jìn)行疾病確診,。其中,，102 例（82%）患者癥狀明顯,。最常見的癥狀為呼吸困難、咳嗽,、疲勞和運動耐量降低,。27% 的患者有咯血的病史。92 條靜脈接受過 BA 治療,，86 條接受了支架治療,，41 條未治療?？捎^察到 94% 的急診手術(shù)成功率,，且與初始治療無關(guān)。113 例接受了侵入性檢查的患者發(fā)現(xiàn) 4 例有較大的手術(shù)并發(fā)癥,，15 例發(fā)生較輕微的并發(fā)癥,。整體上看，42% 的靜脈進(jìn)展為再狹窄,，包括 27% 支架治療的靜脈和 57%BA 治療的靜脈,。3 年的整體再狹窄率為 37%，BA 治療和支架治療中分別有 49% 和 25% 的再狹窄發(fā)生率,。
總之,，隨著非特異性癥狀的出現(xiàn)以及日益增長的專門用于肺靜脈影像學(xué)檢查的需要，肺靜脈狹窄的診斷也急需調(diào)整,。不管急診手術(shù)時選擇了哪一種手術(shù)方式,，對成功率都沒有顯著影響。然而,，相比較僅進(jìn)行 BA 治療,，進(jìn)一步支架植入可以明顯減少繼發(fā)肺靜脈再狹窄的風(fēng)險。
國內(nèi)方面,，早在 2004 年前后,，北京的馬長生教授等便有了相關(guān)的研究，如探討經(jīng)球囊超聲消融肺靜脈以降低肺靜脈狹窄的風(fēng)險以及多螺旋 CT 評價消融術(shù)后肺靜脈狹窄的有效性,。
2008 年,，徑導(dǎo)管消融心房顫動中國專家共識也有了對規(guī)避消融術(shù)并發(fā)肺靜脈狹窄的建議。節(jié)段性肺靜脈電隔離應(yīng)盡量在肺靜脈開口處心房側(cè)進(jìn)行,，避免靜脈內(nèi)消融以減少肺靜脈狹窄的發(fā)生,。冷凍消融可以減少或避免肺靜脈狹窄的發(fā)生，可反復(fù)多次進(jìn)行,。對肺靜脈內(nèi)消融后有相應(yīng)癥狀,、高度懷疑肺靜脈狹窄或閉塞者，應(yīng)在消融 3-6 個月后常規(guī)磁共振或 CT 檢查,。
共識還進(jìn)一步指出了肺靜脈狹窄的臨床特征,、治療方案以及其預(yù)防措施,，對臨床實踐有一定的指導(dǎo)意義。
1. 臨床特征
近期隨著環(huán)肺靜脈前庭消融的廣泛開展,，肺靜脈狹窄的發(fā)生率進(jìn)一步降低,。肺靜脈狹窄有無臨床癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度與狹窄血管的支數(shù)及狹窄程度有關(guān)。單支程度較輕的肺靜脈狹窄通常并無癥狀,，而單支完全閉塞的肺靜脈或多支肺靜脈同時狹窄則多具有癥狀或體征,，但癥狀與體征均無特異性。最常見的癥狀為呼吸困難,，呈進(jìn)行性加重；其次是咳嗽,，通常呈持續(xù)性,；其他還包括胸疼、血痰,、低熱,、反復(fù)發(fā)作且抗生素治療無效的肺部感染等。
2. 治療
應(yīng)遵循原則：
①無癥狀的肺靜脈狹窄除持續(xù)抗凝預(yù)防肺靜脈血栓形成外無針對性治療,。
②癥狀性肺靜脈狹窄藥物治療無效,，通常需要進(jìn)行介入治療以緩解狹窄。
③現(xiàn)階段癥狀性肺靜脈狹窄的介入治療雖有非常好的即刻效果,，但消融術(shù)后再狹窄的發(fā)生率卻很高,，可高達(dá) 50% 以上，而且有的患者即使經(jīng)過多次介入治療仍難獲滿意療效,。
3. 預(yù)防
現(xiàn)階段房顫肺靜脈消融術(shù)中應(yīng)采取以下措施以減少肺靜脈狹窄的發(fā)生：①消融的靶點應(yīng)在肺靜脈的口外,；②細(xì)致解讀肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管標(biāo)測結(jié)果，盡可能做到少放電,；③試用其他消融能量,，如超聲、冷凍等,，采用射頻能量時消融溫度勿超過 50℃,。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，三維標(biāo)測并不能完全避免肺靜脈狹窄的發(fā)生,。
