自 1987 年經(jīng)食管超聲心動圖 (transesophageal echocardiography,，TEE) 應(yīng)用于臨床以來，不僅為心臟疾病的超聲診斷提供了新的視窗，同時在心臟疾病尤其是結(jié)構(gòu)性心臟病的治療中也扮演著十分重要的角色,。接下來,，我們通過步步為營的講解方式，手把手向您介紹 TEE 檢查的細節(jié),。
TEE 檢查適應(yīng)證,、禁忌證
美國心臟病學(xué)會及超聲心動圖協(xié)會牽頭發(fā)表了一份名為《Appropriate Use Criteria for Echocardiography》的文件。下方表格列舉了 TEE 檢查的常見適應(yīng)證和禁忌證,。
TEE 檢查前準備
1.基本準備
囑患者檢查前 12 h 內(nèi)禁食,，情緒緊張者檢查當(dāng)日清晨可口服地西泮 2.5 mg。
檢查前須向患者交代檢查的必要性,、解釋檢查的過程及可能出現(xiàn)的不適,，消除患者的疑慮和不安。
檢查者應(yīng)向患者家屬說明術(shù)中可能發(fā)生的意外,，征求家屬的同意與合作,，請家屬簽署談話記錄書。
為確保過程安全順利進行,，根據(jù) ASE 建議,，行 TEE 操作插管的人員應(yīng)為經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、相當(dāng)于主治醫(yī)師職稱及以上的人員,。同時需另有一位助手協(xié)助操作儀器,，觀察屏幕上的圖像與心電圖的變化。
2.藥物準備
要實施一個安全,、成功的 TEE 檢查，需要裝備良好的 TEE 實驗室,，配備包括心肺復(fù)蘇相關(guān)的設(shè)備和藥品,、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀及清洗探頭的設(shè)備,。其它必要的物品還有一次性手套,、毛巾、壓舌器,、開口器,、輸液器。
超聲心動圖室還應(yīng)該有藥品柜,，包括以下藥物：口咽部麻醉劑,、鎮(zhèn)靜劑、急救藥物,。我院使用的口咽麻醉劑為鹽酸丁卡因膠漿,，一次使用 4-8 g。檢查前,，左右手分別持握手柄及管體,，旋轉(zhuǎn)大輪,、小輪檢查探頭活動是否正常。
術(shù)中 TEE 檢查體位應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)所需進行選擇,，TEE 探頭一般在患者全麻,、氣管插管等準備工作結(jié)束后，由麻醉師輔助插入食管,，必要時可借助可視喉鏡放置探頭,。由于患者既需要氣管插管，口腔中又需放置溫度及 TEE 探頭,，三者在實際操作中常相互干擾,。意大利的 Fabio Guarracino 博士發(fā)明了一種面罩，以替代氣管插管,，有效克服了上述缺點,。
TEE 探頭操作技術(shù)
1.操作技術(shù)
患者取左側(cè)臥位，檢查者站于患者左側(cè),，插管前先放置咬口墊,，向前輕微彎曲探頭并在換能器表面涂以消毒耦合劑，經(jīng)咬口墊進入口腔,，于舌根上方正中處插入,，探頭進入咽部后囑患者做吞咽動作，順勢快速推進,，使之到達食管中段,。
檢查者與助手需密切觀察患者一般情況和反應(yīng)，全程密切監(jiān)護心電圖,。一旦發(fā)現(xiàn)病情有不良變化,，應(yīng)立即退出探頭，及時進行處理,。檢查全過程約為 10～15 min,，時間不宜過長。檢查完畢退出探頭后,，讓患者平臥位休息數(shù)分鐘再離開檢查室,，并囑其 2 小時內(nèi)不宜飲食。
2.TEE 探頭的基本運動形式?
