房顫患者在肺靜脈附近行射頻消融術(shù)治療時(shí)常并發(fā)肺靜脈狹窄（PVS）,，這或許與消融過程中對(duì)組織造成了高溫?fù)p傷,，引起纖維化和疤痕形成。雖然該并發(fā)癥在經(jīng)過調(diào)整后發(fā)病率大幅度降低,，但仍需要加以關(guān)注,。
最新的心律協(xié)會(huì)共識(shí)并不推薦在消融術(shù)后常規(guī)篩查肺靜脈狹窄，導(dǎo)致真實(shí)的發(fā)病率無從知曉,。由于缺乏有效地術(shù)后篩查,，往往影響了肺靜脈狹窄的早期診斷，直到幾個(gè)月后患者出現(xiàn)癥狀才引起重視,，這時(shí)狹窄已進(jìn)一步惡化,，甚至引起肺內(nèi)實(shí)質(zhì)性的損傷。針對(duì)肺靜脈狹窄,，盡管已有肺靜脈擴(kuò)張和支架植入等方式進(jìn)行治療,，但長(zhǎng)期預(yù)后仍然未知。
為此,，來自明尼蘇達(dá)州的梅奧診所心血管科的 Erin 博士帶領(lǐng)其團(tuán)隊(duì)展開了前瞻性的觀察研究,，旨在評(píng)估重度肺靜脈窄的臨床表現(xiàn)和考察球囊血管成形術(shù)（BA）或 BA+支架術(shù)后發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。全文于今日發(fā)表在 Circulation 雜志。
研究納入了 124 例重度 PVS 患者,，研究時(shí)間從 2000 年至 2014 年。所有的患者由 CT 進(jìn)行疾病確診,。其中,，102 例（82%）患者癥狀明顯。最常見的癥狀為呼吸困難,、咳嗽,、疲勞和運(yùn)動(dòng)耐量降低。27% 的患者有咯血的病史,。92 條靜脈接受過 BA 治療,，86 條接受了支架治療，41 條未治療,?？捎^察到 94% 的急診手術(shù)成功率，且與初始治療無關(guān),。113 例接受了侵入性檢查的患者發(fā)現(xiàn) 4 例有較大的手術(shù)并發(fā)癥,，15 例發(fā)生較輕微的并發(fā)癥。整體上看,，42% 的靜脈進(jìn)展為再狹窄,，包括 27% 支架治療的靜脈和 57%BA 治療的靜脈。3 年的整體再狹窄率為 37%,，BA 治療和支架治療中分別有 49% 和 25% 的再狹窄發(fā)生率,。
總之，隨著非特異性癥狀的出現(xiàn)以及日益增長(zhǎng)的專門用于肺靜脈影像學(xué)檢查的需要,，肺靜脈狹窄的診斷也急需調(diào)整,。不管急診手術(shù)時(shí)選擇了哪一種手術(shù)方式，對(duì)成功率都沒有顯著影響,。然而,，相比較僅進(jìn)行 BA 治療，進(jìn)一步支架植入可以明顯減少繼發(fā)肺靜脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn),。
國(guó)內(nèi)方面,，早在 2004 年前后，北京的馬長(zhǎng)生教授等便有了相關(guān)的研究,，如探討經(jīng)球囊超聲消融肺靜脈以降低肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)以及多螺旋 CT 評(píng)價(jià)消融術(shù)后肺靜脈狹窄的有效性,。
2008 年，徑導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)中國(guó)專家共識(shí)也有了對(duì)規(guī)避消融術(shù)并發(fā)肺靜脈狹窄的建議,。節(jié)段性肺靜脈電隔離應(yīng)盡量在肺靜脈開口處心房側(cè)進(jìn)行,，避免靜脈內(nèi)消融以減少肺靜脈狹窄的發(fā)生。冷凍消融可以減少或避免肺靜脈狹窄的發(fā)生，可反復(fù)多次進(jìn)行,。對(duì)肺靜脈內(nèi)消融后有相應(yīng)癥狀,、高度懷疑肺靜脈狹窄或閉塞者，應(yīng)在消融 3-6 個(gè)月后常規(guī)磁共振或 CT 檢查,。
共識(shí)還進(jìn)一步指出了肺靜脈狹窄的臨床特征,、治療方案以及其預(yù)防措施，對(duì)臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)意義,。
1. 臨床特征
近期隨著環(huán)肺靜脈前庭消融的廣泛開展,，肺靜脈狹窄的發(fā)生率進(jìn)一步降低。肺靜脈狹窄有無臨床癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度與狹窄血管的支數(shù)及狹窄程度有關(guān),。單支程度較輕的肺靜脈狹窄通常并無癥狀,，而單支完全閉塞的肺靜脈或多支肺靜脈同時(shí)狹窄則多具有癥狀或體征，但癥狀與體征均無特異性,。最常見的癥狀為呼吸困難,，呈進(jìn)行性加重；其次是咳嗽,，通常呈持續(xù)性,；其他還包括胸疼、血痰,、低熱,、反復(fù)發(fā)作且抗生素治療無效的肺部感染等。
2. 治療
應(yīng)遵循原則：
①無癥狀的肺靜脈狹窄除持續(xù)抗凝預(yù)防肺靜脈血栓形成外無針對(duì)性治療,。
②癥狀性肺靜脈狹窄藥物治療無效,，通常需要進(jìn)行介入治療以緩解狹窄。
③現(xiàn)階段癥狀性肺靜脈狹窄的介入治療雖有非常好的即刻效果,，但消融術(shù)后再狹窄的發(fā)生率卻很高,，可高達(dá) 50% 以上，而且有的患者即使經(jīng)過多次介入治療仍難獲滿意療效,。
3. 預(yù)防
現(xiàn)階段房顫肺靜脈消融術(shù)中應(yīng)采取以下措施以減少肺靜脈狹窄的發(fā)生：①消融的靶點(diǎn)應(yīng)在肺靜脈的口外,；②細(xì)致解讀肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)結(jié)果，盡可能做到少放電,；③試用其他消融能量,，如超聲、冷凍等,，采用射頻能量時(shí)消融溫度勿超過 50℃,。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，三維標(biāo)測(cè)并不能完全避免肺靜脈狹窄的發(fā)生,。