將探頭頂端向食管遠端或胃部移動稱「推進」, 向相反方向拉出稱之為「后退」,；
在食管內(nèi)將換能器順時針方向朝向患者右側(cè)轉(zhuǎn)動稱之為「右轉(zhuǎn)」, 反之稱為「左轉(zhuǎn)」,；
使用操作柄的大輪將探頭頂端向前彎曲稱之為「前屈」，反之稱之為「后屈」,；
使用操作柄的小輪將探頭頂端向左方彎曲稱之為「左屈」,，反之稱為「右屈」。?
除上述探頭基本運動形式外，目前的多平面超聲探頭均可以通過調(diào)整其特有的按鈕使得超聲切面在 0°-180°之間轉(zhuǎn)換,。一般而言,，0°時的掃描切面即經(jīng)食管探頭的水平切面（橫軸切面）；30°-50°時的掃描切面相當(dāng)于心臟的短軸切面（食管中段時）,；90°時的掃描切面相當(dāng)于經(jīng)食管探頭的矢狀切面,；110°-130°時的掃描切面相當(dāng)于心臟的長軸切面（食管中段時）；180°時的掃描切面為 0°時所得切面的鏡像圖,。?
TEE 基本切面
通過超聲探頭的運動和探頭內(nèi)部晶片角度變換,，可以衍生出一系列超聲切面。為便于掌握,，多數(shù)學(xué)者傾向于將超聲切面分為食管上段切面,、食管中段切面、經(jīng)胃底切面,、經(jīng)胃深部切面四個大類,。在上述四個不同水平可以派生出 20 個基本切面。?
食管中段系列切面
食管中段系列切面不僅是經(jīng)食管超聲檢查中使用頻率最多的切面,，也是理解和掌握其它切面的基礎(chǔ),。?
1.食管中段四腔心切面
將探頭放入食管中部（距門齒約 20 cm），超聲圖像深度 14 cm,，旋轉(zhuǎn)角度 0°-10°,，顯示四個心腔。通過輕微后屈探頭尖端,，盡量多地顯示左室心尖部,。此時，圖像近場為左心房,，經(jīng)過二尖瓣的中心,，遠場為左心室心尖部。在此切面基礎(chǔ)上將探頭回撤,，還可顯示食管中段五腔心切面。
圖像中主要結(jié)構(gòu)包括：左右心房,，左右心室,，二、三尖瓣,，房間隔,，后室間隔和左心室側(cè)壁。在這一圖像中,，通常能看到二尖瓣前葉和后葉中間部分（A2,，P2）。此切面主要用于診斷二尖瓣疾病、三尖瓣疾病,、房間隔缺損及判斷心腔大小,、心室功能等。 ?
2.食管中段二腔心切面
在上述食管中段四腔心切面基礎(chǔ)上保持探頭尖端不動,，調(diào)整角度至 90°左右,，右房，右室從圖像中消失,，左心耳出現(xiàn),；此時后屈探頭尖端，尋找并顯示真實的左室心尖部,，增加圖像深度以顯示整個心尖部即可獲得此切面,。此圖像與食管中段四腔心圖像相垂直，可以從左房后壁直接觀察左房,，二尖瓣和左室心尖部,。圖像中，左室前壁處于圖像右側(cè),，左室下壁居左側(cè),。該圖像還顯示二尖瓣前葉的 A1、A2 及后葉的 P3 部分,。
此切面主要用于評估二尖瓣病變,、診斷左心耳占位、測量左室大小及功能等,。
3.食管中段二尖瓣閉合緣切面
食管中段四心腔圖像基礎(chǔ)上,，保持探頭尖端不動并使二尖瓣處于圖像中央，調(diào)整角度至 45°-60°,，此時右心房與右心室從圖像中消失,，輕微后屈探頭找到左心室心尖部即為標準二尖瓣閉合緣切面。在這一圖像中,，二尖瓣由左邊的 P3 部分,，右邊的 P1 部分和中間的前瓣 (通常為 A2) 形成波浪形的圖像。此圖像還可以顯示左心室后乳頭肌和前乳頭肌以及左室心尖部,。
此切面主要用于診斷二尖瓣病變,，也可以用于評估左心室功能。
4.食管中段左心室長軸切面
在上述食管中段二腔心切面上基礎(chǔ)上保持探頭尖端不動,，旋轉(zhuǎn)角度至 120°-130°,。在長軸方向顯示主動脈瓣和左室流出道，調(diào)整圖像深度使整個左心室都可顯示,。此切面始于左心房,，從長軸方向?qū)χ鲃用}根部和整個左心室成像,。左心室前間隔和下側(cè)壁及二尖瓣前葉（A2）和后葉（P2）都能清晰顯示在該圖像中。
此切面用于診斷二尖瓣,、主動脈瓣,、主動脈根部和室間隔病變，也可以用于評估左心室功能,。
5.食管中段主動脈瓣短軸切面
在食管中段四腔心切面基礎(chǔ)上,，向患者頭側(cè)回撤探頭，顯示左室流出道和主動脈瓣后旋轉(zhuǎn)角度至 30°-45°,，調(diào)整圖像深度至 8-10 cm,；以主動脈瓣為中心，盡量使主動脈瓣三個瓣膜相互對稱即可獲得此切面,。在此基礎(chǔ)上,，探頭后退可顯示冠狀動脈開口，推進探頭可顯示左室流出道,。圖像中三個主動脈瓣呈對稱分布,，其中無冠瓣緊鄰房間隔，右冠瓣靠近右心室流出道,，左冠瓣則緊鄰肺動脈,。
此切面用于診斷主動脈瓣疾病、Ⅱ孔型房間隔缺損,、冠狀動脈病變等,，同時還可以用于準確測量左心房大小及主動脈瓣環(huán)徑。
6.食管中段主動脈瓣長軸切面
在上述食管中段長軸圖像基礎(chǔ)上,，回撤探頭尋找主動脈根部或在食管中段主動脈瓣短軸切面基礎(chǔ)上,，旋轉(zhuǎn)角度至 120°-150°可獲得此切面。標準切面上,，左室流出道,，主動脈瓣和升主動脈近端呈直線排列，主動脈竇對稱分布,。此切面系從長軸方向顯露主動脈根部,。左室流出道、部分主動脈瓣,、升主動脈近端（竇管連接部遠端 1 cm）排列于圖像右側(cè),，而二尖瓣和左室并未在此圖像中完全顯露。
此切面診斷二尖瓣,、主動脈根部、左室流出道病變,，同時還可以用于室間隔缺損診斷和外科微創(chuàng)封堵術(shù)引導(dǎo),。
7.食管中段右室流入-流出道切面
在上述食管中段大動脈短軸切面基礎(chǔ)上,，旋轉(zhuǎn)角度至 60°-75°，調(diào)整圖像深度至 8-10 cm,，可同時顯示三尖瓣,、右室流出道、肺動脈瓣和肺動脈主干,。此切面可以觀察到血液從三尖瓣（圖像左側(cè)）流入到右室再從肺動脈瓣口（圖像右面）流出的整個過程,。
此切面用于診斷肺動脈瓣、肺動脈,、右室流出道及三尖瓣疾?。煌瑫r還可以作為室間隔缺損和右室流出道梗阻鑒別診斷的主要觀察切面,。
8.食管中段雙腔靜脈/雙心房切面
探頭置于食管中段,，調(diào)整圖像深度為 10-12 cm，角度為 90°-100°,，或在上述食管中段兩腔心切面的基礎(chǔ)上將整個探頭轉(zhuǎn)向右側(cè)改變角度或輕微右旋探頭,，下腔靜脈（左）和上腔靜脈（右）即可同時成像。此切面系從長軸方向依次顯示左,、右心房和腔靜脈,。
此切面是診斷房間隔缺損（繼發(fā)孔型，靜脈竇型）最好的切面之一,，同時還用于診斷心房占位性病變及引導(dǎo)微創(chuàng)封堵,；另外，麻醉科靜脈插管深度的判斷,，也可以借助于此切面,。
9.食管中段降主動脈短軸切面
探頭位于食管中段，調(diào)整圖像深度為 10-12 cm,，將探頭向左側(cè)旋轉(zhuǎn)顯示主動脈,，進而減小圖像深度至 5 cm，使主動脈處于圖像正中即可顯示降主動脈橫截面,。圖像近場的弧形管壁為降主動脈的右前壁,。在此切面基礎(chǔ)上，探頭推進或后退可以顯示降主動脈全程,。
此切面主要用于診斷主動脈病變,，可以通過降主動脈內(nèi)逆向彩色血流評估主動脈關(guān)閉不全嚴重程度。此外,，還可以用于引導(dǎo)主動脈球囊反搏及判斷有無左側(cè)胸腔積液等,。
10.食管中段降主動脈長軸切面
在上述降主動脈短軸切面基礎(chǔ)上，保持探頭不動,，旋轉(zhuǎn)角度至 90°-100°,，即可顯示主動脈長軸,，圖像左側(cè)為主動脈遠端，右側(cè)為主動脈近端,，扇形圖像頂端管壁為主動脈前壁,，與之相平行的為主動脈后壁。
此切面主要臨床用途與降主動脈短軸切面相類似,。?
11.食管中段升主動脈短軸切面
在上述食管中段主動脈瓣長軸圖像基礎(chǔ)上,，探頭后退（顯露升主動脈長軸），并旋轉(zhuǎn)角度至 0°,；或在食管中段主動脈瓣短軸基礎(chǔ)上后退探頭（顯露升主動脈短軸）,，然后旋轉(zhuǎn)成像平面至 0°均可獲得此切面。此切面圖像中顯示的結(jié)構(gòu)從主動脈瓣略上方開始,，依次為右肺動脈長軸,、升主動脈短軸和上腔靜脈短軸。
此切面主要用于診斷升主動脈病變,、肺栓塞,、動脈導(dǎo)管未閉及檢測上腔靜脈內(nèi)的漂浮導(dǎo)管等。
12.食管中段升主動脈長軸切面
將超聲探頭置于食管中段,，在食管中段主動脈瓣長軸切面基礎(chǔ)上,，回撤探頭至右肺動脈進入視野，調(diào)整圖像深度至 8-10 cm,，調(diào)整角度至 10°-20°即可獲得此切面,。在該切面中扇形圖像的頂點為右肺動脈，其后方為升主動脈近端長軸,。
此切面主要用于診斷主動脈病變,、判斷右肺動脈有無栓子等。
食管上段系列切面
1.食管上段主動脈弓長軸切面
食管上段切面多以食管中段切面為基礎(chǔ)演變而來,。以食管中段降主動脈短軸圖像為基礎(chǔ),，探頭后退直到主動脈的形狀變?yōu)槁褕A形時輕微向右旋轉(zhuǎn)探頭，超聲圖像深度 4-6 cm,，即可以獲得食管上段主動脈弓長軸切面,。此切面系從縱軸方向顯示主動脈弓橫截面，主動脈弓近端位于圖像左側(cè),，弓遠端位于圖像右側(cè),。進一步回撤探頭還可以獲得頸部大血管的圖像。
此切面主要用于診斷主動脈病變,；主動脈瓣關(guān)閉不全的患者,，降主動脈內(nèi)逆向彩色血流速度與反流程度密切相關(guān)。
2.食管上段主動脈弓短軸切面
在上述食管上段主動脈弓長軸基礎(chǔ)上,；調(diào)整圖像深度為 10-12 cm,，并調(diào)整成像角度至 60°-90°,，即可獲得食管上段主動脈弓短軸切面。這一切面近場為主動脈弓短軸橫截面,，遠場為肺動脈長軸圖像。在此切面右上側(cè)還同時顯示了左鎖骨下動脈和無名靜脈的近心端,；圖像的左下角則顯示了肺動脈瓣和肺動脈主干長軸圖像,。
此切面主要用于診斷主動脈弓、肺動脈瓣病變,，還可以用于動脈導(dǎo)管未閉的封堵治療,。但是由于食管上段水平前方緊鄰氣管，受氣管內(nèi)氣體干擾,，主動脈結(jié)構(gòu)往往顯示不清,。
經(jīng)胃底部系列切面
1.經(jīng)胃底左心室乳頭肌短軸切面
將探頭推進入胃腔，調(diào)整圖像深度為 12 cm,、角度為 0°,，繼續(xù)推進探頭直到顯示胃（皺褶）或肝臟，之后向前彎曲探頭使其接觸胃壁和心臟下壁,；向左或右旋轉(zhuǎn)探頭使左心室處于圖像正中并充分顯露兩個乳頭肌即可顯示胃底左心室乳頭肌短軸切面,。此圖像頂端為左心室后壁，左室其它節(jié)段亦可清楚顯示,。
此切面主要用于評估左心室大小,、功能及心肌節(jié)段性運動，同時還可以診斷肌部室間隔缺損和心包積液,。
2.經(jīng)胃底二尖瓣短軸切面
在上述胃底左室乳頭肌短軸切面的基礎(chǔ)上,，回撤探頭即可以看到二尖瓣口短軸圖像，調(diào)整圖像深度,，便可以獲得二尖瓣連合部的圖像,。該圖既顯示了左室基底部 6 個節(jié)段，還有助于觀察二尖瓣前葉的后半部分（A3）,、后葉以及與探頭緊鄰的后連合（PC）,。
此切面主要用于評估左心室大小、功能,，更重要的是可以在沒有三維超聲的時候用于判斷二尖瓣病變的部位和嚴重程度,。
3.經(jīng)胃底左心室二腔心切面
此切面與經(jīng)胃底短軸切面相互垂直，在后者的基礎(chǔ)上,，旋轉(zhuǎn)角度至 90°,，即可獲得。該圖像依次顯示了左心室下壁,、二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)和左心室前壁,，與食管中段兩腔心相似,，只是探頭更靠近左心室下壁。
此切面主要用于診斷二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)病變及評估左心室功能,。
4.經(jīng)胃底左心室長軸切面
在上述經(jīng)胃底左心室二腔心圖像基礎(chǔ)上,，旋轉(zhuǎn)角度至 110°-120°，即可以獲得,；若圖像顯示不佳,，可以向右輕微旋轉(zhuǎn)探頭，當(dāng)圖像右側(cè)顯示出主動脈瓣時,，調(diào)整深度便能較為清楚地顯示,。此切面類似于食管中段主動脈瓣長軸圖像，但能更好地使用頻譜多普勒進行血流動力學(xué)評估,。
此切面主要用于診斷二尖瓣,、主動脈瓣、左室流出道病變,，還可以用來診斷室間隔缺損和評估左室收縮功能,。
5.經(jīng)胃底右心室流入道切面
在經(jīng)胃底乳頭肌短軸圖像基礎(chǔ)上，向右旋轉(zhuǎn)探頭使右心室位于圖像中央,，同時調(diào)整角度至 90°,，即可顯示。此切面近場為右心室后壁,，右心室心尖部位于圖像左側(cè),，前壁位于圖像視野遠端。
此切面主要用于診斷三尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)病變,，同時可以用來評估右心室功能變化,。
經(jīng)胃深部長軸系列切面
在經(jīng)胃短軸圖像的基礎(chǔ)上，前屈并輕微推進探頭,，緊貼胃黏膜直到在圖像頂端顯示左室心尖部,，即可獲得。此切面和食管中段五腔心相似（上下顛倒）,。有時為了在圖像中央顯示左室流出道和主動脈瓣需要向左彎曲探頭,。
此切面用于診斷主動脈瓣置換術(shù)后瓣周漏，同時對于房室瓣病變嚴重程度的評估也有一定優(yōu)勢,。
本文來源為孔較瘦,，丁香園轉(zhuǎn)載已獲得授權(quán)。
